乳酸クリアランス：COPD急性増悪入退院判定に使う

以下の論文の乳酸クリアランス：
(LactateED Presentation − Lactate6th hour) × 100 / LactateED Presentation
(Nguyen et al.)

6時間の乳酸値推移をみて、入退院判定


The value of lactate clearance in admission decisions of patients with acute exacerbation of COPD
Uğur Durmuş et al.
American Journal of Emergency Medicine
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.11.002

495名の患者検証後397名除外
入院 53名(54.1%)、退院 45(45.9%)

乳酸クリアランス中央値
入院　−11.8% (95% CI: −50.0 to 34.5)
退院　14.7% (95% CI: −11.3 to 42.3)

群間差中央値は 26.5% (95% CI: 0.6 to 52.4).

多変量解析にて、Δ乳酸値で入院必要性推定可能 (OR: 0.91, 95% CI: 0.85 to 0.97)

人間が考える、乳酸の意義ってのも歴史的推移あり・・・興味ぶかい

乳酸値の意義として

shock, sepsis, cardiac arrest, trauma, seizure, ischemia, diabetic ketoacidosis, thiamine, malignancy, liver, toxins, overdose, and medication

他、ARDS, ALIもあるようだが、COPD急性増悪は珍しい

糖尿病予防アプローチ：ライフスタイル修正 及び 薬物療法

フルテキスト読んでないので無責任だが・・・メモ代わり


 薬物療法にはメトホルミン以外に、insulin glarggineやvoglibose、phentemine/topiramateなど様々な薬剤が使われている


 LSM:ライフスタイル修正：体重減少、身体活動、食事指導（総カロリー30％、低糖質置換など）


Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches
A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials
J. Sonya Haw, et al.
JAMA Intern Med. Published online November 6, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.6040
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2661704

メタアナリシス：43研究、 49,029被検者 平均年齢[SD] 57.3 [8.7]歳、男性 48%、検証薬剤 19、 LSM 19、　5つは薬物＋LSM


介入終了時(レンジ 0.5-6.3年間)
LSMでは　リスク比　減少　39% (RR, 0.61; 95% CI, 0.54-0.68)
薬物では　リスク比　減少　36% (RR, 0.64; 95% CI, 0.54-0.76)

LSM及び薬物のpooled risk differences (RDs)は100人年あたり4.0 (95% CI, 1.8-6.3) 例、NNT 25

washout・フォローアップ期間終了時点で、LSM研究(フォローアップ平均、 7.2年間; レンジ 5.7-9.4年間)でリスク比減少 28% (RR, 0.72; 95% CI, 0.60-0.86)；薬物研究 (フォローアップ平均、　17週間；レンジ 2-52週間）で実質的リスク比減少認めず　 (RR, 0.95; 95% CI, 0.79-1.14)

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減量効果　改めて確認

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卵：耐糖能異常・2型糖尿病で血糖増加、併発症増加の可能性あり

“たまごはいくら食べても良い”という間違えたメッセージを言いふらす奴らがいる

脂質管理についてのガイドラインから派生した話だと思う

確かに、卵は必須なビタミン・ミネラル、重要な蛋白源であり、抗酸化ルテインやzeaxanthinを含むため重要な食事素材であることは確か・・・しかし、｢いくらでも｣というのは嘘・でたらめ


表題のごとき、血糖増加作用を無視できない　特に　糖代謝異常、2型糖尿病者では・・・

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Association between egg consumption and cardiovascular disease events、diabetes and all-cause mortality
 Jing Guo 、et al.
Open Access
European Journal of Nutrition　First Online: 02 November 2017


卵接種と心血管疾患(CVD)あるいは2型糖尿病(T2D)の関連性は議論上の案件。ここでは卵消費とCVD（プライマリアウトカム）とT2D、死亡率の関連性を the Caerphilly prospective cohort study (CAPS) and National Diet と Nutritional Survey (NDNS)の前向きコホートで検討



CAPS：2512 名、 45–59 年齢 (1979–1983)、食事摂取日記、発生疾患、死亡率を5年毎にアップデート。
NDNS：754名、　19-64歳 (2008-2012)


CVDなし男性 (n=1781)フォローアップ平均 22.8年、卵の摂取はCVD (n = 715)、死亡 (n = 1028)、T2D (n = 120)のそれぞれの発生と相関無し
卒中 (n = 248)、 心筋梗塞 (n = 477)、心不全  (n = 201)の個別検討にて、卵の摂取と卒中、心筋梗塞の相関性同定できず、T2D and/or IGT例では卒中リスク増加あり
1.0(参照)に対する補正ハザード比(95% 信頼区間,CI)
gg 摂食数週毎 (n) of 0 ≤ n ≤ 1、1 ＜ n ≤ 2、2 ＜ n ≤ 3、3 ＜ n ＜ 5、 n ≥ 5 あたり
1.09 (0.41、2.88)、0.96 (0.37、2.50)、1.39 (0.54、3.56) 、 2.87 (1.13、7.27)  (P = 0.01)

横断的解析にて卵摂食多いことは、T2D and/or IGTにおいて空腹時血糖増加と相関　(CAPS: baseline P = 0.02 and 5-year P = 0.04; NDNS: P = 0.05)


結論：2型糖尿病・耐糖能異常者において、卵摂取量多いと、血糖増加に関連
2型糖尿病 and/or IGTサブグループにおいて、卵摂取増加は卒中頻度増加するかは今後の課題。

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卵は動脈硬化悪化させる；　卵黄×年は心血管リスク増加と相関
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/08/blog-post_17.html

閉塞型無呼吸症候群：周術的リスク

閉塞型無呼吸症候群患者では 術後２４時間が重篤な合併症リスク状態となる。
肥満合併、男性、未診断閉塞型無呼吸症候群、特に、治療不十分/未治療閉塞型無呼吸症候群、オピオイド、鎮静、モニタリング未施行が死亡・near deathのリスク要素である



Death or near-death in patients with obstructive sleep apnoea: a compendium of case reports of critical complications
Y Subramani M Nagappa J Wong J Patra F Chung
BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 119, Issue 5, 1 November 2017, Pages 885–899, https://doi.org/10.1093/bja/aex341
https://academic.oup.com/bja/article/119/5/885/4384745/Death-or-neardeath-in-patients-with-obstructive


閉塞型無呼吸症候群(OSA)患者手術ケアにおいて周術死・near deathリスクについて安全性・安全責任について関心が高まっている。周術期のリスク要素について解析。

１５の症例報告、２つの医療司法関連報告、６０の患者の報告
４３の死亡とnear-death、１２の重大な呼吸イベント、５つの他生命危機イベント

 閉塞型無呼吸症候群１０名（１７％）は術前未診断
３１％（１１／３５）のみCPAP
うち、周術期にCPAP継続は３６％（４／１１）

 モルヒネ等量１０mg未満が大多数

２４時間内に８０％発生、一般病棟　６７％

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日本では非肥満でも閉塞型無呼吸症候群多いので上記報告通りになるかは不明
ただ、無呼吸エピソードや昼間の眠気などOSAを念頭に置いた聞き取りが術前必要だろう。

サウナ浴：肺炎リスク減少 ・・・ というのだが

このコホートだけで、｢サウナに肺炎予防効果｣と　断定的に騒がれたら困る

入浴施設とレジオネラ感染のニュース途絶えることないし・・・


Frequent sauna bathing may reduce the risk of pneumonia in middle-aged Caucasian men: The KIHD prospective cohort study
Setor K. Kunutsor et al.
Respiratory Medicine | October 25, 2017 
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2017.10.018

目的：サウナ入浴で多数の健康ベネフィットをもたらすかもしれないかもと示唆するエビデンス現れている。サウナ入浴頻回で急性慢性疾患リスク減少と関連することも示されている。サウナ入浴は呼吸器疾患でもリスク減少する可能性あるも、エビデンス不明。故にサウナ入浴の回数と肺炎リスクとの関連性を検討

研究方法: ベースラインでのサウナ入浴習慣を42-61歳の2,210名の男性の前向きコホートにおいてアンケート施行

結果: フォローアップ中央値25.6年間、肺炎 375病院診断の記録。
年齢補正解析にて、肺炎・ハザード比 95% 信頼区間(CIs)；週１回以下比較
週２-３回　0.67 (0.53-0.83)
週４回以上　0.53 (0.34-0.84)

いくつかのmajor risk要素をさらに補正した場合のHRsは
0.69 (0.55 to 0.86)
0.56 (0.35- 0.88)

総エネルギー摂取、社会経済状態、身体活動性、CRP補正追加後
0.72 (0.57 to 0.90)
0.63 (0.39 to 1.00)

結論: （あくまで）白人中年男性集団において、頻回のサウナ入浴は肺炎リスク減少と相関

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補正かなりされてるが、reverse causation否定できるのだろうか？
どちらかというと、サウナ嫌いなので・・・　あんなところに出入りするほど元気なら全般的健康度高いだろうに・・・。サウナというとレジオネラ感染リスクありそうだし・・・

死ぬ前の数年、特に2年間に コレステロールは急激に減少する

reverse causation（因果関係が逆）を、（わざと？）誤用して　その人のプロパガンダを流布する医師たちがいる。いろんな利益性を伴うのだろうが・・・
 

‘reverse epidemiology’ (Kalantar-Zadeh et al.)：80歳以上など超高齢者にみられる、体LDL、低コレステロールにおける死亡率増加の現象；栄養状態や炎症性プロセスの存在で説明されている。



生命予後に関わる前の数年において、コレステロール値は急激に減少することをコホートで示している。

Trajectory of Total Cholesterol in the Last Years of Life Over Age 80 Years: Cohort Study of 99,758 Participants
Judith Charlton, et al.
Journals of Gerontology: Medical Sciences cite as: J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2017, Vol. 00, No. 00, 1–7
doi:10.1093/gerona/glx184 Advance Access publication September 27, 2017
https://academic.oup.com/biomedgerontology/article-abstract/doi/10.1093/gerona/glx184/4259390/Trajectory-of-Total-Cholesterol-in-the-Last-Years?redirectedFrom=fulltext

序文：疫学研究では総コレステロール(TC)低下ほど死亡率増加が示唆されている。この研究は死亡前のTC減少が80歳以上での死亡率とTCの相関性の説明になるという仮説を検証

方法：コホート：99,758名、80-105歳(UK Clinical Practice Research Datalinkの電子カルテデータ）。全死亡率補正（年齢、性別、frailty、併存症、血圧、喫煙補正）。Fractional polynomial modelを長軸傾向評価に用いてTC死亡前値or研究終了時値比較。補正オッズ比はgeneralized estimating equation評価。

結果：女性 63,630、男性 36,128名、年齢平均 86歳、 うち 29,200死亡
スタチン治療 41,164
TC値 4.5-5.4 mmol/Lと比較して、 3.0 mmol/L未満は死亡率増加と相関  (スタチン治療によるハザード比 1.53, 95% 信頼区間1.43–1.64, p < .001; 非治療, 1.41, 1.29–1.54, p 　＜ 0.001)
TC値のsecularな（長期に亘る）減少は、死亡前2年間において加速する。
フォローアップ最終1/4期において、死亡者TC 3.0 mmol/L未満補正オッズ比（生存被検者比較）非治療群で 3.33 (2.84–3.91, p ＜ 0.001)、スタチン治療群で1.88 (1.68–2.11, p ＜ 0.001)

結論：総コレステロール値は死亡前数年間において減少する。非ランダム化研究であり結論づけは慎重にする必要があり、TC低下の相関性がreverse causation（因果関係が逆）の可能性がある。

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このコホートのコレステロール trajectoryの解釈をどうするか？
インテリジェンスが問われる

日本版ARDS管理臨床実践ガイドライン

The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan
Satoru Hashimoto, et al. and ARDS clinical practice guideline committee from the Japanese Society of Respiratory Care Medicine and the Japanese Society of Intensive Care Medicine
J Intensive Care. 2017; 5: 50.
Published online 2017 Jul 25.
doi:  10.1186/s40560-017-0222-3
PMCID: PMC5526253

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5526253/


The recommendations for adult patients with ARDS include:

• we suggest against early tracheostomy (GRADE 2C),
• we suggest using NPPV for early respiratory management (GRADE 2C),
• we recommend the use of low tidal volumes at 6-8 mL/kg (GRADE 1B),
• we suggest setting the plateau pressure at 30cmH20 or less (GRADE2B),
• we suggest using PEEP within the range of plateau pressures less than or equal to 30cmH2O, without compromising hemodynamics (Grade 2B), and using higher PEEP levels in patients with moderate to severe ARDS (Grade 2B),
• we suggest using protocolized methods for liberation from mechanical ventilation (Grade 2D), 
• we suggest prone positioning especially in patients with moderate to severe respiratory dysfunction (GRADE 2C),
• we suggest against the use of high frequency oscillation (GRADE 2C), 
• we suggest the use of neuromuscular blocking agents in patients requiring mechanical ventilation under certain circumstances (GRADE 2B),
• we suggest fluid restriction in the management of ARDS (GRADE 2A),
• we do not suggest the use of neutrophil elastase inhibitors (GRADE 2D),
• we suggest the administration of steroids, equivalent to methylprednisolone 1-2mg/kg/ day (GRADE 2A), and
• we do not recommend other medications for the treatment of adult patients with ARDS (GRADE1B; inhaled/intravenous β2 stimulants, prostaglandin E1, activated protein C, ketoconazole, and lisofylline, GRADE 1C; inhaled nitric oxide, GRADE 1D; surfactant, GRADE 2B; granulocyte macrophage colony-stimulating factor, N-acetylcysteine, GRADE 2C; Statin.)