医療系勉強日記

2014年10月10日金曜日

ADVANCE-ONトライアル終了後解析　: 降圧治療はトライアル終了後も効果継続し、糖尿病コントロールによる効果その後も見られず・・・

ACCORD研究とともに、ADVANCE-ON研究は、糖尿病治療のあり方に、多大なる影響を与えたはず・・・

Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) の区分トライアルで、ペリンドプリル（コバシル）・インダパミド（サイアザイド系利尿剤）において2型糖尿病の死亡率減少効果が示されたが、そのトライアル終了時点から後フォローアップ6年間における影響に関する報告

EASDで報告されたものと同じかな？

Follow-up of Blood-Pressure Lowering and Glucose Control in Type 2 Diabetes
Sophia Zoungas, et. al.
for the ADVANCE-ON Collaborative Group
N Engl J Med 2014; 371:1392-1406October 9, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1407963

糖化ヘモグロビン6.5％未満目標とする強化療法

ベースライン特性は、オリジナルに行われたランダム化11140名と層別化後参加11140名（血圧低下比較　5.9年間中央値、血糖コントロール比較　5.4年間）と同様（中央値5.9年間

血圧・糖化ヘモグロビン値群間で、初回のトライアル後受診までに、明らかな差は、なくなった。

降圧効果：
全原因死と心血管死のリスク減少は、activeな降圧治療群でトライアル中認められたが、トライアル終了後は減衰、だが、トライアル後フォローアップ終了時点でも有意差残る　; ハザード比 0.91 (95% 信頼区間 [CI], 0.84 to 0.99; P=0.03) 、 0.88 (95% CI, 0.77 to 0.99; P=0.04)。

糖尿病コントロール効果：
血糖強化群と標準血糖コントロール群で、全原因死亡リスク・大血管イベントによる死亡リスクの差は、フォローアップ中見られず　; ハザード比 1.00 (95% CI, 0.92 to 1.08)、 1.00 (95% CI, 0.92 to 1.08)

いまとなっては奇異な結果とも思える、KUMAMOTO Study・・・そのフォローアップ報告が欲しい。

肺癌葉切除：胸腔鏡手術と開胸で長期生存率差などアウトカム差認めず

3年生存率、無疾患生存率、癌特異的生存率に差を認めなかった

胸腔鏡手術は術後合併症が少ないことは示されていたが、長期アウトカムに関する検証は今ひとつだったとのことでの検討らしい

Long term survival with thoracoscopic versus open lobectomy: propensity matched comparative analysis using SEER-Medicare database

BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5575 (Published 02 October 2014)
Cite this as: BMJ 2014;349:g5575

Kaplan-Meier survival plots (time until death with number of participants at risk) for thoracoscopic and thoracotomy lobectomy in unmatched (left side) and matched (right side) samples

Cox proportional hazards models for all cause mortality, disease specific mortality, and disease recurrence in matched and unmatched samples

メーカー・スポンサーのトライアルはどれほど偏ってるのか？　スタチンのLDL減少効果での検討

メーカー・スポンサーのトライアルはどれほど偏ってるのか？

LDL減少効果の比較だから、臨床トライアルとしてのインパクトは低いが、差があれば、やはりメーカースポンサーのトライアルは問題があると言えるのかもしれない。

結果的には差が認められなかった。

Industry sponsorship bias in research findings: a network meta-analysis of LDL cholesterol reduction in randomised trials of statins
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5741 (Published 03 October 2014)
Cite this as: BMJ 2014;349:g5741

LDL低下効果について、メーカー・スポンサートライアルと、メーカー・スポンサーでないトライアルでは、その差が認められない。

メーカースポンサーのトライアルでは、平均減少値は、メーカー・スポンサーでないトライアルに比べ、1.77 mg/dL(95% 信頼区間　-11.12　～　7.66）

いずれも自社製品有利に設定したと過程
シナリオ１：　最大用量設定しての比較
シナリオ２：　種々用量にて比較して差を有さないだろうという想定

ニューモバックス接種説明（当院案）

当院にて肺炎球菌ワクチン接種の方へ(案)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ワクチンに関する情報提供不足していると思いますので、接種を希望される方に対して、以下情報を提供いたします。ご理解の上、接種お願い申し上げます。

現在肺炎球菌ワクチンは2種類有ります。

・ニューモバックス ® NP：23 価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン：PPSVワクチン

・プレベナー13：キャリアタンパク結合型の肺炎球菌ワクチン：PCVワクチン

コマーシャルで盛んに宣伝しておりますが、ニューモバックスの「肺炎予防」効果は確立に専門家が同意しているとは言えない状況です。ニューモバックス公費負担については国内的での小規模高齢者施設研究がその根拠としているようです。ですが、このワクチンは専門的に言えば“蛋白質を抗原としていないため T 細胞というリンパ球による免疫は活性化せず、IgG 抗体という液性免疫を上昇させる効果しかありません”。肺炎球菌に対する抗体が減少した時点で、ワクチンの効果が消失し、ブースター効果もないため 2 回目を接種しても効果が強くなったり持続期間が長くなったりしません。血中依存のため気道などへの予防効果乏しく、肺炎に関しての予防効果が落ちるわけです。敗血症などの血液内の感染へは有効で脾臓摘出や無脾症の方はできるだけワクチン接種すべきです。また、髄膜炎・敗血症いう重篤な病態の予防は効果確認されてますので無駄ということはありません。

公費負担のチャンスが5年に1回ということもあり、上記事実を確認の上接種することも悪いことではありません。そのあたりをご考慮の上、接種してください。

一方、プレベナー13の方は、国際的に肺炎球菌による肺炎予防効果確認されております。また、効果持続期間が長いという利点があります。

PCV の成人に対する効果は、欧州で行われた２つの多施設無作為研究で、PCV13 と PPV23 の免疫能のある成人に対する単回接種による免疫原性が比較され、PCV13 のほうが優れた結果が示されました。ただ、現時点で公費負担の対象でないことと、ニューモバックスに比べてやや高価というのが問題です。

2剤を両方接種しても現時点では問題ありません。

ただ、プレベナー接種からニューモバックス接種は6ヶ月から1年、ニューモバックス接種からプレベナー接種は1年以上開けることが望ましいようです（MMWR Sep. 19. 2014 p825）。このワクチンスケジュールを国・厚労省が検討されるはずです。

＊＊＊＊クリニック　院長　○○○○

2014年10月8日水曜日

U.S. Preventive Service : 高血糖スクリーニング検診

U.S. Preventive Serviceの高血糖スクリーニング検診原案のパブリックコメント募集

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/us-preventive-services-task-force-opportunities-for-public-comment

45歳以上、過体重・肥満、1st degree近親者糖尿病家族歴では血糖検診推奨

2008年の推奨では、Grade Bで、いまだ十分なエビデンスが存在してなかった。

６つの新しいライフスタイル介入研究から、ライフスタイル変容に関与するならその意義があるという結論らしい

だが・・・

糖尿病検診と無検診と比較研究　・・・Anglo-Danish-Dutch Study　2万名程度の研究で、10年死亡率有意差を認めなかった。

さらに、5千名のUK患者でのElyコホート研究では、全原因死亡率減少 (HR 0.79, 95% CI 0.63-1)が認められたが、統計学的有意に至らず。

上記否定的エビデンス存在。ただ、検討期間が10年程度と短く、無意味と断言でずという次第か・・・

議論ありそう

情報ソース：http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/47967

日本の糖尿病学会関係者と違い、、科学的エビデンス尊重の雰囲気を感じる。なんせ否定的材料まで公表してるわけで・・・一方、日本では、専門学会のお偉いさんたちが寡頭的支配の上で、自らの利益誘導見え見えの施策提案を行政にするもんだから、検診が無茶苦茶になってる。

2014年10月7日火曜日

2型糖尿病：卵1日2個／週6回以上でも脂質特性に悪影響を与えず、満腹感を与え空腹を抑制する

EASD2014（オーストリア・ウィーン）での報告

The effects of a high egg diet in people with type 2 diabetes mellitus: a three-month randomised controlled trial
http://www.abstractsonline.com/Plan/ViewAbstract.aspx?sKey=1f096f46-67e8-4fcd-ad56-4ce9741ca9e4&cKey=df2d8b76-6a93-49b3-9d95-9deb60291ca8&mKey=a1c98495-3d5b-461a-ab97-eeb119269c55

１日卵２個・週６日間以上の卵大量摂取

前糖尿病・２型糖尿病（T2DM)患者への影響

３ヶ月は体重維持（健康食選択教育と、体重維持アドバイス）を行い
３-６ヶ月まで継続

脂質特性への影響検討

3ヶ月間HDL-C変化として、有意差認めず＋ 0.02 mmol/L (- 0.03, 0.08) P = =.38

高卵摂取群内において、傾向としてHDL-Cの改善認める

グループ差は、総コレステロール、LDL、トリグリセライド、血糖コントロールにおいて、3ヶ月内で認めず

受容性は良く、卵高摂取群の方が食後満腹感を認め、空腹認めにくい。

結論としては、2型糖尿病患者において、検討程度の卵高摂取では脂質特性に悪影響を与えない。むしろ、食欲コントロールとして役立つ可能性がある。

卵1日1個まで・・・って、さすがに聞かなくなったなぁ、と。さすがに、脂質異常だからと言って、卵を制限させるアホ医療関係者はいないとおもう（アレルギー関連は別ね・・・）。

コレステロール吸収を抑制するゼチーアの治療効果が期待外れだったことも思い出す。

ところで、卵は最近高くなったとは聞くが、H3年頃に比べればまだ安い。円安でこれも高くなるのだろうが・・・
対ドル120円になるとおそらくその頃の値段になるのかもしれない

価格変遷
http://www.jpa.or.jp/tokei/fp/kakaku/kakaku_141002.swf

中等度市中肺炎入院患者：「βラクタム単剤」は、対「βラクタム＋マクロライド併用」に対して非劣性

β-Lactam Monotherapy vs β-Lactam–Macrolide Combination Treatment in Moderately Severe Community-Acquired Pneumonia
A Randomized Noninferiority Trial
Nicolas Garin, et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 06, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.4887

重要性　中等度重症市中肺炎への経験的治療としてのβラクタムにマクロライドを加える臨床的ベネフィットは未だ決着なし

目的　非劣性検証；中等度・市中肺炎　βｰラクタム単独とマクロライド併用の比較

デザイン・状況・被験者　 Open-label, multicenter, noninferiority, randomized trial conducted （　January 13, 2009　～　 January 31, 2013）
スイスの6急性期病院、580名の免疫正常正常入院成人中等度重症度市中肺炎患者
フォローアップは90日
アウトカム評価者は割り付けマスク

介入　βラクタム＋マクロライド（併用群）　vs　βラクタム単独群
単剤群にレジオネラ肺炎をシステマティックに検査、治療し、マクロライドを追加

主要アウトカム・測定：day 7 における、臨床的安定性未到達比率（心拍 100/分未満、収縮期血圧　　90 mm Hg以上、　体温　38度未満、呼吸数　24/分未満、室内酸素飽和度　90％超）

結果：　治療7日後、臨床的安定未達成比率
・単剤：　120/291　（41.2％）
・併用：　97/289　（33.6％）
差　7.6％　p=0.07

1サイド90％CIの上限は13.9％で、非劣性境界事前設定8％を超過。

異型病原菌感染　 (hazard ratio [HR], 0.33; 95% CI, 0.13-0.85) 、 Pneumonia Severity Index (PSI) category IV pneumonia (HR, 0.81; 95% CI, 0.59-1.10)では単剤では臨床的安定到達は少ないが、異型病原菌感染のない場合 (HR, 0.99; 95% CI, 0.80-1.22) 、PSI　category I からIII肺炎の場合 (HR, 1.06; 95% CI, 0.82-1.36) では２群同等

３０日再入院率は単剤群で多い　(7.9% vs 3.1%, P = .01)

９０日間の死亡率、ICU入室、合併症、滞在日数期間、肺炎再発は２群間で差は認めない。

結論：　中等症市中肺炎入院患者へのβラクタム単剤の非劣性認めず。異型肺炎患者、PSIカテゴリー　IVでは単剤での臨床的安定比率の遅れを認める。

PSI計算：　http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp

「熱病」だと・・・

第１選択：　CTRX　１ｇ静注24時間毎＋AZM　５００ｍｇ静注24時間毎　または　Ertapenem　１ｇ２４時間毎　＋　AZM　５００ｍｇ静注24時間毎
治療期間：最低5日間治療、無熱が48時間～72時間、血圧安定、十分な経口摂取、空気吸入にて酸素飽和度90％超

第２選択：LVFX　７５０mg　静注２４時間毎　または　MFLX　４００ｍｇ静注　２４時間毎

CTRXを選ぶのは、１回投与で済むからか・・・

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