一次予防のためのアスピリン：実践的アプリーチ

例えば気管支拡張＋血痰喀血患者でバイアスピリンどうしようかというdecision making

“安易に一次予防のためのアスピリンを断念したり、有害性を考慮しないで使用したりすべきではない”

Clinicians should neither abandon aspirin for primary prevention nor use it without full consideration of harms. Selective prescribing of aspirin combined with other medications and the promotion of health behavior change form a comprehensive approach to prevention.

ってのはわかるが、現実ではどう判断するか？　判断の上で最低限動脈硬化リスク客観化数値化が一つの判断材料というお話


A Practical Approach to Low-Dose Aspirin for Primary Prevention
Kim F. Chiang, et al.
JAMA. Published online June 28, 2019. doi:10.1001/jama.2019.8388

アセチルサリチル酸（即ち、アスピリン）には、抗炎症作用や血小板活性化の低下など、数多くの生物学的作用がある。これらのメカニズムは、アテローム性動脈硬化症性心血管疾患（CVD）の予防に対するアスピリンの利点と、それが望ましくない出血を引き起こす傾向の説明となる。以前の研究でアスピリンが最初の心血管イベントの最大20％までの相対的減少の関連性示唆があったが、2018年に発表された3つの臨床試験では臨床的に重大な出血のリスクと匹敵するほどの大きさの心血管アウトカム減効果は軽度であることが示唆された。

これらトライアルでは、以前からの疑念を明確にすることを目的としていたが、一方で論争の継続する結果となった。これらの研究による推奨は、一次予防のために、継続的警戒を続けながらの使用からアスピリンの放棄までのレンジとなった。

最近のAmerican Heart Association / American College of Cardiologyの予防ガイドラインでは、CVDの「定期的な一次予防としてアスピリンを使用する頻度は低い」( “aspirin should be used infrequently in the routine primary prevention” )とし、“出血リスクの低い高リスク”患者に限定して推奨されている。

これらの新たな知見は、基礎的集団健康原則の文脈において、一次予防のためのアスピリンの使用を再検討するための推進力を提供する。

• 潜在的な利益が害を上回るような治療法を選択する
• 患者の観点から利益と害の程度の理解を行う
• NNTsのより小さい治療オプションを選択する（例えばスタチン対アスピリン）
• より小さなNNTを持つ患者の部分母集団における任意の治療の開始を支持
• 特に潜在的な害と利益のバランスに関する曖昧さがある場合は、患者共有意思決定（shared decision-making:SDM）を使用する
• 薬物および非薬物戦略を含む包括的な予防アプローチを追求

新しい研究

ASPREE試験は健康高齢被験者(n = 19114;年齢中央値、74歳)を登録し、フォローアップ4.7年間。アスピリンはプラシーボ比較で心血管疾患イベント有意減少認めず (アスピリンあり 千人年あたり 10.7 vs 非アスピリン 千人年あたり11.3;ハザード比[HR]、0.95 [95%CI、0.83-1.08])
一方出血リスク増加 (アスピリン有り 千人年あたり 8.6 vs 無し 6.2 ; HR、1.38 [95%CI、1.18-1.62])
全死因死亡率(アスピリン有り 5.9% vs 無し 5.2%; HR、1.14 [95%CI、1.01-1.29])で之は主にがんによる増加、この知見は以前のトライアルや2つの2018年のトライアルと異なっており、注意深い解釈が行わなければならない 

McNeil  JJ, Nelson  MR, Woods  RL,  et al; ASPREE Investigator Group.  Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly.  N Engl J Med. 2018;379(16):1519-1528.

ASCEND試験では、糖尿病患者（n = 15480;平均年齢63歳）を登録し、7.4年間追跡。プラセボと比較したアスピリンは重篤な血管イベントの減少をもたらした（アスピリンがない場合は9.6％；アスピリンがない場合は9.6％；速度比は0.88 [95％CI、0.79-0.97]）。しかしながら、この利点は大出血の増加により相殺された（アスピリンで4.1％対アスピリンなしで3.2％；速度比、1.29 [95％CI、1.09-1.52]）。

Bowman  L, Mafham  M, Wallendszus  K,  et al; ASCEND Study Collaborative Group.  Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus.  N Engl J Med. 2018;379(16):1529-1539.

ARRIVE試験では、非糖尿病心血管リスク中等度増加被験者　（n = 12546、平均年齢64歳）登録、5年間追跡調査。アスピリンは、最初の心血管イベントの予防に関してプラセボと有意差無し（アスピリンで4.29％、アスピリンなしで4.48％、HR、0.96 [95％CI、0.81-1.13]）。中リスクの患者をターゲットにしているにもかかわらず、ARRIVEは予想より少ないCVDイベントを経験した。

Gaziano  JM, Brotons  C, Coppolecchia  R,  et al; ARRIVE Executive Committee.  Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.  Lancet. 2018;392(10152):1036-1046.

最近のメタアナリシスでは、これらの研究に以前の10件のトライアルを組み合わせ、CVD転帰について、プラセボと比較してアスピリンに関連した総合的な利益を見出した（アスピリンでは10万人年当たり60.2、アスピリンなしでは10万人年当たり65.2、 NNT 241; ハザード比: HR, 0.89 ; 95% CI, 0.84-0.94
有意な出血性harm増加示唆'は10万人年当たり23.1、アスピリンなしでは10万人年当たり 16.4 、HR, 1.43 [05% CI, 1.30-1.56)
結腸直腸癌の予防は観察されなかったが、過去試験長期追跡調査で効果実証

Zheng  SL, Roddick  AJ.  Association of aspirin use for primary prevention with cardiovascular events and bleeding events.  JAMA. 2019;321(3):277-287.

実用的な段階的アプローチ
一次予防のためにアスピリンを開始、継続、または中止するかどうかの決定は、以下の枠組みを使用した、個人レベルの害および利益に関する患者臨床医の議論にかかっている（図）。このフレームワークは実用的なアプローチを提示するが、それは臨床研究で厳密に評価されていない。SDMを含む：

市中肺炎へのセフトリアキソン投与量1日1gで十分

フルテキスト観てないので無責任（観てても無責任だが・・・）

市中肺炎へのセフトリアキソン投与量1日1gで十分


Efficacy of Ceftriaxone 1 g daily Versus 2 g daily for The Treatment of Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review with Meta-Analysis
João Paulo Telles, et al.
Expert Review of Anti-infective Therapy 2019 June 10, : 1-10
https://read.qxmd.com/read/31179786/efficacy-of-ceftriaxone-1-g-daily-versus-2-g-daily-for-the-treatment-of-community-acquired-pneumonia-a-systematic-review-with-meta-analysis

序文 : Ceftriaxone は様々な感染症の第1選択として推奨されている。　; しかし肺炎の投与量についてはRCT出のコンセンサスは存在しない
市中肺炎：ceftriaxene 1g/日と他の投与量レジメンの比較
Area covered : We performed a systematic review and meta-analysis on PubMed, Web of Science, Scopus, and LILACS.
CAPでのceftriaxoneのRCT
Outcome：mITT、臨床的治癒、臨床的・微生物学的評価患者

Expert opinion : ceftriaxone 1g/日は、市中肺炎に対するレジメンとして、他の抗生剤レジメンと同等の安全性有効性

24の記事が参入クライテリア合致

12研究で、ceftriaxone レジメン：2g /日と 12研究 ceftriaxone 1g/日評価

mITTでの臨床的治癒オッズ比：ceftriaxone (4666名)、比較対照(4411名) 0.98 (95% CI, 0.82-1.77)

比較対照レジメンで、ceftriaxone レジメン有効性は、オッズ比 1.03(95% CI, 0.88 - 1.20)で同等

ceftriaxone 1g/日以上の投与量での市中肺炎の臨床的アウトカムの有意改善を認めず　(OR 1.02, 95% CI [0.91-1.14])

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反応性不十分なら、量を増やすより多剤変更あるいは追加を考慮した方が良いということか

GINA 2019:ステップ1 ICS-Formeterol頓用について

2019年4月報告のGINAでは、短時間作用性気管支拡張剤単独使用を喘息成人/小児治療に推奨しなくなった、症状に基づく使用(軽症喘息)あるいは連用ステロイド含有吸入連日使用で重症急性増悪抑制を図るというもの

理論的根拠とresearch gapについての論述


GINA 2019: a fundamental change in asthma management
Helen K. Reddel,  et al.
European Respiratory Journal 2019 53: 1901046;
DOI: 10.1183/13993003.01046-2019

https://erj.ersjournals.com/content/53/6/1901046

長文なのでGoogle翻訳でごまかす

安全性のために、GINAはSABA単独で青年および成人の喘息の治療を推奨しなくなりました。その代わりに、深刻な増悪の危険性を減らすために、喘息を持つすべての成人と青年は症状主導型(軽度の喘息)または、毎日の吸入コルチコステロイド(ICS)含有治療を受けるべきとなりました。

ここでは、これらの推奨事項の背景を説明し、変更の根拠と理論的根拠をまとめ、研究ギャップを特定します。

SABAのリスクは、SABAの過剰使用が喘息に関連した死亡リスクの増加と関連していることを示す症例対照研究とともに、1980年代と1990年代の喘息死亡の2つの国際的流行後の広範な研究の焦点でした。無作為化対照試験では、通常のSABAと必要に応じたSABAの比較で利点は見られず、1990年代後半までに、ほとんどのガイドラインで通常のSABAよりも必要に応じて推奨されました。並行して、喘息に関連した入院および死亡のリスクの劇的な減少を伴う、通常のICSの保護的価値についての広範な証拠が出現しました。大規模なランダム化比較試験では、軽度の喘息では、症状の抑制と生活の質の向上に加えて、低用量ICSによって重度の増悪が約50%減少することが実証されました。しかしながら、経口コルチコステロイドで見られる深刻な副作用についての医師の懸念に部分的に基づいて、毎日のICSの受け入れは遅れました。
喘息に於けるβ2アゴニスト・リスクは長時間作用性β2-アゴニスト(LABA)へシフトし、LABA単独治療に反対する推奨がありましたが、ガイドラインではSABA-単独治療は軽症喘息の初期治療として不変の状態におかれ、頻回の症状の時のみICS併用という状態におかれておりました。

2007年に、GINAは、SABA単独治療と比較して喘息関連の増悪および死亡のリスク減少に焦点を当てて、軽度の喘息の治療選択肢に関する証拠を積極的に検索し検討し始めました。気管支保護および気管支拡張薬反応の減少、気道過敏性の亢進、運動誘発性気管支収縮およびアレルギー反応の増加、ならびに好酸球性炎症および肥満細胞メディエーターの放出の増加など、SABA単独の短期使用でも有害な影響があることが複数の研究で実証されています。
保険行政データベース研究にて、ICS:SABA比の低い患者は入院や緊急受診リスクが高い [12],が、ICSへのアクセス増加を試みる住民ベース戦略では入院・死亡減少と相関を見いだしました [13, 14].。しかし、リアル・ライフではICSのアドヒアランスは処方量の25-35%のみで、SABA-単独リスクにおかれた状態が多いということになります。
アドヒアランス不良寄与多要素がアドヒアランス不良に関連し、例えば、必要性認識の欠如（症状が乏しいなら特に）、副作用の認識・出現、コストなどで、しかしそれらは、介入によりアドヒアランス改善が有効です。

患者と医師のmessagingのパラドックス的スイッチが生じる
・症状優先でSABA使用を強調していたところのステップ1
・馴染んだ、有効でより低コストな治療である所と患者に述べていて、これが達成し、症状無くても日々の治療を継続すべきとしていたところのステップ2
 [19, 20]

SABAへの患者の依存は、救急部門と病院医療といった信頼される環境で顕著な使用によってさらに強化されてきました。

2007年から、中等症・重症喘息における急性増悪が低用量ICS-ホルメテロール維持療法＋reliever治療により有意に減少した [21] というエビデンスに基づき、そして、Papiらの研究[22]である、中等量ICSからステップダンする患者のBDP-salbutamoli as-needed治療により、GINAメンバーは繰り返し、軽症喘息のas-needed controllerの研究提案を提出してきた。この目的のため、ICS-ホルメテロール併用は、ICS-LABAより利便性から好まれ、Papiらの研究のICS-SABA定期使用の副作用アウトカムから考慮された。　GINA提案の目的は、重度の増悪のリスクを軽減し、同時に患者の行動、信念、好みに一致するような戦略によって軽度の喘息の管理を改善することでした。

そのような研究の必要性は、 " UK National Review of Asthma Deaths"の所見により支持されており、SABA単独治療されている患者が死亡全体の9％で(これは患者の担当医師たちが軽度喘息と考え対応していたことを示唆している)、39％はSABAの過剰処方であった[23]。

 2014年に、GINAはSABA単独治療は月に2回以下の症状を持ち、増悪の危険因子がない患者に限定されるべきであると勧めました。しかしながら、このカットオフは恣意的なものであり、まれな症状を持つ患者はSABAのみの治療に戻って、日常のICSを遵守する可能性は低いと考えられました。さらに、実行可能な代替案についての証拠が不足していました。
このギャップを埋めることができた最初の研究は、2018年に発表された、軽度の喘息における必要に応じてのブデソニド - ホルモテロールの large SYGMA studiesでした[24、25]。

2019年、GINAはSABA単独治療の有害転帰および軽度の喘息におけるあらゆる形態のICSの喘息増悪および死亡への影響に関する証拠の包括的なレビューを行い、成人および青年を勧告するのに十分な証拠が存在することを解決した。喘息のある人はSABAだけで治療するべきではありません。その代わりに、彼らは重症の増悪の危険性を減らすために、症状主導型(軽度の喘息)または毎日のICS含有治療を受けるべきです。これを達成するためのいくつかの治療法の選択肢がGINA 2019戦略報告書で推奨されています(図1)。

ステップ2(1ヶ月に2回以上の症状がある患者、または増悪の危険因子がある患者)については、以前の毎日の低用量ICSの推奨が残ります。
推奨作成時、最重要点は、ICSは喘息関連誌を減少すること[6]、そしていわゆる"間欠性"喘息でさえ急性増悪を減少することにあった[26]。


ただし、このオプションを選択する前に、臨床医は、患者が日常的なICSを遵守する可能性があるのか​​、それとも付随するリスクを伴うSABAのみの治療をデフォルトとする可能性があるのか​​を検討する必要があります。ステップ2のための他の「好ましいコントローラの選択肢」は、必要に応じて低用量のICS-ホルモテロールである。ここでは、SABA単独と比較した場合、この治療で見られる重度の増悪のほぼ3分の2の減少[25]、およびSYGMA 1および2における重度の増悪についての日常的なICSの非劣性が、必要なしに達成された毎日の治療とかなり低用量のICS(4分の1以下)での治療。[24、25]。 1秒の強制呼気量(〜30〜50 mL)、症状の管理(喘息管理アンケート(ACQ-5)の違い)〜0.15についてのSYGMA研究[24]、[25]に見られるわずかな非累積的差異の重要性は低い通常のICSと比較して、臨床的に重要な最小の差0.5)、および無症状の日数(平均差10.6日)との比較。 ICS-ホルモテロールを必要に応じて運動前に使用した場合、運動誘発性気管支収縮に対する保護が得られ、これは通常のICSに加えて必要に応じた運動前SABAを用いた場合と同等の大きさであった[27]。必要に応じてICS-ホルモテロールを低用量で併用した研究の証拠は、低用量のブデソニド - ホルモテロールを併用した研究に基づいていますが、低用量のBDP-ホルモテロールも、維持療法と緩和療法における有効性を考えると同様に使用できます[28]。

GINAは、証拠が限られているにもかかわらず、増悪を減らす可能性があるステップ2戦略のための追加の必要に応じたコントローラーオプションも提供します。 SABAを服用するたびにICSを服用する選択肢は、必要に応じてBDPとサルブタモールを組み合わせた1件の研究[22]、および2件の研究(5〜18歳に1人の研究[29]および成人に1人の研究[30])に基づく。 SABA単独と比較して増悪が減少し、通常のICSと比較して増減が同じまたは同じであったICSおよびサルブタモール吸入器、ICS投与量の平均約15〜25%。ロイコトリエン受容体拮抗薬は、まだステップ2の選択肢として含まれていますが、それらは増悪を予防するための日常的なICSよりも効果が低く、安心の必要性を避けていないため、好ましくありません[31]。

ステップ1は、月に2回未満の症状のある患者向けです。ここでは直接的な証拠は得られていませんが、必要に応じてICS-ホルモテロールを「優先的に」管理するという選択肢、またはSABAを服用するたびにICSを服用することの理論的根拠は、対応するステップ2試験の間接的証拠に基づいています。 Step 1の勧告を策定する際には、重度の増悪の予防、およびStep 1とStep 2の間の喘息メッセージ伝達における矛盾の回避が非常に重要であった。そのようなまれな症状は毎日の治療を受ける準備ができているでしょう。

現在、ICS、ICS-ホルモテロール、およびICS-SABAはほとんどの国で通常使用されているだけであるため、これらの必要に応じた戦略はすべて技術的に「適応外」です。しかし、ICS-ホルモテロールの安全性は、維持療法や緩和療法を含めて長年にわたって確立されており[32]、最近の大規模研究で新たな安全性のシグナルは出現していない[24、25]。いくつかの国ではICS-SABAの組み合わせが利用可能ですが、安全性データは限定的です。

GINA 2019で推奨されている変更は、私たちが喘息患者の最大のグループをどのように治療するかという点で大きな方向転換を表しています。これらの変更を勧告するにあたり、GINAは、低所得国および高所得国での実施費用など、対処すべき問題があることを認識しています。薬経済分析が進行中です。増悪は軽度の喘息ではまれなイベントです。厳密にモニターされたSYGMA 1試験では、必要に応じてSABAを受けた患者の12%のみが12か月以内に重度の増悪を経験しました[25]。しかし、慢性疾患の中では珍しく、明らかに軽度の喘息の患者が重篤な結果で過剰に表されています。過去3ヶ月間の喘息症状は週1回未満でした[33]。軽度の喘息に対するコントローラ治療は、個々の患者が重篤な転帰を回避したかどうかを知ることができない高血圧または高コレステロール血症の治療と同様に、集団レベルのリスク低減戦略を表します。 ICSなしで治療するのが(重度の増悪または死亡の危険性に関して)安全であると考えられる患者を特定するには、長期にわたる大規模な研究が必要となるでしょう。図1に示すように、パーソナライズされた喘息管理の一部としてバックグラウンドの集団レベルのリスク低減戦略を採用することに矛盾はありません。

すでに進行中の追加研究は、臨床診療におけるこれらの戦略の有用性と実施についてのさらなる証拠を提供するでしょう。これらは、患者が実際の生活の中で必要に応じてICS-ホルモテロールを使用する方法を表す2つの非盲検無作為化対照試験を含む[34、35]。これらの研究は両方とも、ベースライン時および治療中の2型バイオマーカーを含みます。軽度の喘息における治療計画に関する患者の見通しを提供するために、定性的研究が行われてきた。

SABAへの依存が現在確立され維持されている小児では、必要に応じてICS-ホルモテロールの研究が依然として必要とされている。小児における必要に応じたICS-SABAの研究はこれまでに1件しかなく[29]、必要に応じたICS-ホルモテロールを用いた研究は1件もない。必要に応じてICS-ホルモテロールを調査する必要があるその他の集団として、非常に低用量のICSによる増悪からの保護が特に魅力的である可能性がある妊婦、および季節性アレルギー性喘息患者が含まれます。増悪が減少するメカニズムを理解するためには、気道過敏性、および症状、肺機能、およびICS-ホルモテロールリリーバーの使用の関係の研究が必要です。有効性と安全性を比較するために、必要に応じてICS-ホルモテロールとICS-SABAを直接検討する必要があります。

世界的なイニシアチブとして、GINAはエビデンスに基づく治療法の選択肢を提示することによって喘息治療を改善することを目指しています。明白に、それは各国と管轄がそれぞれのリソースとニーズに最も適した選択肢を地方レベルで決定しなければならないと認識します。 GINA勧告におけるこれらの大きな変化の公衆衛生上の影響はまだ研究されていないが、経済的発展途上国および特に維持療法としてのICS含有薬物へのアクセスが制限されている存在します。ブデソニド - ホルモテロールは現在、世界保健機関(WHO)の必須医薬品リストに含まれていますが、現在多くの国で入手可能または手頃な価格ではありません。これらはまた、潜在的に予防可能な喘息の入院および死亡の負担が最大であり、そして新しいアプローチの費用対効果が最もよく見られるかもしれない国でもある。定期的なICS維持療法は40年以上前から行われています。医療専門家の最善の努力にもかかわらず、資源の豊富な国々でさえ、軽度の喘息におけるICSによる維持療法の順守は依然として遠い希望です。 2019年は軽度の喘息患者のための新しい章の始まりを表すかもしれません。

慢性腎臓病：非吸収性ポリマーVeverimerは安全、血中重炭酸塩改善、身体機能も改善する

非吸収性ポリマーである Veverimerは選択的に胃腸管から塩酸を除去することで、血中重炭酸塩濃度を上昇させ、慢性腎臓病の合併症である代謝性アシドーシス改善を示す
Veverimerの安全性をプライマリアウトカムとして、さらに４つのセカンダリアウトカムで長期効果：血中重炭酸塩濃度、身体機能を項目とした


"Long-term safety and efficacy of veverimer in patients with metabolic acidosis in chronic kidney disease: a multicentre, randomised, blinded, placebo-controlled, 40-week extension"
Wesson D, et al
Lancet 2019; DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31388-1.


被検査は2017年12月20日から2018年5月4日の間に試験に参加
親試験で無作為に治療に割り当てられた217人の患者のうち124人がveverimer、93人がプラセボ)
この40週間の延長試験では、無作為化した無作為化治療の割り当て。

プラセボと比較して、veverimer投与を受けた患者さんのうち、早期に治療を中止した患者は少なく(3%対10%)、有害事象のためにveverimer投与を受けた患者は無し。
重篤な有害事象は、veverimer治療患者の2%およびプラセボ患者の5%(うち2人が死亡)に発生した。
腎臓系の有害事象はveverimer群とプラセボ群でそれぞれ8%と15%で報告された。

プレ背簿よりveverimerで多くの対象者が52週目重炭酸塩増加 (4 mmol/L 以上あるいは正常化)(63% vs 38%, p=0·0015)し、１週目から開始された全ての時点で重炭酸塩濃度高い
患者報告身体機能 (Kidney Disease and Quality of Life–Physical Function Domain) についてプラセボ差分変化平均で比較し治療終了後 1.1ポイント(SE 3.3; p ＜ 0.0001)と改善
反復chair stand test（椅子立ち上がりテスト）時間も 4.3(1.2)秒改善　vs プラセボ 1.4(1.2)秒 (p ＜ 0.0001)

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重炭酸塩がかなり悪影響与えていることにあらためて認識させられた

COPD入院・死亡率イベント予測有用性は固定比 0.7で十分かもしれない

これで注意しないといけないのは、ここのスパイロメトリデータはすべて気管支拡張剤投与前の値であり、GOLDガイドライン推奨の拡張剤後FEV1/FVCではない

年齢など考慮された正常下限:LLNの方を採用しようという動きがもたげていたが、利点はさほどないのかもしれない



Discriminative Accuracy of FEV1:FVC Thresholds for COPD-Related Hospitalization and Mortality
Surya P. Bhatt, et al.
JAMA. 2019;321(24):2438-2447. doi:10.1001/jama.2019.723.3


研究意義  多数の現行ガイドラインによると、COPD診断にはFEV1:FVC 0.70未満が必要だが、この固定閾値はexpert opinionに基づくだけで、議論の余地あるところである

目的  COPD関連入院・死亡率推定としてのFEV1:FVC固定閾値のdiscriminative accuracyの決定

デザイン・セッティング・被験者
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Pooled Cohorts Study
4つの一般住民ベースコホート(Atherosclerosis Risk in Communities Study; Cardiovascular Health Study; Health, Aging, and Body Composition Study; and Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)のharmonized およびpooled data解析
45−102歳を1987-2000年登録、2016年まで長軸的フォローアップ

暴露 気流閉塞(airflow obstruction)の存在：定義としてFEV1:FVC 固定閾値レンジ 0.75-0.65未満、Global Lung Initiative reference equations (LLN)により正常下限定義未満


主要アウトカム・測定項目
プライマリアウトカム：COPD入院、COPD関連死亡率（裁定、行政的クライテリア定義）
至適固定FEV1:FVC閾値定義： COPD関連イベントに対する、非補正Cox比例ハザードモデルからのHarrel C統計を用石評価したbest discrimination

nonparametric approachにてC統計の差は、0.70未満とLLN未満を比較


結果
pool化コホート24,207成人(登録時 平均[SD]年齢 , 63[10.5]歳; 女性 12,990[54%]、非ヒスパニック白人 16,794[69%]；喫煙歴 15,181 [63%])、15年時点で 11,077(77%)フォローアップ完遂
フォローアップ中央期間 15年間の間に、340,757人年フォローアップ中　COPD関連イベント 3925、内、COPD関連入院 3563、COPD関連死 447

COPD-関連イベントdiscriminationに関し、至適固定閾値 (0.71; 至適固定閾値に対するC統計； 0.696)は、 0.70閾値 に対して有意差認めず　(difference, 0.001 [95% CI, −0.002 to 0.004])、しかし、LLN閾値に比べaccuracyは優れていた　(difference, 0.034 [95% CI, 0.028 to 0.041])

閾値 0.70は喫煙既往サブグループや補正モデルでも至適性を堅持

結論と知見  FEV1:FVC 0.70未満という気道閉塞定義は、他の指標と差は無いという意味でCOPD関連入院、死亡率の判別として役立ち、他の固定指標やLLNよりaccuracyが高い
これらはFEV1:FVC 0.70未満が臨床的意義あるCOPDリスク状態個人を特定するのに役立つことが支持される。

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でも、これみると、早期発見を主眼とする場合、FEV1/FVC 0.75まで対象拡大も考慮すべきかも

日本：食事炎症性指数と全死亡・心血管死亡率の関連性あり がん死亡は否定的

Japan Collaborative Cohort Study 58,000名

 Dietary Inflammatory Index (DII) scoreとの関連を全原因、総心血管疾患(CVD)、卒中、肝動脈性心疾患(CHD)、がん全部、消化器系がん、非がん性/非CVD死亡率で検討

中央値 19.3年間フォローアップ

CVD死亡率多変量ハザードリスク最大値は、総CVD、卒中、CHDでそれぞれ 1.30、1.29、1.30

DIIとがん全体リスクとの有意関連性見いだせず

日本人成人DII最大値は全死亡率、CVD死亡率増加と関連が観察された




Dietary Inflammatory Index Is Associated with Risk of All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality but Not with Cancer Mortality in Middle-Aged and Older Japanese Adults
Emiko Okada  , et al.
The Journal of Nutrition, nxz085, https://doi.org/10.1093/jn/nxz085
https://academic.oup.com/jn/advance-article-abstract/doi/10.1093/jn/nxz085/5491291

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Shivappa N, Steck SE, Hurley TG, Hussey JR, Hébert JR. Designing and developing a literature-derived, population-based dietary inflammatory index.
Public Health Nutr 2014;17:1689–96.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3925198/


米国NHANES、韓国コホート、ベルギー、イラン、オーストラリアの研究同様に、日本のデータでもDIIスコアとhs-CRPと正相関あり

Yang Y, Hozawa A, Kogure M, Narita A, Hirata T, Nakamura T, Tsuchiya N, Nakaya N, Ninomiya T, Okuda N, et al.Dietary inflammatory index positively associated with high-senditivity C- reactive protein level in Japanese from NIPPON DATA2010. [Internet]. J Epidemiol 2019. https://doi:10.2188/jea.JE20180156 

日本と西欧諸国では食生活は大きく異なるが、炎症誘発性の食事を示唆する高いDIIスコアと、全原因および全CVD死亡率のリスクとの関連性に関する我々の結果は、西欧集団の研究結果と一致

DIIが炎症の間接的なマーカーであるにもかかわらず、炎症促進性および抗炎症性の可能性を予測する能力に起因する可能性がある

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今回のは限定的アンケートに過ぎないが、ライザップって、1日ごとの食事内容データ集積してるんだよなぁって誰かが言ってたが・・・

抗コリン作動系薬剤と認知症リスク

認知機能障害に関して、ひょっとしたら認知症に関して修正可能な悪化要素の可能性がある抗コリン作動系薬剤


エディトリアルには・・・かような表題が・・・

Preventing Alzheimer Disease by Deprescribing Anticholinergic Medications
Noll L. Campbell, PharmD, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 24, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.0676

Anticholinergic Drug Exposure and the Risk of Dementia
A Nested Case-Control Study
Carol A. C. Coupland,  et al.
JAMA Intern Med. Published online June 24, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.0677


重要性
抗コリン薬には短期間の認知的悪影響があるが、これらの薬を長期間使用での認知症のリスク増加するかどうかは不明

目的
55歳以上の人における抗コリン薬治療と認知症リスクとの関連性を評価

設計、設定、および参加者
nested 症例ｰ対照研究は、イギリスのGPで行われ、QResearchのプライマリケアデータベースに寄与。この研究では、認知症診断例48,769名と対照225,474名を、55歳以上、年齢、性別、GP、カレンダー時間マッチ化させ、抗コリン作動性薬剤暴露したかどうかを認知症リスク関連性評価
強力な抗コリン作用を有する56種類の薬の処方に関する情報を使用して、累積的な抗コリン作用薬の暴露量を測定。
データは2016年5月から2018年6月まで分析。

ばく露
抗コリン作動性薬剤の1日当たりの標準的な使用量（total standardized daily doses: TSDDs）総数：認知症診断前1−11年間と対照としては等価日数期間(指標日)


主なアウトカムと測定項目
交絡因子調整抗コリン薬累積暴露関連認知症のオッズ比（OR）

結果
研究population群 症例群と対照群　284,343名、女性 179,365(63.1%)、平均年齢 82.2 (6.8)歳
指標日1−11年間の抗コリン作動性薬剤処方無し群に比べ、認知症補正オッズ比は 最小カテゴリー（総暴露1-90 TSDD） 1.06 (95% CI, 1.03-1.09) 、最大カテゴリー(>1095 TSDDs)は1.49 (95% CI, 1.44-1.54) 。
1095 TSDDS超の抗コリン抗うつ薬、抗パーキンソン病薬、抗精神病薬、膀胱抗ムスカリン作動薬、抗痙攣薬で有意な認知症リスク増加（各々補正オッズ比 1.29; 95% CI, 1.24-1.34),  1.52; 95% CI, 1.16-2.00),  1.70; 95% CI, 1.53-1.90),  1.65; 95% CI, 1.56-1.75),  1.39; 95% CI, 1.22-1.57）


1095 TSDDs超の指標日以前、3〜13年前（AOR、1.46、95％CI、1.41〜1.52）および5〜20年（AOR、1.44、95％CI、1.32〜1.57）の曝露期間に限定された場合でも結果は同様。
80歳以前に診断された症例では関連性が強かった。
診断前の1〜11年間の総抗コリン薬暴露に関連する集団寄与割合：PAF(population attributable fraction)は10.3％であった。


結論と知見
いくつかの種類の強力な抗コリン薬にさらされると、認知症のリスクが高まる。
これらの知見は、中高年者における抗コリン薬への曝露を減らすことの重要性が強調される

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吸入剤は入ってないぞ・・・


油断すると、クソ役人が馬鹿役人と化して馬鹿なことをしそうになる

国/厚労省は、認知症老人を増やす方向へ　；抗コリン剤市販拡大
日経新聞によれば、｢抗コリン薬（プロペジリン：バップフォーなど）をOTC化｣するそうだ・・・
https://kaigyoi.blogspot.com/2015/03/blog-post_27.html
→
PPIのOTC化、紛糾の末に「否」　2018/8/3
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/201808/557305.html