COPD過少診断・過剰診断

Underdiagnosis and Overdiagnosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Nermin Diab 1,  Andrea S. Gershon 2, Don D. Sin 3, Wan C. Tan 3, Jean Bourbeau 4, Louis-Philippe Boulet 5, and  Shawn D. Aaron 1
+ Author Affiliations
https://doi.org/10.1164/rccm.201804-0621CI       PubMed: 29979608
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201804-0621CI?af=R

南北アメリカ・欧州・豪州、アジアで行われた住民ベース研究では40歳以上の10％〜12％がスパイロメトリ上の持続性気流制限
故に70％が未診断下に置かれているという現状示唆
一方、医師に診断されtたCOPDの30％〜60％は実際にはCOPDではないという・・・


過剰診断
・診断時スパイロメトリ未使用
・スパイロメトリ施行・解釈の技術上の問題
・患者若年
・医師高齢 #（私が言ってるのではなく、書かれているので・・・と言い訳）
・喫煙歴なし
・スパイロメトリ解釈に影響する併存症、COPD症状とoverlapする臨床症状を示す併存症：肥満、うっ血性心不全、喘息

過少診断
・診断時スパイロメトリ未使用
・喘息の共診断
・男性
・マイノリティ民族背景
・症状が少ない、医師へ症状訴えない



Underdiagnosis and Overdiagnosis of Asthma
Shawn D. Aaron , Louis Philippe Boulet , Helen K. Reddel , and Andrea S. Gershon
https://doi.org/10.1164/rccm.201804-0682CI       PubMed: 29756989
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201804-0682CI
喘息の罹病率は成人では0.2%〜21.0%、6−7歳の子供は2.8%〜37.6%。
住民ベースの子供、成人、老人では20％〜70％が未診断下
未診断原因は呼吸器症状を患者が訴えないこと(underreporting)と、社会経済状況の悪さである。
胃包、医師診断喘息患者の研究だと、喘息診断成人・小児30-35%は現行喘息でなく、過剰診断示唆される。
現行喘息の過剰診断は診断時の気流制限変動を確認せず、臨床的寛解を理解してないことによる
↑
PC20を無理強いしているのだが・・

スタチン使用と卵巣癌リスク減少

スタチンによる癌抑制効果の可能性


上皮性卵巣癌(EOC)リスクを New England Case Control studyから EOC症例　2,040、非EOC対照 2,100で比較

1992-2008年データ収集、6ヶ月間以上薬品使用データ

マッチ化因子と共役要素補正後、全体t系には、スタチン使用により32％のリスク減少
漿液性、非漿液性EOC、特にムチン性EOCでリスク減少

特に、49歳以降開始脂溶性スタチン、2〜4.9年間で、効果顕著
（というか、水溶性では信頼区間は1.0をまたいでしまってるのだが・・・）



Statin therapy and association with ovarian cancer risk in the New England Case Control (NEC) study
Int. J. Cancer: 9999, 1–10 (2018) © 2018 UICC

女性では20代以降体重増加特定癌リスク増加影響あり

肥満関連癌の記載

 we defined thirteen cancers (esophageal cancer (C15), gastric cardia cancer (C16.0), colorectal cancer (C18‐20), liver cancer (C22), gallbladder cancer (C23), pancreatic cancer (C25), multiple myeloma (C42.1), postmenopausal breast cancer (C50), endometrial cancer (C54), ovarian cancer (C56), kidney cancer (C64), meningioma (C70) and thyroid cancer (C73) for which the World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research have judged to have a convincingly increased risk in relation to body fatness

”食道癌、胃噴門部癌、直腸結腸癌、肝癌、胆嚢癌、膵癌、多発骨髄腫、閉経後乳癌、子宮体部癌、卵巣癌、腎癌、髄膜腫、甲状腺癌”

体重減少程度：20歳からの体重　stable :  - 2.0 〜 + 4.0、 moderate gain : +4.1 〜 +9.0、　high gain : > +9.0



宮城県内の２つの前向き住民コホートpooled解析( Miyagi Cohort Study in 1990、Ohsaki Cohort Study in 1994)

成人期体重変化と肥満関連癌リスクの関連性検討:78,743名、40-79歳
Cox比例ハザード多変量解析検討により、女性では20歳からの体重増加と肥満関連癌リスクの関連あるものの、男性では関連認めなかった

1,057,899 人年フォローアップ中、肥満関連がんは 4,467(女性 1,916、男性 2,551例）
女性では、安定体重に比べ、体重増加は、肥満関連癌リスク増加と相関　 (中等度体重増加; HRs = 1.10, 95%CIs: 0.97–1.26, 高度体重増加; HRs = 1.29, 95%CIs: 1.14–1.47).
20歳からの体重増加は有意に日本人女性では肥満関連癌増加




Weight change since age 20 and incident risk of obesity‐related cancer in Japan: a pooled analysis of the Miyagi Cohort Study and the Ohsaki Cohort Study
Mano Wakamatsu ,et. al.
Cancer Epidemiology  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijc.31743
First published: 11 July 2018 https://doi.org/10.1002/ijc.31743

---

20歳以降体重増加少ない場合は、子宮体部癌のリスク低下も認め、増加では、大腸癌、閉経後乳癌、子宮内膜癌増加。
食道癌、胃癌、直腸結腸癌、肝臓癌、胆嚢癌などは有意増加認めず

結局、閉経後乳癌、子宮内膜癌の関与が大きい

電子タバコ二次喫煙で10歳代喘息悪化

学校ベースの横断研究によると、電子タバコや他のelectronic nicotine-delivery systems (ENDS) によるエアロゾルの二次喫煙は、10代の喘息発作リスク増加と関連



Secondhand exposure to aerosols from electronic nicotine delivery systems and asthma exacerbations among youth with asthma
Jennifer E. Bayly,  et. al.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.10.005
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(18)32584-4/fulltext

Florida Youth Tobacco Survey、喘息診断報告、1万2千名(11-17歳)
最近12ヶ月以内の喘息発作、住民統計指標、喫煙(シガー、シガレット）、hookah使用、ENDS使用、30日内二次喫煙、30日内ENDSエアロゾル暴露を含む

加重多変量ロジスティック回帰モデル共変量補正後、ENDSエアロゾル二次喫煙暴露と最近12ヶ月以内の喘息発作を共役要素補正後検討

多変量解析主要所見：
全体的に、12ヶ月内発作報告喘息 21%、ENDSエアロゾル二次喫煙暴露報告 33%

加重χ2検定で、 ENDSエアロゾル二次喫煙暴露は喘息発作報告と関連　（P <0 .01="" p="">
多変量ロジスティック回帰モデルでは、住民統計指標、個別たばこ使用、間接喫煙曝露補正後も、ENDSエアロゾル間接曝露と喘息増悪と有意相関示した（AOR 1.27; 95％CI 1.11-1.47）


多変量ロジスティック回帰モデルの結果、女性、非ヒスパニック系、現行タバコ使用、およびタバコ二次喫煙暴露（P <0 .05="" p="">
喘息悪化は、14-17歳（11-13歳）とヒスパニック/非ヒスパニック系黒人（非ヒスパニック系白人）では少ない（P <0 .05="" p="">

---

通常の喫煙と違い、燃えかす・燃えガスがないだけで、揮発性有機物質など気道炎症惹起性物質拡散している

従来の喫煙と同様、間接喫煙被害生じていることをお忘れ無く！

認知症発症14年前からの影響追跡

認知症一次・二次予防のためには、高血糖、低血圧、体重減少を心血管代謝健康状態の改善事項とすべき？

認知症発症前14年前の確立心臓代謝リスク要素のtrajectory

nested case-control study (n=3925)で、BMI、血圧 trajectoryはその後の認知症例は、認知症なし対照に比べ偏っている。一方血中脂質値は同様。
高血糖は、コンスタントに高値である唯一の心血管代謝リスク要素で診断前14年前から増加


Evaluation of the Concurrent Trajectories of Cardiometabolic Risk Factors in the 14 Years Before Dementia
Maude Wagner, et. al.
JAMA Psychiatry. 2018;75(10):1033-1042. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.2004

LOMAGHI研究：頻拍心房細動へのマグネシウム早期管理

ランダム化対照二重盲検臨床トライアル
１８歳超・頻拍心房細動(＞120/min)

硫酸マグネシウム 9g n=153, 4.5g n=148 , 生理食塩(対照）n=149
+
AV結節遮断薬剤



Low-dose Magnesium Sulfate Versus HighDose in the Early Management of RapidAtrial Fibrillation: Randomized ControlledDouble-blind Study (LOMAGHI Study)Wahid Bouida, et. al.
ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2018;00:1–8.

アウトカムは：プライマリ　ベースライン心室拍数 (VR) 90/min以下への低下　あるいは　ベースラインから20％以上の減少
セカンダリアウトカムは改善までの時間(治療開始から反応開始までの経過時間）、洞性リズムへの回復率、24時間以内の副作用

4時間時点で、硫酸マグネシウム高用量・低用量群とも対照群に比べ治療反応率高い

20.5% (リスク比 [RR] = 2.31, 95% 信頼区間 [CI] =1.45–3.69) 、 +15.8% (RR = 1.89, 95% CI = 1.20–2.99)

24時間時点で、プラシーボ比較治療反応差は　低用量群　+14.1% (RR = 9.74, 95% CI = 2.87–17.05) 、高用量群　+10.3% (RR =3.22, 95% CI = 1.45–7.17) 

最小改善時間は、低用量硫酸マグネシウム (5.2 ± 2 hours) 、高用量硫酸マグネシウム 6.1 ± 1.9 hours、 プラシーボ　8.4 ± 2.5 hours

リズムコントロールは、低用量群 22.9%、高用量群 13.0%、プラシーボ群　10.7%

副作用：高用量群多い

結論：　硫酸マグネシウム静注は他の房室結節遮断薬剤併用でsynergistic効果有り、心室拍数コントロール改善

同様な効果が、硫酸マグネシウム 4.5g、9gでも認められるが、9gで副作用多い

---

マグネゾールの効能効果みると・・・愕然とする

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1244400A1030_1_07/

2018年2型糖尿病高血糖管理：ADA/EASDコンセンサス報告

日本と違うので、"メトフォルミン”はベースで考慮されているという前提で・・・

上記報告の要約（今日は"うつでやる気無い"ので Google翻訳　；つくづく優秀になったなぁと ）

米国糖尿病学会と欧州糖尿病学会は、2012年と2015年に発表された成人の2型糖尿病の管理に関する事前の発表文を更新するためのパネル（→委員会）を開催した。 2014年以降の文献を体系的に評価することにより、新しい提言が得られました。
これには、生活習慣管理と糖尿病自己管理教育と支援に重点が置かれています。
肥満の人には、ライフスタイル、投薬、外科的介入などの減量を目指す努力が推奨される。
薬物管理に関しては、心臓血管系疾患の患者には、証明された心臓血管の利点を有するナトリウム - グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤またはグルカゴン様ペプチド1（GLP-1）受容体アゴニストが推奨される。
 慢性腎臓疾患または臨床的心不全およびアテローム性動脈硬化性心血管疾患の患者には、証明された効果を有するSGLT2阻害剤が推奨される。 GLP-1レセプターアゴニストは、一般に、第1の注射剤として推奨される。

まずは、ASCVD、CKD評価確認にて、治療計画変更を

• ASCVD+ なら GLP-1 RA1、SGLT2i考慮
• 心不全、CKDならSGLT2i考慮(eGFR不適切なほど低下の場合、SGLT2i耐用困難なら GLP-1 RAを）

これからスタート

その上で、

• 低血糖リスク最小化優先
• 体重増加・減量促進優先
• コスト問題最優先

で戦略分ける


Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Melanie J. Davies, et. al.
Diabetes Care 2018 Sep; dci180033.
https://doi.org/10.2337/dci18-0033
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/09/27/dci18-0033