COPD:全身性酸素低下により内皮依存性血管拡張障害・心肺関連性をもたらす

COPDと心血管疾患の合併は多く、COPD患者での心血管疾患合併、死亡率増大と関わる。冠動脈性疾患（CAD)併存に関して、心筋梗塞後、CABG後、PCI後のCOPD患者での死亡率増加の報告あり、疫学的にもFEV1、重症度と心血管系リスクの関連性報告あり、潜在的メカニズムの判明が待たれている。共通するリスクである喫煙で説明できる部分もあるが、COPDの全身への影響もそのメカニズムとして考えられ、全身性炎症、酸化ストレス、低酸素血症、加齢、血管内皮変性、プロテアーゼ/アンチプロテアーゼバランス障害、全身性血管障害が現在検討中。
FEV1と、FMD急性減少障害の関連性報告、同様、血管stiffness、構造変容指標である頸動脈IMTなど関連性が安定COPD患者で報告されている。　COPDなしの喫煙社を対照にした比較でも、COPD患者での全身性血管障害報告されている。
COPD患者において、心血管疾患合併時動脈硬化によるアウトカム悪化と関連する血管内皮障害の集積性あるかどうかは不明であったがそれが明らかとなり、全身性低酸素の役割が明確化したとの報告



Oxygen dependence of endothelium-dependent vasodilation: importance in chronic obstructive pulmonary disease
Stefanie Keymel,  et al.
Arch Med Sci 2018; 14, 2: 297–306
DOI: https://doi.org/10.5114/aoms.2016.58854
https://www.termedia.pl/Oxygen-dependence-of-endothelium-dependent-vasodilation-importance-in-chronic-obstructive-pulmonary-disease,19,27223,1,1.html

序文: 冠動脈性心疾患(CAD)と慢性閉塞性肺疾患(COPD)を有する患者の合併症・死亡率増加の疫学研究あり、CADと併存COPD患者の酸素依存内皮機能の特性検討

対象と方法：COPD有無両方のCAD患者 n=33
上腕動脈(BA)の非侵襲的FMD、IMT測定、前腕血流(FBF)、laser Doppler perfusion imaging (LDPI)による皮膚微小循環還流
実験セットアップにて、血管内皮を健康ボランティア(n=5)、酸素12％、100％にて室内空気吸入比較で評価

結果: COPD は、FMD障害と相関  (3.4 ±0.5 vs. 4.2 ±0.6%; p < 0.001、 IMT 増加(0.49 ±0.04 vs. 0.44 ±0.04 mm; p <0 .01="" br="">前腕血流、LDPIは両群同等
FMDは毛細血管酸素分圧と相関(pO2, r = 0.608)
COPD患者の pO2 > 65 mmHgと pO2 65 mmHg以下のサブグループ解析にて、pO2低下患者のFMD低下  (3.0 ±0.5 vs. 3.7 ±0.4%; p < 0.01)
多変量解析にて、pO2はFMD独立指標となり、FEV1、pack-yearsと独立した相関
低酸素吸入にてFMD急性減少を生じ、100％酸素投与によって血管機能障害は回復することはない

結論：COPDを有するCAD患者では、全身性酸素低下により内皮依存性血管拡張障害を生じ、心肺関連性をもたらす。

<0 .01="" br="">血管疾患二次予防において肺治療はかなり重要であると判明

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一過性低酸素に対し神経質になられても困る気がするが・・・

米国内の急性上気道感染へのステロイド使用

この時期になると、花粉症へのステロイド・デポ製剤注射が問題になる


急性上気道炎へのステロイド処方というのは、さすがに私の周りでは聞かないが、咽頭炎への有効性報告は知っているので・・・処方する場合もあるのかもしれない程度であった。米国内の医療事象もあるのだろうが、実態報告がなされていた。

一方、COPD急性増悪など正当な使用もあるので、その辺誤解広まらないでほしいとも思う。


急性上気道感染へのステロイド使用は推奨されていない。咽頭炎へのステロイドによる症状早期軽減効果報告はあるが、臨床的トライアルでの副鼻腔炎、気管支炎への有効性証明はない。副作用30日内に出現し、安全性への懸念増大。


High Frequency of Systemic Corticosteroid Use for Acute Respiratory Tract Illnesses in Ambulatory Settings
Evan L. Dvorin, et al.
JAMA Intern Med. Published online February 26, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0103

National Ambulatory Medi- cal Care Survey (NAMCS)  2012 から 2013年

急性期同感染に対し成人外来患者の約11％にステロイド処方

地域差が激しく13.6％（南部）から8.3％中西部まで分布

多変量解析にて、COPDや喘息病歴患者が多く（オッズ比 OR, 2.62; 95% CI 2.24 - 3.06)
受診時気管支炎診断 OR, 1.73; 95% CI, 1.22 - 2.46、NP介在 OR , 1.65 95% CI< 0.79 - 3.42、physician assistant (PA) OR, 1.74; 95% CI, 0.98-3.06)

 プライマリ医介在の急性気道感染の23％でステロイド注射がなされ、注射機会の有意増加は、COPD (OR, 1.47; 95% CI, 1.31-1.64)、副鼻腔炎・耳炎(OR, 2.10; 95% CI, 1.89-2.33)、アレルギー性鼻炎 (OR, 1.42; 95% CI, 1.30-1.56)、上気道感染(OR, 1.17; 95% CI, 1.05-1.30)、気管支炎(OR, 1.82; 95% CI, 1.67-1.99)、NP介在(OR, 1.82; 95% CI, 1.67-1.99)

白人以外で少ない (eg, アフリカ系黒人 [OR, 0.88; 95% CI, 0.83-0.93])
メディケイド・メディケアで少ない[各々、OR, 0.80; 95% CI, 0.68-0.95、 0.75; 95% CI, 0.69- 0.81])
糖尿病病歴 (OR, 0.73; 95% CI, 0.67-0.79) and/or 骨粗鬆症 (OR, 0.88; 95% CI, 0.79- 0.98)で少ない
PA介在で少ないA (OR, 0.78; 95% CI, 0.71-0.86)
受診時肺炎診断で少ない (OR, 0.55; 95% CI, 0.46- 0.64)

結論：例え短期でも、ステロイドの全身への副作用はよく知られている。急性上気道感染へのステロイド使用の米国内地域的・国内的検討課題で、コストと潜在性リスクの問題がある。
ルイジアナや国内で頻度多いことが判明

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COPD急性増悪においては、適応考慮の上、速やかに投与しなければならないと思うのだが・・・ SABA投与にてコントロール困難な場合は・・・

喘息小児：ライノウィルスとインフルエンザ感染では病態が違う！「asthma- augmented influenza infection」

喘息発作において、ウィルス感染がトリガーは、小児では85％、成人では40％−80％と文献記載。ライノウィルス（RV)が最も多いトリガーだが、他の呼吸器系ウィルス感染に関しては検討乏しい。一方、インフルエンザウィルス（IFV)が呼吸器感染源として代表的。



横断研究、流感症状入院1207名（6ヶ月齢〜13歳まで）検討したところ、 「asthma- augmented influenza infection」という病態存在


Distinction between rhinovirus-induced acute asthma and asthma- augmented influenza infection.
George V. Guibas  et al.
Clinical &  Experimental Allergy
DOI: 10.1111/cea.13124 View/save citation

RVは喘息様症状（喘鳴、呼吸努力、急性喘息症状）と相関するも、発熱/嘔吐は関連少ない
IFV＋小児では、喘息様症状（喘鳴、呼吸努力、急性喘息症状）は少なく、発熱状況多い

喘息既往ある場合、両ウィルスとも喘鳴を誘発するも、IFVはよりgeneraliseされ、発熱、ラ音、肋間筋陥凹、リンパ節腫大など重症の臨床症症状を示す、これらは、RV喘息では見られず、全身症状は少なく、咳嗽は多い

「“インフルエンザ”に罹患したが、意外と喘鳴少なく、喘息悪化なくて安心」なんて思ったら大間違いというお話

肥満減量：健康低脂肪食 vs 健康低炭水化物食 ・・・ ガチンコ対決

健康低脂肪食 vs 健康低炭水化物食　・・・　ガチンコ対決　勝者はいなかった

ひとつの食事療法のみが常に他の食事法より優秀とは言えない

結論

健康的な低脂肪食（HLF) vs 健康的な低炭水化物食(HLC)の比較
- 5.3 kg vs -6.0 kgでほぼ同等で有意差無し

3つの遺伝子(PPARG, ADRB2,  FABP2)からの3SNPs
low-fat-responsive、low-carbohydrate responsive genotypeとして被検者検討

仮説としては、インスリン抵抗性のあるgenotypeで低炭水化物食の有意性ありそうなものだが差を認めなかった 

いろいろ示唆に富むRCTである



"Effect of low-fat vs low-carbohydrate diet on 12-month weight loss in overweight adults and the association with genotype pattern or insulin secretion: The DIETFITS randomized clinical trial"
Gardner C, et al
JAMA 2018; DOI: 10.1001/jama.2018.0245.
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2673150


Diet Intervention Examining The Factors Interacting with Treatment Success (DIETFITS)ランダム化トライアル：18-50歳、糖尿病なし、 509名、BMI 28-40


 The dietary interventions were described previously.10
StantonMV,RobinsonJL,KirkpatrickSM,etal. DIETFITS study (Diet Intervention Examining The Factors Interacting With Treatment Success): study design and methods. Contemp Clin Trials. 2017;53: 151-161.
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28027950


主要ゴールは、脂肪摂取と炭水化物摂取の差を最大となるようするも、治療強度・食事・飲料の質の高さは維持することとした

開始8週間被検者は総脂肪摂取、消化性炭水化物を 20 g/dまで減らす
食事減の最大優先は、脂肪・炭水化物摂取減としてカロリーコンテンツとしての特異的食品と食品群とした、例えば、食事オイル、脂肪性肉、全脂肪乳、ナッツを健康低脂肪職群では減量。シリアル、グレイン、米、デンプン性野菜、豆を健康低炭水化物食では減少指せる。
脂肪もしくは炭水化物を摂取最小レベル到達と考えられるまで、週毎に緩徐に脂肪、炭水化物を加減する。カロリー制限の明確なインストラクションは提示しない
両群とも、1）野菜摂取は最大、2）付加糖、穀粉、トランス型脂肪は最小限、3）加工食品、エネルギー源の高い、調理済み品は極力最小


HLF食、HLC食に無作為割り付け後、管理栄養教育者を中心に22回のセッション

農産物を購入し、加工食品を購入しないようにして、空腹感や飢餓を与えないように工夫、でなければ、維持は難しい
研究終了時も、ダイエットを終了するのではなく、いずれかの食事法を選択するよう指導した。


インスリン分泌とgenotypeパターンを全被検者評価

fat感受性高い(コホート中40%)、炭水化物感受性高い(コホート中30%)、何れも感受性ない、以上の3つのSNPsの組み合わせ

HLF群では、low-fat genotype  42.6%、low-carbohydrate genotype 27.2%
HLC群では、low-fate genotype  37.5%、 low-carbohydrate genotype 31.9%


12ヶ月後、平均主要栄養素は、HFL、HLCでそれぞれ、炭水化物 48% vs 30%、蛋白 21% vs 23%、脂肪 29% vs 45%

両食事法とも、BMI、体脂肪比率、ウェスト径、脂質、血圧、インスリン・血糖値　12ヶ月後改善。しかし、HLC群は、HLF群に比べHDLコレステロール値、TG値改善


12ヶ月間の減量と、食事-genotype相関なし、食事-インスリン分泌(INS-3)相関無し　(P = .20 ,  P= .47)


2つの食事群横断的にevenに副事象・重大副事象イベントあり

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減量効果は、食事そのものよりコンプライアンスに依存するという既報と一致した。
一方、 genotypeにマッチすることで減容の差を有すると筆者等は考えていたとのこと

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表を一部日本語訳してみた

• BMIは有意差無いが、若干　健康的低炭水化物食の方が低下傾向とみるが・・・論文的には有意差無し
• 脂質特性はやはり脂質制限の方がやはり低下
• 呼吸交換比はベースライン群間差は有意でないが、ランダム化後はどのタイミングでも低脂肪食群より低炭水化物食群で低い(炭水化物は呼吸商 1.0、脂質は 0.7なので遵守性の指標でもある）

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健康的な配慮ある、低炭水化物ダイエットと低脂肪食　さほど違いは無いそうだが

論文結論と異なり、脂質特性など微妙に差がでるな印象

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重度飲酒は早年発症認知症リスク

フランスのコホート後顧的研究で、重度飲酒は全ての型の認知症にとって重大なリスク要素であると示唆報告。65歳未満の認知症、すなわち、早年発症認知症の5万7千名のうち、アルコール関連認知症は39％に及び、18％はアルコール使用障害



Contribution of alcohol use disorders to the burden of dementia in France 2008–13: a nationwide retrospective cohort study
Michaël Schwarzinger, et al. for the show QalyDays Study Group
The Lancet Public Health
DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30022-7
www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(18)30022-7/fulltext


フランスの後顧的国内コホート 2008-2013年
プライマリ暴露はアルコール使用障害と主要アウトカムは認知症(ICD, 10　退院時診断コード）

2008-2013年フランス病院退院 31,624,156成人中、認知症診断 1,109,343名を検討対象

早年発症認知症　57,353(5.2%)、多くは定義でアルコール関連(22,338 [38.9%)あるいは、アルコール使用障害の付加的診断(10,115 [17.6%])

アルコール使用障害は認知症発症の修正可能なリスク要素として強力で、補正ハザード比 女性 3.34 (95% CI, 3.28 - 3.4)、男性 3.36 (3.31 - 3.41)

アルコール使用障害は男女とも認知症発症と、認知症症例定義（アルツハイマー病を含む）の高齢者研究群でも感度分析でも相関認める (補正ハザード比 1.7)

アルコール使用は、認知症発症の他のリスク要素全てに有意相関 p＜0.0001

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考えてみたら、認知症は高齢化社会において最大の問題と言いながら、修正しうるリスク要素である、アルコール使用は放置状況している。　認知症に関わる行政コスト増大が見込まれるなら、酒税を大幅アップし、飲酒者に行動変容をもたらす行政努力をすべきだと思う。


アジア人はそもそもアセトアルデヒド脱水素酵素欠落確率高く、フランス人よりはるかにリスキーなはずである

紅麹米サプリメントと免疫性壊死性ミオパチー

免疫性壊死性ミオパチーと食事性スタチン成分



"Immune-mediated necrotizing myopathy and dietary sources of statins"
Barbacki A, et al
Ann Intern Med 2018; doi:10.7326/L17-0620.
annals.org/aim/article-abstract/2673071/immune-mediated-necrotizing-myopathy-dietary-sources-statins



ネット記事
https://www.medpagetoday.com/cardiology/atherosclerosis/71263


自明の如く、スタチンのターゲットである酵素は、HMG-CoA reductaseだが、スタチン使用歴がなく、スタチン成分を含有するred yeast riceサプリメントも服用歴のない女性で、この酵素への抗体を有する免疫性壊死性ミオパチーの症例報告


2週以上進行性重篤筋力低下57歳女性、筋電図、筋生検検査。EUROIMMUN assayで筋関連抗体陽性、最終的に、抗HMG-CoA reductase抗体ELISA陽性


“Camargue red rice”を2カップ以上摂食する習慣があり、これには植物ステロール（phytosterol） 約2g含有、HMG-CoA Reductase阻害によるスタチン類似メカニズムが寄与するもの

仮説だが、スタチン作用のある植物ステロールも、免疫性壊死性ミオパチーの原因になるのではないかと・・・


症例は、プレドニゾロンと月毎の免疫グロブリン治療で、筋力低下・筋痛は改善
嚥下困難は1年後も残存し、ピューレ食必要な状況とのこと

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示唆に富む症例報告


red riceと書かれているが、“red yeast rice”では無いかと思う。
「赤米」とは異なる、紅麹米のことではないかと・・・



以前から、「紅麹米サプリ」については、スタチン代用として注意の喚起がなされている

e.g. medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/etc/201011/517378.html

。日本国内でもモナコリンKを含む紅麹米由来または紅麹由来のサプリメントが多数市販されており、製品の状況は米国と同様と考えられる。

IL-27による結核性胸膜炎診断 ・・・胸水ADA さようなら？

優秀すぎるほどの信頼性



Diagnostic accuracy of interleukin 27 for tuberculous pleural effusion: two prospective studies and one meta-analysis
Wang W, et al. 
Thorax 2017;0:1–8. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209718


結核性胸膜炎におけるIL-27濃度指標の診断の正確性


北京コホート カットオフ 591.4 ng/L、曲線下面積、感度、特異度、PPV、NPVはそれぞれ　 0.983 (95% CI 0.947 to 0.997)、 96.1% (86.5% to 99.5%)、 99.0% (94.7% to 100%)、 98.0 (89.4 to 99.9) 、 98.1 (93.3 to 99.8)



武漢コホートでも優秀な診断正確性確認