2019年6月20日木曜日

ガバペンチノイド(ガバペン、リリカなど)による問題行動副作用可能性


ガバペンチノイドは自殺行為、意図的でない過剰投与、頭部/体部外傷、交通事故や攻撃行為リスク増加と関連する
プレガバリンは、ガパベンチンよりこれらアウトカムがより高いハザード比を保つかもしれない

ガバペンチノイド〔ガバペンチン(商品名ガバペン)、プレガバリン(同リリカ)〕は、α2δリガンドと呼ばれる薬剤のグループに属し、神経伝達経路の電位依存性Caチャネルであるα2δサブユニットとの結合を介して同経路を抑制するのが作用機序
https://medical-tribune.co.jp/rensai/2017/1017511194/

19万名ほどのスウェーデンのレジストリ報告 (2006-2013)
gabapentinoids (pregabalin or gabapentin)



Associations between gabapentinoids and suicidal behaviour, unintentional overdoses, injuries, road traffic incidents, and violent crime: population based cohort study in Sweden
BMJ 2019; 365 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l2147 (Published 12 June 2019)
Cite this as: BMJ 2019;365:l2147









BMJ:日本のタバコ行政は中国以上に問題あり

中国政府の腐敗ぶりが右翼メディアでよく語られているが・・・日本政府も大概だ

中国と同列に日本のタバコ行政批判しているが、言われればその通りだ・・・

(ほとんどGoogle翻訳なので、わかりにくいことにご容赦を)

Smoking cessation: state owned tobacco companies in China and Japan are at odds with their countries’ commitments
BMJ 2019; 365 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l2328 (Published 19 June 2019)
Cite this as: BMJ 2019;365:l2328
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2328.short



中国と日本の政府は巨大なタバコ会社を所有しています。彼らはタバコ規制も担当しています。 Flynn MurphyとGabriel Crossleyは、それがどのように機能しているかを調べます。

世界中のたばこ会社は、人を殺すことを認める製品を販売し続けるために多大な努力を払ってきました。それは、世界保健機関が主催する「たばこ規制枠組条約」の署名国であるにもかかわらず、両政府が大規模なたばこ会社を所有または管理しているためです。

枠組みは、既得権からタバコ規制政策を守るために署名者を要求しているが、両政府は自らが提供する仕事と収入のためにタバコ産業の強みに多大な投資をしている。工場は、生産者、広告主、小売業者、役人など、さまざまなステークホルダーのエコシステムに燃料を供給しています。かつてはたばこ会社の全部または一部を国が所有することは一般的でした。 2015年までに、その数は16.4に減少しました。しかし、中国と日本のそのような会社の規模は、それらを例外的にします。中国は市場シェアで世界最大のタバコ会社(China National Tobacco Corp; CNTC)を持ち、日本は4位(Japan Tobacco; JT)です。

日本では、立法により、1985年に表面的に民営化され、財務省が、JT(その国の元タバコ独占の後継企業)の3分の1以上の株式を保有している。JTは8640億円をたばこ税として2018年5月までの会計末まで寄与した。BMJの計算に寄れば2018年配当金を日本政府は1000億円ほど受け取ることとなる

中国の国営タバコ会社は、世界の3分の1のタバコを生産するほぼ独占企業です。データは密接に保持されており、CNTCはBMJの質問に答えていませんでした。それは、規制当局であるState Tobacco Monopoly Administrationとスタッフと事務所を共有しています。どちらも筋肉質な産業情報技術省の下にあります。 CNTCは、国内のたばこ産業が2018年に1兆元(13億ポンド、14億ユーロ、16億ドル)の税金と利益を政府の財源に投入し、55万人を雇用したと報告しています。一方、WHOから入手可能な最新のたばこ規制支出額は2008年のもので、2000万元8に達しています。これは、喫煙者1米セント未満です。 2016年、日本はたばこ規制に関して、フルタイムで同等の職位を2つだけ保有していました。


公衆衛生の支持者は反撃します。 。 。静かに
膨大な富とこれらの産業の影響力にもかかわらず、たばこ規制の支持者たちはゆっくりと聞かれています。中国では、長期的な慣性の後、広大な官僚主義の中で。彼らの成功はその日の政治的風に大きく依存していました。

世界のタバコの3分の1が喫煙され、タバコ関連疾患が年間110万人を殺す中国では、BMJが見た強力な共産党学校からのタバコ規制に関する画期的な2013年の報告は、政府は、喫煙を抑制するための努力の下、静かに火をつけた。象徴的な反応は次のとおりであった:公衆の喫煙を禁止する法令、たばこの宣伝とたばこの増税を禁止する法律、パックの健康警告、自動販売機の販売の禁止、公共の場での喫煙禁止など。これらのポリシーは、さまざまな成功を収めて実装されました。

しかし、2016年にタバコの販売が15年ぶりに落ち込んだとき、業界は動員しました。CNTCの売上は2017年、そして2018年の第1四半期に実際に増加しました。香港を拠点とする米国の非営利公衆衛生擁護団体Vital Strategiesの上級顧問で、タバコ規制に関する中国の高官に助言しています。

「おそらく、ロビー活動の99%は、私たちには決してわからないでしょう」と、彼女は言います。「それは、たばこ業界の誰か、またはMIIT(産業情報技術省)の誰かで、財務大臣と話をするためです。」

昨年になって初めて、保健官僚たちがMIITから離れてタバコ規制政策を管轄することに取り組みました。それまでは、「鶏小屋を担当するキツネを置くようなものでした」と、タバコ業界を監督する部署が警告、税率のアドバイス、さらには「タバコ規制のための枠組み条約の実施」を担当したためです。理由は、中国はまだパックの絵の警告を欠いているという。


日本でさらに困難な戦い
日本の東シナ海を横切って、40年にわたる草の根運動と非政府組織による研究により、政府の行動にもかかわらず、喫煙率は低下している。オブザーバーは、財務省のJTに対する支配権が、政府の財布紐の管理と並んで、保健当局を邪魔していると述べています。昨年2020年の東京で開催された夏季オリンピックに先立ち、全国的に有名な屋内喫煙禁止法が施行され、議員が圧力に屈したことで日本のレストランの半分以上が除外された。

日本のたばこ規制に焦点を当てている法学教授のMark Levin氏は、次のように述べています。「公式的には政府の利益相反は真剣のようだが、特定の誰かが事業の3分の1を所有する場合はやりそれは真のインサイダーと言える」

JTの支配株主もタバコの販売を規制し、価格を設定しています。それから、たばこの葉の栽培者、たばこの販売人を代表するコンビニエンスストアの協会、そして業界が支援するマーケティングの複合体があります。 Levin氏は、これらの関係は、他の分野では資金が削減される可能性があると懸念している医療関係者による数十年に及ぶ「手の届かない」アプローチに責任があると述べている。

JTのスポークスマンはBMJに対し、タバコ規制のための枠組み条約を実施するのは日本政府の責任であり、JTは商業上およびその他の既得権から政策を保護するための枠組みの擁護を支持すると述べた。広報担当者は、たばこ製品の規制は「必要かつ適切」であり、JTの「専門知識、知識、および経験は当社の業界に関連する政策決定プロセスに非常に貴重である」と述べた。



疑わしい申し立て
JTが挑戦し続けているものの1つは、受動喫煙が肺がん、心臓病、肺気腫、慢性気管支炎と関連していることです。日本での主要研究の約40年後、ヘビースモーカーの妻は肺がんを発症するリスクが最大2倍になりました女性が非喫煙者と結婚したとき、そして他の圧倒的な証拠に直面したとき。

CNTCは独自の疑わしい健康上の主張をしています。 Front and centerは、2009年に始まった「プレミアム化戦略」であり、多くの喫煙者が、害が少ないとの誤った理由でより高価なブランドと取引することに成功しました。
 そのようなソーシャルプラクティスは、たばこの消費を促進し、着手を促し、やめようとする欲求不満の試みであることがわかっています。





2019年6月19日水曜日

USPSTF推奨原案:腹部大動脈瘤超音波検診

2014年腹部超音波スクリーニングの更新のための原案が提示されているらしい
medpage todayの解説概要
https://www.medpagetoday.com/cardiology/peripheralarterydisease/80547


原案:
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryDraft/abdominal-aortic-aneurysm-screening1?ds=1&s=aortic%20aneurysm


腹部大動脈瘤(AAA)の1回限りの腹部超音波スクリーニングは、65-75歳男性・喫煙歴ありに推奨し、それ以外推奨しないという 米国予防医療特別対策委員会(USPSTF)の勧告案
すべての男性をスクリーニングすることの純利益は小さいことを示す証拠が示されている
このサービスが個々の場合に適切であるかどうかを判断する際に、患者と臨床医は、患者の病歴、家族歴、他の危険因子、および個人的価値に関連する証拠に基づいて利益と害のバランスを考慮する必要がある

さらには、家族歴の重要性が女性では強調。非喫煙者で、家族歴を有しない女性へのスクリーニングへの"against"の推奨

100本以上の喫煙歴という定義の既喫煙者65-75歳、もしくはfirst-degree relativeという近親者のAAA家族歴でも、超音波スクリーニングのベネフィット認めなかったが、"against"推奨を記述するに十分なエビデンス提示できない状況である




日本の検診では、AAAのみ特別視はして折らず、TAAとともに議論



大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン (2011年改訂版)
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Aortic Aneurysm and Aortic Dissection(JCS 2011)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_takamoto_d.pdf



対象をしぼり、検診数を増やすというつもりはなさそうだ

2019年6月18日火曜日

特発性肺線維症とANCA抗体

ローカルの判定かもしれないが、IPFの特定疾患にANCA必須となったらしい
IPF中にもANCA抗体陽性例あるし鑑別に役立つと思えないのだが・・・
時折変な判定がある難病特定・・・都道府県毎判定より全国共通にして欲しいもんだ


Prevalence and Clinical Significance of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies in North American Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis

Gabrielle Y. Liu, et al.
HCEST :
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.05.014
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(19)31132-8/pdf
背景:ANCAはIPF患者の7−10%発生の報告。だが、臨床的意義は不明。
この研究は北米のIPF症例でのANCA抗体の頻度とその臨床的意義を評価
方法:2つの独立したコホート: University of California San Francisco (discovery cohort) と University of Chicago (replication cohort)の後顧的研究

Myeloperoxidase (MPO) と proteinase 3 (PR3)-ANCA 抗体を全例で検討
ANCA抗体の頻度と臨床的特性、無移植生存期間を評価

結果:discovery cohortとreplication cohortの初回診断時ANCA抗体陽性率は  14/353 (4.0%, 95% CI 2.2-6.5) 、20/392 (5.1%, 95% CI 3.1-7.8)
MPO抗体陽性例では、discovery cohortで 2/6 (33%) 、replication cohortで3/12 (25%)で血管炎発症。
PR3-陽性患者では血管炎発症無し
ANCA陽性患者は陰性に比べ女性で多く、CTじょうすりガラス陰影ある場合が多い
745名のコホート合併検討で、無移植生存期間中央値はANCA-陽性、陰性で有意差無し (p = 0.57)


結論:ANCA-抗体陽性は北米IPF患者では少なく、ベースラン疾患重症度、無移植生存と相関無し。しかし、MPO陽性IPF患者の多くが臨床的血管炎となることも念頭に置く必要がある

A: Antineutrophil cytoplasmic antibodies; CLIA: Clinical Laboratory Improvement Amendments; CT: Computed tomography; CTD: Connective tissue disease; DLCO: Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide; FEV1: Forced expiratory volume in one second; FVC: Forced vital capacity; HR: Hazard ratio; ILD: Interstitial lung disease; IPF: Idiopathic pulmonary fibrosis; IPAF: Interstitial pneumonia with autoimmune features; MPA: microscopic polyangiitis; MPO: Myeloperoxidase; PR3: Proteinase 3; TLC: Total lung capacity; UC: University of Chicago; UCSF: University of California San Francisco; UIP: Usual interstitial pneumonia


中年期心肺フィットネスの良さは、COPD発症抑制、リスク軽減

一応、ベースライン登録でCOPD、喘息診断と慢性気管支炎症状は除外らしい。でもsubclinicalな気道病変は入り込んでいる可能性はあると思う。一貫して主張の40年以上だとreverse causationは入り込まないというのは信じて良いのだろうか? 疑問を持ちながらも・・・


健康中年男性住民において心肺フィットネスの良好さはCOPD発症・COPDによる死亡の長期的リスク軽減と相関するらしい

Midlife cardiorespiratory fitness and the long-term risk of chronic obstructive pulmonary disease
gorm Mørk Hansen, et al.
Thorax 2019;0:1–6. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-212821
https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2019/05/22/thoraxjnl-2018-212821.full.pdf
背景:中年期心肺フィットネス良好性はCOPDのリスクを軽減するかもしれない。
短期間フォローアップならreverse causation(逆因果)が働くという解釈も成り立つだろうが、ここでは46年間フォローアップまで施行して被雇用男性のCOPD発生とCOPD死亡率発生率を評価し、reverse causalityの影響を考慮した検証をおこなう

研究方法:中年男性(n=4730) 1970-1971年登録。CRFはVO2決定のためのエルゴメーター試験。CRFカテゴリー(low , normal , high )を± Z score (± 1 SD) より上か下かを年齢補正し判断。 エンドポイントは国民登録およびCOPD発生率、COPD原因死。多変量補正Coxモデルとrestricted mean survival times(RMST)で検討

結果 低CRFと比較し、COPD発生推定リスクは正常CRFで21%低下 (HR 0.79, 95% CI 0.63 to 0.99)、 高CRFで 31%低下 (HR 0.69, 95% CI 0.52 to 0.91).
低CRF比較し、正常CRFでは COPD死亡リスク35%低下 (HR 0.65, 95% CI 0.46 to 0.91)、 高CRFでは62%低下(HR 0.38, 95% CI 0.23 to 0.61)

RMST検証で、正常・高度CRF 対 低CRF比較のCOPD発症率とCOPD死亡率遅延化は1.3から1.8年間に相当

reverse causation検証でも結果は変わらず

結論: 健康、中年男性住民において、心肺フィットネスはCOPD発症・COPDによる死亡の長期的リスク軽減と相関




当初10年間の死亡例排除での感度分析で reverse causation排除したと書かれてるけど・・・納得できるだろうか?


どうもなっとくできないが、discussionの一部に喫煙者のエリスロマイシンによる影響と"healthy smoker effect"も記載されている。運動によるCOPD発症抑制効果はあるのだろうか?


肺機能は年齢とともに徐々に低下し、この過程は喫煙者において非常に加速される。本研究では、喫煙は登録時に非常に一般的であり、男性の70%以上がアクティブな喫煙者であった。ベースラインの特徴は、ベースラインのCRFが高い参加者の方が喫煙とタバコの消費量が多いことを示しています。この「健康な喫煙効果」は以前に観察研究で説明されている。
 この現象は選択の偏りに関連していると示唆されている。つまり、喫煙習慣を身に付けることはランダムではなく、喫煙の有害な影響に比較的抵抗力のある個人によってより頻繁に行われる可能性がある。喫煙者の間のわずかに高いCRFに関する別の可能な説明は、骨髄を刺激してより多くの赤血球を生成する喫煙者の血液中の酸素圧が低いために、エリスロポエチンレベルに対する刺激効果であり得る。結局のところ、この影響は多くの観察研究で実証されている喫煙の有害な影響の過小評価をもたらすだろう。
CRFをCOPDの発症および進行と結び付けるメカニズムは不明である。 CRFは、酸素を吸気からミトコンドリアに輸送し、身体活動のための燃料としてATPを生成する、心臓系、肺系、筋肉系、および細胞系の総合的能力の極めて重要な生理学的指標である。これまでの研究でCRFとCOPDとの関連性を具体的に検討したことはないが、高レベルの身体活動が肺機能低下を軽減し、それによってCOPDの進行を遅らせる可能性があることを示唆している。
私たちのコホートにはスパイロメトリーデータがないため、そして自己申告による身体活動ではなく客観的に測定されたCRFを使用するという私たちのアプローチのために、私たちはこの関係を研究することができなかった。しかしながら、CRFとCOPDを結び付ける他のメカニズムもまた可能である。低悪性度全身性炎症が役割を果たす可能性があると推測できます。初期のCOPDでさえも測定可能な特徴である身体的不活発は、高レベルの全身性炎症マーカーと関連しています。これには、高レベルの高感度C反応性タンパク質、フィブリノーゲン、インターロイキン1および6および活性酸素放出の増加が含まれます喫煙で観察される効果と同様に全身の酸化ストレスの増加に寄与する不活性筋肉組織からの種。 反対に、定期的な身体活動は全身性炎症と酸化ストレスの両方のマーカーを減少させる。以前の研究では、炎症マーカーのレベルの増加は増悪の数の増加によるCOPDの予後不良に関連している。

2019年6月17日月曜日

慢性創傷管理 JAMA 2018

情報欠乏の田舎にいると ・・・時代遅れになってしまうので 今更ながら、褥創などの創傷管理JAMAセミナー記事を読む



Management of Chronic Wounds—2018
Ruth Ellen Jones, et al.
JAMA. 2018;320(14):1481-1482. doi:10.1001/jama.2018.12426


①創傷の特定と特性把握、測定値と写真記載、感染評価
i) 糖尿病下肢潰瘍、ii)ischial pressure ulcer(坐骨褥創)、iii) 静脈うっ滞潰瘍
②治療不良危険因子を最適化し、合併症を管理する:栄養失調、糖尿病、喫煙、免疫抑制、血管疾患、過度の圧迫やせん断力、心理社会的要因。
骨髄炎を含む深部感染症または排液感染症を特定するための画像診断を検討
③局所創傷ケアや手術(必要なら)による治療
専門医コンサルテーションやアジュバント治療追加も考慮

  • 傷床の準備
創傷清潔化および壊死組織。 感染が確認されたら治療
創傷湿潤環境最適化、周囲組織健康状態評価確認
  • 専門相談
血管外科、形成外科、感染症科、podiatry、創傷看護、および在宅ケアサービスへ相談
  • 補助治療
静脈疾患への圧縮治療
糖尿病の下肢病変のためのtotal contact castとoffloading
褥瘡のための行動変容、low air-lossマットレス、床ずれ予防のための体位変換およびoffloading、電磁線外傷に対して高圧酸素療法



多くの外傷ケア製品には質の高いエビデンス不足している。
Level 1のエビデンスとして、debridementと外傷部位湿潤環境の維持
臨床しなりをにベストフィットするドレッシング剤を選択すべきで、患者の快適性とコストを考慮すべき





Evidence-based dressing selection
(上位ほどエビデンス多く、下に行くほどエビデンス乏しい)

  • Negative pressure wound therapy : 陰圧閉鎖療法 

Proven to decrease wound size and time to healing
Vetted by multiple clinical trials
Decreases frequency of dressing changes to improve patient comfort

  • Moisture-modulating dressings

Maintain a moist environment to prevent dessication(乾固) or maceration(浸軟) Alginates, hydrocolloids, and hydrogels moisten dry ischemic wounds Foams protect the wound and prevent dehydration:創傷保護と乾燥防止

  • Enzymatic products

Protease-modulating matrices have been shown to decrease healing time compared with wet-to-dry dressings ;プロテアーゼ-を調整する材料でwet-to-dry dressingに比較して治癒時間短縮の可能性

  • Skin substitutes

Provide tissue coverage, some evidence to support faster healing Cellular and acellular products derived from cadaveric and animal sources Expensive

  • Antimicrobial dressings;抗菌ドレッシング剤

No evidence supports these treatments over standard coverings Silver- and honey-impregnated dressings may not improve outcomes ;これらの治療は標準治療上回ることを支持するエビデンスは無い。銀含有やハチミツ含有ドレッシング剤によるアウトカム改善効果はないだろう



 


局所陰圧閉鎖療法は、どんなとき、どのように行う?https://www.almediaweb.jp/pressureulcer/maruwakari/part8/03.html
創面は専用のスポンジで覆い、125mmHg程度の陰圧で維持... 「V.A.C. ®治療システム」(ケーシーアイ)と「RENASYS®創傷治療システム」(スミス・アンド・ネフュー)。いずれも保険適用によって陰圧閉鎖療法が行える期間は上限4週間





ちなみに、日本のガイドライン

創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン―1:創傷一般ガイドライン
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/wound_guideline.pdf
日皮会誌:127(8),1659-1687,2017(平成 29)

2019年6月15日土曜日

”未治療白衣高血圧”と”治療下白衣効果”の心血管イベント・死亡率への影響差

”未治療白衣高血圧”'(WCH)と”治療下白衣効果”(WCE)の心血管イベント・死亡率への影響差は、未治療WCHでは有意に心血管イベント・死亡率増加作用あるも、WCEにはない


研究者らは、この系統的レビューとメタアナリシスを実施して、未治療の白衣高血圧症(WCH)および治療された白衣効果(WCE)と相関する心血管イベントおよび全死因死亡のリスクを要約。  27件の研究では、未治療のWCHまたは治療を受けたWCEの25,786人の参加者と、平均3〜19年間の正常血圧(BP)の38,487人の参加者が含まれた。 調査結果によると、未治療のWCHは心血管イベントと全死因死亡のリスク増加と関連しているが、治療下WCEはそうではない。 高血圧の診断と管理では、不在時の血圧モニタリングが重要。


Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis
Jordana B. Cohen,et al.
https://annals.org/aim/article-abstract/2735719/cardiovascular-events-mortality-white-coat-hypertension-systematic-_review-meta-analysis
REVIEWS |11 JUNE 2019

背景:診察室isolated高血圧の長期心血管リスクへのリスク不明


目的: 未治療の白衣高血圧症(WCH)および治療された白衣効果(WCE)に関連する心血管イベントおよび全死因死亡のリスクを要約する。

データソース:
言語制限なしで、PubMedとEMBASEは、開始から2018年12月まで。

研究の選択:
正常血圧と比較したWCHまたはWCEの心血管リスクを評価する少なくとも3年間の追跡調査を伴う観察研究。

データ抽出:
2名の研究者が独自に試験データを抽出し、試験の質を評価。

データ合成
未治療のWCHまたは治療済みのWCEを有する25 786人の参加者および平均3〜19年間追跡された正常なBPを有する38 487人の参加者を含む、27の研究が含まれた。

正常血圧と比較して
未治療のWCHは心血管イベントのリスク増加(ハザード比[HR]、1.36 [95%CI、1.03から2.00])、全原因死亡率(HR、1.33 [CI、1.07から1.67]) 、および心血管死亡率(HR、2.09 [CI、1.23〜4.48])。
心血管イベントの定義に脳卒中が含まれる研究では、WCHのリスクは軽減されていた(HR、1.26 [CI、1.00〜1.54])

治療WCEと心血管イベント(HR、1.12 [CI、0.91〜1.39])、全死亡率(HR、1.11 [CI、0.89〜1.46])、心血管死亡率率(HR、1.04 [CI])、0.65〜1.66])の有意相関見られず

調査結果はいくつかの感度分析で維持




治療下で“白衣高血圧”といってはいけないようだ 間違って使ってた


noteへ実験的移行

禁煙はお早めに! 米国における人種・民族・性別による喫煙・禁煙での死亡率相違|Makisey|note 日常生活内の小さな身体活動の積み重ねが健康ベネフィットをもたらす:VILPA|Makisey|note