CORAL研究：腎動脈中等度狭窄：ステント治療成績は包括的薬物治療を凌駕しない

腎動脈ステントは、中等度腎狭窄では、薬物治療単独より、役立つことはない。

副事象イベントについて、平均3.5年間の観察期間で、ステント患者では35.1％、薬物療法単独では35.8％。


腎動脈狭窄が有り、高血圧合った場合、インターベンション考慮する前に、最大積極的薬物治療包括的トライアルがなされるべきであるという単純なメッセージに収束するという解説



Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis
Christopher J. Cooper, et. al.
for the CORAL Investigators  
N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1310753.

非心臓手術：心不全・recent MI患者ではβ遮断剤使用・重大心血管副事象・死亡率軽減効果

非心臓手術でのβ遮断剤使用促進はエビデンス少なく批判的状況にもある。

だが、以下の報告から、非心臓疾患手術患者において、虚血性心疾患患者において、β遮断剤使用はMACEと全原因死亡率軽減し、それは、主に、心不全・recent MI患者においてのリスク軽減効果によるものであった。

虚血性心疾患を有する28263名
非心臓手術施行患者の虚血性心疾患患者の、30日目の重大心血管副事象イベント(MACE)と全原因死亡率に関する評価

心不全：7990(28.3%)
β遮断剤未使用：20273(71.7%)
心不全有りで使用 4262(53.3%)、心不全梨で未使用　7419(36.6%)

Association of β-Blocker Therapy With Risks of Adverse Cardiovascular Events and Deaths in Patients With Ischemic Heart Disease Undergoing Noncardiac Surgery
A Danish Nationwide Cohort Study
Charlotte Andersson, et. al.
JAMA Intern Med. Published online November 18, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.11349

β遮断剤使用は、ハザード比 MACE 0.90 (95% CI, 0.79 - 1.02)、全原因死亡率 0.95 (95% CI, 0.85-1.06)

心不全有り患者について、β遮断剤使用は以下のリスク減少に有意関連
MACE (HR, 0.75; 95% CI, 0.70-0.87) 、全原因死亡　(0.80; 0.70-0.92)


心不全無しの患者では有意に相関せず　MACE (1.11; 0.92-1.33) 、死亡率 (1.15; 0.98-1.35) (P < .001 for interactions).

心不全無し患者では、β遮断剤は、recent MI患者(2年未満内）で、ハザード比減少
MACE 0.54  (95% CI, 0.37-0.78) 、全原因死亡率　0.80 (0.53-1.21) 　 (P < .02 for β遮断剤と心筋梗塞後の期間相互関係)、しかし、残る患者間の相関は有意ではない。
結果は、propensity score-matched analysisでも同様。

ROSE-AHF: ドパミン低用量も、ネシリチド低用量も、腎機能改善効果認めず

Mayoクリニック主導研究

急性心不全のkidney-enhancing therapyが否定された形

ただ、心不全の定義は広く曖昧なため、この否定の中に、一部ベネフィットが隠されている可能性はあると解説はされている。


ドパミン低用量投与も、BNP関連製剤ネシリチド（nasiritide）低用量投与も、腎障害有り急性腎不全患者でのうっ血症状、腎機能温存作用認めず

アウトカムは、72時間累積尿量と、血中シスタチンＣ変化の同時プライマリエンドポイントで、その効果認めなかった。

Low-Dose Dopamine or Low-Dose Nesiritide in Acute Heart Failure With Renal Dysfunction
The ROSE Acute Heart Failure Randomized Trial
JAMA. Published online November 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.282190 

Coprimary End Points: Effect of Low-Dose Dopamine vs Placebo or Low-Dose Nesiritide vs Placebo on Cumulative Urine Volume During 72 Hours and Change in Cystatin C Level From Baseline to 72 Hours 

体重増加心房細動患者への減量強化介入にて、症状頻度・重症度改善及びリモデリングも改善

肥満・体重過多の心房細動患者への減量強化リスク要素介入にて、心房細動関連症状、重症度の改善と、心リモデリング改善効果認める


Effect of Weight Reduction and Cardiometabolic Risk Factor Management on Symptom Burden and Severity in Patients With Atrial Fibrillation
A Randomized Clinical Trial
Hany S. Abed, BPharm, 　et. al.
JAMA. 2013;310(19):2050-2060. doi:10.1001/jama.2013.280521.

単一施設、一部盲験化、ランダム化対照化研究（オーストラリア、Adelaide)
体重過多もしくは肥満状態の有症状心房細動
248名をスクリーンして、１５０名をランダム化(75/群）し、フォローアップ
介入：減量マネージメント　vs　一般的ライフスタイル助言
５ヶ月フォローアップ

介入群　vs　対照群
・体重減少：　14.3 vs 3.6 kg, P ＜ 0.001
・心房細動症状関連スコア 11.8 vs 2.6, P ＜ 0.001
・症状重症度スコア　　8.4 vs 1.7点, P ＜ 0.001

AFSS(Atrial Fibrillation Symptome Scale)

・エピソード数　2.5　vs　 no change, P ＜ 0.001
・累積期間　692-分減少 vs 419-分増加, P = 0.002


加え、心室中隔厚減少 1.1 vs 0.6 mm P= 0.02、左房径減少　　3.5 vs 1.9 cm2, P =  0.02

組み替えリラキシンー２抗体:セレラキシン ：RELAX-AHRトライアル 呼吸困難度改善・死亡率改善結果なのだが・・・不自然な結果

組み替えリラキシンー２抗体であるセレラキシン

RELAX-AHF (RELAXin in Acute Heart Failure)トライアルで、プライマリ有効性エンドポイントの一つでは合致した結果だったが、もう一つのプライマリ有効性エンドポイントでは有効性示せなかった　 (P=0.007、P=0.70)

この新薬は、ゲームチェンジャー（サッカーなどで選手交代などで、趨勢を一気にかえてしまう状況）となるのか、死亡率ベネフィットは偶然示されたものか、真実なのか？

事前登録条件である組み合わせでいえば、有益性示され、成功とされる。

呼吸困難度、well-beingに関する自己報告による共同組み合わせエンドポイントの改善は見られた。

プライマリエンドポイントは、

・５日目の呼吸困難改善度(VAS　ACU)
・中等度から著明呼吸困難(Lkert scale)改善：２４時間

これの組み合わせ


一方、よりハードなアウトカム指標である死亡減少有効性に関して、全原因死亡率に効果が示されている。死亡率改善効果が正しいとしたら、この治験はなんらかのヒントを与えてくれるのかもしれない。この治験での、「生存率は改善するが、再入院率などソフトなアウトカムは改善しない」というのは奇異という話


1161名を、治験薬(n=581)、プラシーボ(580)割り付け


Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF): a randomised, placebo-controlled trial
Prof John R Teerlink et. al.
for the RELAXin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) Investigators
The Lancet, Volume 381, Issue 9860, Pages 29 - 39, 5 January 2013

セレラキシンはVAS AUCプライマリ呼吸困難エンドポイント改善　 (448 mm × h, 95% CI 120―775; p=0.007) するも、もう一つのLiert scale改善せず（プラシーボ, 150 名 [26%]; セレラキシン, 156 [27%]; p　＝　0.70)

セカンダリエンドポイントの心血管死亡、心不全・腎不全再入院のセカンダリエンドポイントで有意な効果無し　(プラシーボ, 75 イベント [60-日 Kaplan-Meier 推定値, 13.0%]; セレラキシン, 76 イベント [13.2%]; ハザード比[HR] 1.02 [0.74―1.41], p=0.89] 、day 60 までの生存退院　 (プラシーボ, 47.7 [SD 12.1] 日; セレラキシン, 48.3 [11.6]; p=0.37)

セレラキシン治療は、day 180での死亡数減少を含む、事前層別付加的エンドポイントで有意な減少を認めた　(プラシーボ, 65 死亡; セレラキシン, 42; HR 0.63, 95% CI 0.42―0.93; p=0.019)

院外心停止：機械式胸部圧迫装置は、用手式と４時間後死亡率差を認めず、その後の神経学的アウトカムも差を認めない

機械式胸部圧迫装置

e.g.)http://www.medgadget.com/2007/10/lucas_chest_compression_system_offers_a_new_cpr_experience.html



病院外心停止成人例で、４時間後死亡率比較において、用手式と機械式胸部圧迫装置を用いた場合の比較において差は認めない。生存率の大部分では６ヶ月後神経機能的アウトカム良好。機械式胸部圧迫法は、提示アルゴリズムに従えば、用手式とその治療成績は変わらない。



機械式戦略で院外心停止症例のアウトカム改善するかが臨床トライアル上検討されてなかった。用手的心肺蘇生(manual CPR)と、機械式胸部圧迫装置を用いた胸部圧迫(mechanical CPR)の４時間生存率比較

アウトカムは４時間後生存率をプライマリとし、良好神経学的アウトカム（Cerebral Performance Category (CPC) scoreを用い、１−２を良好とする）６ヶ月後をセカンダリとする。

The LINC Randomized Trial

Sten Rubertsson, MD, PhD, Erik Lindgren, MD, David Smekal, MD, PhD, et al.

JAMA. Published online November 17, 2013. doi:10.1001/jama.2013.282538

４時間後生存率
機械式 CPR:   307 patients (23.6%)  vs 用手式 CPR 305 (23.7%)
( リスク差, –0.05%; 95% CI, –3.3% to 3.2%; P  ＞　.99)


CPCスコア１、２での生存率：機械式CRP vs 用手CPR
・ICU退出時　98 (7.5%) vs 82 (6.4%) (リスク差, 1.18%; 95% CI, –0.78% to 3.1%)
・退院時　108 (8.3%) vs 100 (7.8%) (リスク差 0.55%; 95% CI, –1.5% to 2.6%)
・１ヶ月後　105 (8.1%) vs 94 (7.3%) (リスク差, 0.78%; 95% CI, –1.3% to 2.8%)
・６ヶ月後　110 (8.5%) vs 98 (7.6%) (リスク差, 0.86%; 95% CI, –1.2% to 3.0%)

６ヶ月時点での生存者において、CPC スコア１、２比率、機械式CPRでは99％、用手式 CPRでは９４％

【心停止】低体温治療：病院収容前からの施行：アウトカム改善示せず

心停止蘇生後の脳外傷は合併症や死亡率と関係し、意識レベル回復しないことが多い。低体温は脳機能回復治療として望みがもたれている。収容前からの低体温処置へのランダムトライアルにて、軽度低体温状態（32から３４度）１２−２４時間で神経学的アウトカム・死亡率改善効果が示されている。

Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.  Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346(8):549-556.

Bernard  SA, Gray  TW, Buist  MD,  et al.  Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002;346(8):557-563.

で、導入のタイミングがあきらかでない。ということで、動物実験では心停止後１５分以上以降で成績が下がる可能性があり、入院収容前から低体温治療導入が検討された・・・という次第。

Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest

A Randomized Clinical Trial

Francis Kim,  et. al.
JAMA. Published online November 17, 2013. doi:10.1001/jama.2013.282173

心室粗動有無両原因心停止蘇生後、病院収容前冷却によりアウトカム改善効果するか？


病院収容前冷却処置使用により、収容時核体温減少し、３４度までの到達時間は改善されたが、生存率や神経学的状況改善せず

【退院時状況比較】


【覚醒、非覚醒死亡アウトカム到達比率】