システマティック・レビュー：心理社会的介入が免疫力をたかめる

表層的な報告を観るにつけ懐疑的にすらなってた仮説

Covid-19の社会的な影響もあり、免疫そのものへの関心が高まっている中

心理社会的介入が免疫力を高め、免疫関連の健康結果を改善する能力は、免疫系のプロセスが社会的、神経認知的、行動的要因の影響を受けていることを示す研究はあるものの、系統的にこれほどまとまったシステマティック・レビュー・メタアナリシスを初めて見た

じっくり読み込んでいきたいが・・・通り一遍の紹介をさしあたり提示


Psychosocial Interventions and Immune System Function
A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials
Grant S. Shields, et al.
JAMA Psychiatry. Published online June 3, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.0431

キーポイント
質問 心理社会的介入は免疫系機能の変化とどのように一貫して関連しているのか、また、どの免疫学的、人口統計学的、または臨床的要因がこれらの関連性を緩和するのか？

所見 56件のユニークな無作為化臨床試験と4060人の参加者を対象とした本システマティックレビューおよびメタアナリシスにおいて、心理社会的介入は、有益な免疫系機能の改善と有害な免疫系機能の低下を含む、時間の経過とともに免疫力の肯定的な変化と関連していた。これらの関連性は、認知行動療法、複数または組み合わせた介入、および炎症性サイトカインまたはマーカーを評価した研究において最も信頼性が高かった。

意味 これらの知見は、心理社会的介入が免疫系の機能を高める可能性があり、免疫関連の健康を改善するための実行可能な戦略であることを示唆している。



意義

最近の推定では、世界の全死亡者数の50％以上が炎症関連疾患に起因していることが示唆されている。心理社会的介入は、この世界的な公衆衛生問題に対処するための有用な戦略である可能性があるが、どのようなタイプの介入が、どのような条件で、誰のために免疫系機能を確実に改善するのかは不明である。

目的

この問題に対処するために、無作為化臨床試験（RCT）の系統的レビューとメタアナリシスを実施し、8種類の心理社会的介入と免疫系機能の7つのマーカーとの関連を推定し、9つの潜在的な緩和因子: moderating factorを調べた。

データソース

PubMed、Scopus、PsycInfo、ClinicalTrials.govの各データベースを、2017年2月1日から2018年12月31日までに発表されたすべての関連RCTを対象に系統的に検索した。

研究選択

適格RCTには、心理社会的介入、免疫学的転帰、予防接種前および予防接種後の免疫学的評価が含まれていた。研究は2人の研究者によって独立して検討された。特定された4621研究のうち、62研究が適格で、56研究が含まれた。

データの抽出と合成

2019年1月1日から2019年7月29日までにデータを抽出し、分析した。Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses（PRISMA）ガイドラインに従った。
データは、研究仮説と解析を盲検化した2名の研究者によって抽出され、ロバスト分散推定を用いて解析された。

解析は、

• 8つの心理社会的介入(行動療法、認知療法、認知行動療法:CBT、bereavementまたは支持療法、複合・組み合わせ介入、他の心理療法）

• 免疫アウトカム（炎症促進サイトカインあるいはマーカー値、抗炎症性サイトカイン値、抗体値、免疫細胞数、NK細胞活性、ウィルス負荷、他の免疫アウトカム）

• 9つのmoderating factor(介入タイプ、介入フォーマット、介入期間、免疫マーカータイプ vs 刺激マーカー、免疫マーカー測定タイミング、疾患状態、治療理由、年齢、性別）

主なアウトカムと測定法

7つの免疫学的アウトカムに関するpretest-posttest-control (ppc) group effect sizes (ppc g)

結果

56のRCT、被験者 4060名について、心理社会的介入は免疫機能促進と相関 (ppc g = 0.30, 95% CI, 0.21-0.40; t50.9 = 6.22; ；P < 0.001）

全体的には、心理社会的介入条件 vs 対照条件へのランダム割り付けにより、有益的免役システム機能改善は14.7％ (95% CI, 5.7%-23.8%)あり、有害性システム機能低下は18.0％ (95% CI, 7.2%-28.8%)を時間経過により認める 

これら関連性は治療開始後6ヶ月以上持続し、年齢、性、介入期間横断的にrobustであった

これらの関連は 以下でもっとも確からしかった

CBT（ppc g = 0.33、95％CI、0.19-0.47；t27.2 = 4.82；P < 0.001）

multiple or combined interventions（ppc g = 0.52、95％CI、0.17-0.88；t5.8）

 そして、炎症促進サイトカインやマーカー評価の研究（ppc g = 0.33、95％CI、0.19-0.48；t25.6 = 4.70；P < 0.001でも

結論および関連性

これらの知見は、心理社会的介入が免疫系機能の強化と確実に関連していることを示唆しており、したがって、免疫関連の健康を改善するための実行可能な戦略である可能性がある。

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effect sizeについて

効果の大きさの計算
心理社会的介入が免疫系機能の変化とどの程度一貫して関連しているかを調べるために、pretest-posttest-control (ppc) group effect size (ppc Cohen d) を算出した。ベースライン標本をテスト前の値として、フォローアップ標本を利用可能な各フォローアップ時間点のテスト後の値として使用した。この効果量は、介入群と対照群で免疫系機能がどのように変化するかの比較的公平な指標を提供する。ppc群の効果量は、この効果量の分散を計算する際にテスト前とテスト後の相関を組み込んでおり、これは、この効果量を報告した研究およびデータを求めてコンタクトしたすべての著者から得たものである。そのため、PPC群の効果量を計算する際のテスト前-テスト後相関をメタ解析的な点推定値とした（下記参照）。重要なことは、推定されたテスト前-テスト後相関の95％信頼区間の下限値と上限値を用いた感度分析では、効果量の分散を導出するために使用された高相関または低相関の報告結果に違いはないことが示された。

Estimating Effect Sizes From Pretest-Posttest-Control Group Designs
Scott B. MorrisFirst Published July 23, 2007
https://doi.org/10.1177/1094428106291059
https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1094428106291059

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血流感染：治療期間決定CRPの意義

しばらく、感染症領域でのCRPの旗色が悪く、私なんざ気が弱いものだから、CRPを指標にしているのをひた隠しにして、入院紹介などのときこっそり紹介状に忍び込ませてたが・・・最近は、CRP復権の動きがありそう

プロカルシトニン即時測定できる医療環境なんぞ現時点でも限られているし、恵まれている施設で上からご高説垂れられても・・・と感じてたから・・・少々鬱憤がはれてるという情緒的感想も・・・

ただ、以下は、肺炎や気道感染では無くblood stream infection：血流感染の話


序文

抗生物質への長期暴露は耐性の出現を促し、Clostridioides difficile感染やその他のマイクロバイオティクスの混乱などの副作用の発生を増加させる；抗生物質の長期投与は、入院期間の長期化とコストの増加にも関連している。bacterial bloodstream infectionの患者のほとんどは、10日から14日の間に抗生物質を投与されているが、これらの期間は専門家の意見に基づいていることが多く、レトロスペクティブな分析と無作為化試験からの最近の証拠は、7日コースと14日コースの間に臨床的な非劣性があることを示している。
固定された抗生物質の投与期間は簡単なガイダンスを提供するが、宿主の特性や治療反応は考慮されていない。病原体とその宿主の間に高い多様性があることを考えると、別のアプローチとして、バイオマーカーを用いたガイダンスを介して持続時間を個別化することが考えられる。プロカルシトニンはガイダンスを提供するが、このバイオマーカーは常に入手可能であるわけではなく、手頃な価格で入手可能であるわけでもなく、また抗生物質を必要としないわけでもない。この臨床試験の目的は、グラム陰性菌血症患者を対象に、個別にCRP誘導型抗生物質の投与期間を設定した場合と、7日間の固定投与期間と14日間の固定投与期間を設定した場合の、30日目までの臨床不全に対する効果を比較することであった。

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Effect of C-Reactive Protein–Guided Antibiotic Treatment Duration, 7-Day Treatment, or 14-Day Treatment on 30-Day Clinical Failure Rate in Patients With Uncomplicated Gram-Negative Bacteremia
A Randomized Clinical Trial
Elodie von Dach, et al.
JAMA. 2020;323(21):2160-2169. doi:10.1001/jama.2020.6348

重要性 抗生物質の過剰使用が抗生物質耐性を促進する。グラム陰性菌血症は一般的な感染症であり、抗生物質の多量使用が原因となっている。

目的 治療開始から30日後、60日後、90日後にC反応性蛋白質（CRP）誘導型、7日後、および14日後の抗生物質投与の臨床効果を比較する。

デザイン、設定、および参加者 2017年4月から2019年5月の間にスイスの3つの第3次医療機関で実施されたグラム陰性菌血症で入院した成人を含む多施設、非劣性、ポイント・オブ・ケアの無作為化臨床試験で、2019年8月まで追跡調査を実施した。患者と医師は無作為化と抗生物質中止の間で盲検化された。成人（年齢≧18歳）は、複雑な感染症（例：膿瘍）または重度の免疫抑制の証拠がなく24時間無熱状態が続いていた場合、血液培養における発酵性グラム陰性菌に対する微生物学的に有効な治療の5日目（±1日目）に無作為化の対象とした。

介入 CRP誘導型抗生物質治療期間（CRPがピークから75％低下した時点で中止；n = 170）、7日間の固定治療期間（n = 169）、または14日間の固定治療期間（n = 165）に1:1:1:1の比率で無作為に割り付けた。

主要評価項目 

• 主要評価項目は、30日目における臨床不全率であり、以下のうち少なくとも1つが存在し、非劣性マージンが10％の場合と定義した：再発性菌血症、局所化膿性合併症、遠隔性合併症（最初の菌血症の原因菌と同じ菌の増殖）、最初の菌が原因と疑われる臨床増悪によるグラム陰性指示抗生物質治療の再開、または何らかの原因による死亡であると定義した。
• 副次的転帰として、追跡調査の90日目における臨床的失敗率が含まれていた。

結果 無作為化された504例（年齢中央値［四分位間範囲］、79［68～86］歳、503例中306例［61％］は女性）のうち、493例（98％）が30日目のフォローアップを完了し、448例（89％）が90日目のフォローアップを完了した。

CRP群の抗生物質投与期間中央値は7日（四分位範囲6～10日、範囲5～28日）であった；30日間の追跡調査を完了した164例中34例（21％）には治療分担に関連したプロトコール違反があった。

主要転帰は、

CRP群164例中4例（2.4％）

7日間の固定治療期間群166例中11例（6.6％）

14日間の固定治療期間群163例中9例（5.5％）で発生

CRP群と14日間固定治療期間群群の差、-3.1％[1-sided 97.5% CI,、-∞～1.1］；P＜0.001
7日間固定治療期間群と14日間固定治療期間群の差、1.1％[1-sided 97.5% CI,、-∞～6.3］；P＜0.001

90日目までに，CRP群143例中10例（7.0％），7日目群151例中16例（10.6％），14日目群153例中16例（10.5％）で臨床障害が発現した．

結論と関連性 成人の非合併性グラム陰性菌血症患者において，CRP誘導抗生物質投与期間と7日固定投与の30日間の臨床不成功率は，14日固定投与に比べて非劣性であった。しかし、観察されたイベント率の低さと比較して非劣性マージンが大きいこと、CRP-guided群ではアドヒアランスが低いこと、治療期間の幅が広いことなどから、解釈は限定的である。

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Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03101072

AMBER:治療抵抗性高血圧＆CKD 高カリウム対応製剤の効果

3種類以上（利尿剤を含む）の降圧剤によっても降圧目標の得られない治療抵抗性高血圧でミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）スピロノラクトンを追加することを推奨されることが多いが、CKDなどで高カリウム血症があり使用に躊躇することがある。本来はHF-rEFでMRAによる予後改善効果など本来は使いたいのだが使えない臨床的場面が多い

こういう場面ではカチオン交換：cation-exchangeの出番らしい
これにはレジン、即ちポリマー系とそうでないものがあるようだ


ロケルマ発売されたが・・・

「ロケルマ懸濁用散分包5gおよび10g」 （一般名：ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物、以下、ロケルマ）：国内初となる非ポリマー無機陽イオン交換化合物の高カリウム血症改善剤

一方、ポリマー製剤であるPatriromerも発売予定？

高カリウム血症治療薬Patiromer（海外製品名：Veltassa）：ナトリウムを含まない陽イオン結合非吸着性ポリマーで、経口で服用し、腸管内で過剰なカリウムを結合して便とともに排泄、高カリウム血症を改善するとされる。１日１回の投与で、服用に際し水の量が少なくて済む



AMBER試験では、進行性CKDおよび抵抗性高血圧患者においてスピロノラクトンの持続的使用を可能にするために、カリウム結合剤であるPatiromerを使用することが評価されたが、こちらの方の事前設定サブグループ研究で心不全群で、高血圧リスク減少しながらスピロノラクトン使用持続性を高めたという報告


Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER ): results in the pre‐specified subgroup with heart failure
Patrick Rossignol , et al.
European Journal of Heart Failure
First published:25 May 2020
https://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ejhf.1860




Time to discontinuation of spironolactone in AMBER patients
(A ) with heart failure
(B ) without heart failure.

*Patients who completed 12 weeks of study treatment and had not had any event are censored at week 12. BL, baseline; HK, hyperkalaemia; PAT, patiromer; PBO, placebo; SPIRO, spironolactone.

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SARS-CoV-2:身体的距離、フェースマスク、眼球保護の重要性

あらためて確認されたという所か・・・

Covid-19研究については、Surgisphereデータベースがどのように関与しているかも今後の報告吟味としてひつようになるのだろう

Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis
Derek K Chu,  et al.
Open Access Published:June 01, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31142-9/fulltext

【背景】　SARS-CoV-2はCOVID-19原因で、緊密接触でヒト・ヒト感染の原因となる。身体的距離、フェースマスク、眼を介した防御のウィルス伝播への影響を医療・非医療ケア（e.g. コミュニティ)状況下で比較
【方法】
ヒトヒト伝播を避ける最適な距離、フェースマスクや眼保護使用のアクセスとウィルス伝播予防の評価したシステマティック・レビューとメタアナリシス施行。
SARS-CoV-2と急性呼吸器症状の原因となるいbetacoronavirus、MERSのデータを21のWHO特化、COVID-19特化情報ソースから獲得。これらのデータソースをデータベースの開始から2020年5月3日までの間に、言語による制限なく、比較研究、および受容性、実現可能性、資源利用、衡平性の文脈的要因について検索した。記録をスクリーニングし、データを抽出し、重複した場合のバイアスのリスクを評価した。我々は、フリークエンティストメタアナリシスおよびベイズメタアナリシス、ランダム効果メタ回帰を行った。コクラン法およびGRADEアプローチに従ってエビデンスの確実性を評価した。
This study is registered with PROSPERO, CRD42020177047.

【知見】
16 カ国と 6 大陸にまたがる 172 件の観察研究が同定されたが、ランダム化比較試験は実施されておらず、44 件の関連する比較研究が医療現場と非医療現場の両方で実施された（n=25 697 人の患者）。

1ｍ以上の身体的距離で1ｍ未満に比べウィルス伝播は低下(n=10,735, pooled 補正オッズ比[aOR] 0.18, 95% CI, 0.09-0.38; リスク差[RD] -10.2% , 95% CI, -11.5 to -7.5 moderate certainty)
さらに距離が増加するほど予防効果強くなる(相対リスク変化 [RR] 2.02/m ;P_interaction 0.041; moderate  certainty)

フェースマスク使用は感染リスクを大幅に減少(n=2647; aOR 0.15, 95% CI 0.07 to 0.34, RD -14.3% , -15.9 to -10.7; low certainity)

Figure 5Forest plot showing adjusted estimates for the association of face mask use with viral infection causing COVID-19, SARS, or MERS

N95や同様のrespiratorの方がサージカルマスクや同程度のマスク(e.g. 再使用12−16層コットンマスク)より感染予防関連性高い; P_{interaction 0.090; 事後確率＞95％, low certainty)}

眼球保護も同様の感染低下と関連 (n=3713; aOR 0·22, 95% CI 0·12 to 0·39, RD −10·6%, 95% CI −12·5 to −7·7; low certainty)

非補正研究、サブグループ研究、感度分析でも同様所見

非スタチン治療add-onによる冠動脈動脈硬化病変退縮硬化

非スタチン脂質低下治療、LDL-C、非HDL-C、総アテローム容積(TAV)を6ヶ月間以上フォローアップを含むメタアナリシスで、主要エンドポイントはベースラインからフォローアップまでのTAV変化で、スタチン単独とスタチン＋非スタチン薬剤組み合わせで比較
random-effecs modelとメタ回帰施行


1,759人の患者を対象とした適格な8つの試験のメタアナリシス
血管内超音波で推定された冠動脈の動脈硬化退縮と二重脂質低下療法（スタチン＋非スタチン薬）の関連性があるかどうかを調べ、二重脂質低下療法による低密度リポ蛋白コレステロール（LDL-C）および非高密度リポ蛋白コレステロール（非HDL-C）レベルの変化と動脈硬化退縮との関連性を検討
非スタチン系脂質低下療法の試験を分析し、LDL-C、非HDL-C、総アテローム容積（TAV）を定義し、少なくとも6ヵ月間の追跡調査を行った。
スタチン治療にエゼチミブまたはPCSK9（proproprotein convertase subtilisin kexin type 9）阻害薬を追加すると、TAVが有意に後退することが明らかに

非スタチン脂質低下療法で認められた冠動脈硬化の減少は、LDL-Cおよび非HDL-Cの低下の程度と関連していることを確認
心血管リスクに応じた脂質目標を達成することは、実施する脂質低下戦略（スタチン単剤療法、二重治療）にかかわらず意義があると考えられる。




Role of non-statin lipid-lowering therapy in coronary atherosclerosis regression: a meta-analysis and meta-regression
Walter Masson, et al.
Lipids in Health and Disease  19, Article number: 111 (2020)
https://lipidworld.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12944-020-01297-5


Effect of non-statin lipid-lowering therapy on total atheroma volume. Global and subgroup drug analysis. Random effects, mean difference, 95% confidence intervals (CI) and I2 statistics. TAV: total atheroma volume; Dif: difference




Random-effects meta-regression analyses: Association between the difference in percentage LDL-C reduction among treatment arms and treatment effect (total atheroma volume regression)


Random-effects meta-regression analyses: Association between the difference in percentage non-HDL-C reduction among treatment arms and treatment effect (total atheroma volume regression)

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結局、問題は臨床的アウトカムベネフィットを明示できるかどうか何だよなぁ

Covid-19：湿度と伝播性の関連

湿度が低いとその地域の感染数増加するという報告

梅雨を迎える日本にとっては良いニュースだが、やはり初秋からの低湿度環境が怖い

Transboundary and Emerging Diseases誌
https://onlinelibrary.wiley.com/journal/18651682

これに本日掲載らしいが・・・

Mdlinx紹介
https://www.mdlinx.com/news/reduced-humidity-linked-to-increased-covid-19-risk/6Yveh0qA0BOrxqObLKaBsQ


COVID-19の初期の流行期にシドニーで行われた研究では、湿度の低下と局所的に獲得した陽性例の増加との間の関連性を発見しました。シドニー大学シドニー校獣医科学部の疫学者マイケル・ウォード教授と、提携機関である復旦大学公衆衛生学院（中国・上海）の研究者2名が主導したこの研究は、南半球における気候とCOVID-19の関係について、初めて査読付きで研究されたものです。

"COVID-19は、湿度が低い時期に再発する季節性の病気である可能性が高い。冬の時期であれば、COVID-19の時期かもしれないと考える必要がある」とウォード教授は述べている。

この研究は、Transboundary and Emerging Diseases誌に本日発表されました。

この関係がどのように機能するのか、そしてそれがCOVID-19の症例通知率をどの程度牽引しているのかを決定するためには、南半球の冬の間を含め、さらなる研究が必要である」とWard教授は述べている。

これまでの研究では、香港と中国でのSARS-CoV感染者とサウジアラビアでのMERS-CoV感染者の発生と気候との関連性が確認されており、中国でのCOVID-19発生に関する最近の研究では、感染と一日の気温や相対湿度との関連性が明らかになっています。

"中国、ヨーロッパ、北米でのパンデミックは冬に発生したので、COVID-19感染者と気候との関連性が晩夏と初秋のオーストラリアで異なるかどうかに興味を持っていました」とウォード教授は述べています。

"気候に関しては、オーストラリアでは気温よりも湿度が低いことが主な要因であることがわかりました。"つまり、ここでは湿度が下がる冬場にリスクが高まる可能性があるということです。しかし、北半球では、湿度が低い地域や湿度が下がる時期には、夏でもリスクがあるかもしれません。そのため、注意が必要です」と述べています。

湿度が重要な理由

ウォード教授は、空気感染ウイルスの感染に湿度が重要な理由は生物学的な理由があると述べています。

"湿度が低いと空気が乾燥してエアロゾルが小さくなります。"くしゃみをしたり咳をしたりすると、小さな感染性のエアロゾルが空気中に長く浮遊したままになってしまいます。そのため、他の人への影響が大きくなります。空気が湿っていて、エアロゾルが大きくて重い場合、エアロゾルは落下して表面に早く衝突します。


方法
ウォード教授と彼のチームは、2月26日から3月31日までの間に、ニューサウスウェールズ州のグレーターシドニー地域を中心とした749人のCOVID-19の局所的な後天性症例を調査した。研究チームは、患者の郵便番号と最寄りの気象観測所を照合し、2020年1月から3月までの降雨量、気温、湿度を調査した。その結果、湿度が低いほど症例通知の増加と関連があることがわかり、相対湿度が1％低下するとCOVID-19の症例が6％増加すると予測された。

"これは、乾燥した冬に向けて注意が必要であることを意味します」とウォード教授は述べ、シドニーの平均湿度が最も低いのは8月であることを付け加えました。

"オーストラリアではCOVID-19の症例数が減少していますが、それでもなお、湿度が低い時期にはリスクが高まる可能性があることを認識し、公衆衛生システムは警戒する必要があります」とウォード教授は述べています。"コロナウイルスの蔓延に有利な状況となる冬の数ヶ月間に入ると、継続的な検査とサーベイランスが引き続き重要になります。

気管支拡張剤によりFVC反応性を示すCOPD phenotypeの存在？

“拡張剤後FEV1/FVC 0.7未満を満たし、FEV1 変化　120ml未満”の場合通常COPDと診断となるのだろうが、FVC改善著明でほんとにCOPD？って症例に多く遭遇する
また、LABA/LAMA等使用していると次第にFEV1までほぼ正常にまで改善し、FEV1/FVC　0.7未満を満たさなくなる症例にも多く遭遇し、ホントにCOPD？って症例もある。




Role of the Bronchodilator Test Defined by the Forced Vital Capacity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotyping
 Zhang X, Wu Z,et al.
 International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease　Volume 15
 Published 28 May 2020 Volume 2020:15 Pages 1199—1206
DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S252902
https://www.dovepress.com/role-of-the-bronchodilator-test-defined-by-the-forced-vital-capacity-i-peer-reviewed-article-COPD
https://www.dovepress.com/front_end/cr_data/cache/pdf/download_1590799330_5ed1abe20fe59/copd-252902-role-of-the-bronchodilator-test-defined-by-the-forced-vital-.pdf
COPD管理において、拡張剤使用後FEV1/FVC 0.7未満で診断確定的なのが通常だが、中等度から重度のCOPD症例では、気流制限反応が悪いが肺容量としては反応を示す場合があり、これはおそらく過膨脹によるものの改善効果と思われる
重症ステージになるほどFVCの反応性が重要と思われる
気道過応答性は気道炎症、特にTh2細胞誘導性好酸球性炎症と関連している。最近の研究では、好酸球性炎症を支配するCOPDは重要なCOPDの表現型であることが証明されている。その臨床的特徴は、気道反応性（FEV1の変化）、好酸球数の増加、FeNO濃度の上昇である。

気管支拡張薬吸入後のFEV1値の変化の役割に注目した研究はあるが、COPDにおけるFVC値の変化の役割についての研究はほとんどなく、FeNOや好酸球との関係もよくわかっていない。以上のことから、本研究の目的は以下の通りである。1）気管支拡張剤試験中のFVC反応者と非反応者に分類されたCOPD患者の特徴を比較すること、2）COPD表現型におけるFVCの観点から気管支拡張剤試験の有用性を評価すること

【目的】臨床の現場においてCOPD患者の中には気管支拡張剤投与後FVC著増するのにFEV1があまり変わらない症例がある。これは気道炎症性タイプと関連してるかもしれない。
このタイプの臨床的特性を解析し、気管支拡張剤有効性、特にFVC変化の有用性を検討

【研究方法】気管支拡張薬検査，呼気一酸化窒素（FeNO）分画測定，血中好酸球数の解析を行った増悪性COPD患者346例を対象に，気管支拡張薬検査，呼気一酸化窒素（FeNO）分画測定，血中好酸球数の解析を行った．気管支拡張薬の反応性が有意に高い患者とそうでない患者との間で、特徴、FeNO値、血中好酸球数をFVCの観点から比較した。
346人のCOPD患者全員を、アルブテロール投与に対する反応性のFVCの変化に応じて、以下のような2つのグループに分けた。

 (I) positive FVC group (PFVC): Patients with ΔFVC≥200 mL and  ΔFVC%baseline≥12%;
(II) negative FVC group (NFVC): referring to the rest of the patients without significant responsiveness in terms of FVC.

次にΔFEV1≧200mL、ΔFEV1%baseline≧12%の患者を除外し、 残りの180名を同様に2群に分けた。

(I) pure positive FVC group (PPFVC):composed of patients with ΔFVC≥200 mL and ΔFVC%　baseline≥12% without significant responsiveness with　respect to FEV1;
(II) negative FVC-negative FEV1 group (NNFVC): comprised of patients without significant　responsiveness neither in terms of FVC nor FEV1.

 （喘息要素のある患者すべて除外した上で、FVC変化量著明な症例と層で無い症例を区別）


【結果】FVC反応性が有意な患者では、FVC反応性が有意でない患者に比べて肺機能が低下し、FeNO値が高かった（Z=-5.042～-0.375、p=0.000～0.022）。

FeNOレベルと気管支拡張薬の使用に対するFVC応答性との間には、識別可能な線形関係がある（r=0.251、P=0.001）。

COPD患者の高FeNOレベルの検出にFVCの気管支拡張薬応答性を適用すると、比較的高い感度（61.8％）と特異度（86.7％）が得られた。

【結論】FVC 反応性が有意に高い COPD 患者では，非反応者に比べて FeNO 値が高いことを示し，高 FeNO 値を検出する簡便な方法を確立した．FVC反応性のある患者は，COPD患者とは別のグループとして同定される可能性がある。

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拡張剤後FEV1/FVC 0.7に振り回されてしまってるCOPD臨床だが、拡張剤によりFVC反応するタイプの“COPD”があり、特性として、比較的肺機能低下し、NO呼気濃度が高いというphenotypeが存在するかもという主張だと思う

FeNO高値COPDにおいて、気管支拡張剤FVC反応性が良好というのは目からうろこかもしれない