デキサメタゾン以外エビデンスがないというか、デキサメタゾンですら厳格には確定的ではなさそう
日本呼吸器学会総会では、この辺、曖昧にされていた。ヒドロコルチゾンでも良いという発言もあったような気もする。
現時点ではデキサメタゾン使用が妥当のような
Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19
A Meta-analysis
The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group
Article Information
JAMA. 2020;324(13):1330-1341. doi:10.1001/jama.2020.17023
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770279
キーポイント
質問： 全身性コルチコステロイドの投与は，コロナウイルス疾患の重症患者における28日死亡率の低下と関連しているか 2019（COVID-19）。
所見： 1703人の患者を含む7つの無作為化試験のプロスペクティブメタアナリシスで、647人が死亡したが、コルチコステロイドを投与された患者では、通常のケアやプラセボを投与された患者と比較して、28日間の全死亡率が低かった（要約オッズ比、0.66）。
意味： 全身性副腎皮質ステロイドの投与は，通常のケアやプラセボと比較して，COVID-19 の重症患者における 28 日間の全死亡率の低下と関連していた．
重要性
コロナウイルス疾患2019（COVID-19）患者に対する効果的な治療法が必要とされており，低用量デキサメタゾンが呼吸器サポートを必要とするCOVID-19入院患者の死亡率を減少させることが臨床試験データで示されている。
目的
通常のケアまたはプラセボと比較した副腎皮質ステロイドの投与と28日間の全死因死亡率との関連を推定する。
デザイン、設定、および参加者
COVID-19の重症患者1703人を対象にコルチコステロイドの有効性を評価した7件のランダム化臨床試験のデータをプールしたプロスペクティブメタアナリシス。試験は2020年2月26日から2020年6月9日まで12カ国で実施され、最終追跡日は2020年7月6日とした。プールされたデータは、個々の試験、全体、および事前に定義されたサブグループで集計した。バイアスのリスクはコクラン・リスク・オブ・バイアス評価ツールを用いて評価した。試験結果間の不整合は、I2 統計量を用いて評価した。一次解析は全死亡率の逆分散加重固定効果メタアナリシスで、介入と死亡率との関連をオッズ比（OR）を用いて定量化した。ランダム効果メタアナリシス（不均一性のPaule-Mandel推定値とHartung-Knapp調整を用いて）およびリスク比を用いた逆分散加重固定効果分析も実施された。
被験者は、デキサメタゾン、ヒドロコルチゾン、またはメチルプレドニゾロンの全身投与（678人）、または通常治療またはプラセボ投与（1025人）に無作為に割り付けられた。
主要評価項目
主要評価項目は、無作為化後28日目の全死亡率であった。副次的転帰は、治験責任医師が定義した重篤な有害事象であった。
結果
合計1703例（年齢中央値、60歳［中間値範囲、52～68歳］、女性488例［29％］）が解析に含まれた。バイアスのリスクは、7件の死亡率結果のうち6件で「低い」と評価され、1件の試験では無作為化の方法のために「懸念がある」と評価された。5件の試験では28日目に死亡が報告され、1件の試験では21日目に死亡が報告され、1件の試験では30日目に死亡が報告された。コルチコステロイドにランダム化された678人の患者の死亡は222人、通常のケアまたはプラセボにランダム化された1025人の患者の死亡は425人であった（要約OR、0.66［95％CI、0.53-0.82］；固定効果メタアナリシスに基づくP＜0.001）。試験結果の間にはほとんど矛盾がなく（I2 = 15.6％；不均一性についてはP = 0.31）、ランダム効果メタアナリシスに基づく要約ORは0.70（95％CI、0.48-1.01；P = 0.053）であった。死亡率との関連についての固定効果要約ORは、通常のケアまたはプラセボと比較したデキサメタゾンでは0.64（95％CI、0.50-0.82；P＜0.001）であった（3試験、患者数1282人、死亡数527人）。 ヒドロコルチゾン（3件の試験、374人の患者、94人が死亡）のORは0.69（95％CI、0.43-1.12；P = 0.13）であり、メチルプレドニゾロン（1件の試験、47人の患者、26人が死亡）のORは0.91（95％CI、0.29-2.87；P = 0.87）であった。重篤な有害事象を報告した6件の試験のうち、コルチコステロイドに割り付けられた354人の患者で64件、通常のケアまたはプラセボに割り付けられた342人の患者で80件の事象が発生した。
結論と関連性
COVID-19の重症患者を対象とした臨床試験のプロスペクティブメタアナリシスにおいて、通常のケアまたはプラセボと比較して、全身性コルチコステロイドの投与は28日間の全死因死亡率の低下と関連していた。
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以下のヒドロコルチゾン治験中断について
Study Termination
Following a press release from the RECOVERY trial on June 16, 2020, and in response to discussions held across the participating sites, the blinded international trial steering committee decided on June 17, 2020, to stop enrollment of patients with COVID-19 in the corticosteroid domain due to a loss of equipoise
均衡性喪失のため比較困難というのが理由
The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial
The Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators
JAMA. 2020;324(13):1317-1329. doi:10.1001/jama.2020.17022
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770278
キーポイント
Question
重症コロナウイルス疾患2019（COVID-19）患者において，ハイドロコルチゾンを7日間の固定用量コースで投与するか，ショックが臨床的に明らかな場合に制限して投与することで，21日間の臓器サポートフリー日数（院内死亡率と集中治療室ベースの呼吸器または心血管サポートの持続時間の複合エンドポイント）が改善されるか？
所見
403人の患者を含むこのベイジアン無作為化臨床試験では、別の試験の結果が公表された後、早期に中止されたが、ハイドロコルチゾンの7日間の固定用量コースまたはショック依存性投与による治療は、ハイドロコルチゾンなしと比較して、21日以内の臓器支持のない日の改善のオッズに関して、それぞれ93％と80％の確率で優越性が認められた。
意義
重度の COVID-19 患者におけるヒドロコルチゾンの有益性が示唆されたが、この試験は早期に中止され、どの治療法も統計的優越性について事前に定められた基準を満たしていなかったため、決定的な結論は得られなかった。
抄録
重要性 重症コロナウイルス疾患2019（COVID-19）に対するコルチコステロイド使用に関するエビデンスは限られている。
目的 重症COVID-19患者の転帰をヒドロコルチゾンが改善するかどうかを判断する。
デザイン、設定、および参加者
複数の治療領域（例えば、抗ウイルス薬、コルチコステロイド、または免疫グロブリン）の中で複数の介入を試験する進行中の適応プラットフォーム試験。
2020年3月9日から6月17日までの間に、8カ国の121施設で、COVID-19が疑われるまたは確認された成人患者614人が登録され、呼吸器または心血管系臓器のサポートのために集中治療室（ICU）に入院した後、少なくとも1つの領域内で無作為化された。このうち 403 例がコルチコステロイド領域内のオープンラベル介入に無作為に割り付けられた。別の試験の結果が発表された後、この領域は中止された。フォローアップは2020年8月12日に終了した。
介入
コルチコステロイド領域では、参加者がヒドロコルチゾンの静脈内固定7日間コース（50mgまたは100mgを6時間ごとに投与）（n = 143）、ショック依存コース（ショックが臨床的に明らかな場合は50mgを6時間ごとに投与）（n = 152）、またはヒドロコルチゾンなし（n = 108）にランダムに割り付けられた。
主要アウトカムと測定
主要エンドポイントは、21日以内の臓器サポートフリー日数（生存しており、ICUでの呼吸器または心血管系のサポートを受けていない日数）であり、死亡した患者は-1日とした。一次解析は、年齢、性別、部位、地域、時間、他の領域内の介入への割り付け、領域および介入の適格性を調整した重度のCOVID-19に登録された全患者を含むベイズ累積ロジスティックモデルであった。優越性は、オッズ比が1以上の事後確率として定義された（優越性を結論づける試験の閾値は99％以上）。
結果
同意を撤回した19人を除いた後、384人の患者（平均年齢、60歳、女性29％）が固定用量群（n = 137）、ショック依存性群（n = 146）、およびヒドロコルチゾンなし群（n = 101）に無作為に割り付けられた；379人（99％）が本試験を終了し、解析に含まれた。3群の平均年齢は59.5～60.4歳であり、ほとんどの患者は男性であった（範囲、70.6～71.5％）；平均体格指数は29.7～30.9であり、機械的換気を受けている患者は50.0～63.5％であった。
固定用量群、ショック依存群、およびヒドロコルチゾンなし群では、臓器支持フリー日数の中央値はそれぞれ0日（IQR、-1～15日）、0日（IQR、-1～13日）、0日（-1～11日）であった（死亡率30％、26％、33％、および生存者の臓器支持フリー日数の中央値は11.5日、9.5日、6日で構成）。
修正オッズ比中央値およびベイズ確率の優越性は，固定用量ヒドロコルチゾンではそれぞれ1.43（95％信頼できる間隔，0.91～2.27）および93％であり，ショック依存性ヒドロコルチゾンではヒドロコルチゾンなしと比較して1.22（95％信頼できる間隔，0.76～1.94）および80％であった。
重篤な有害事象は、固定用量群で4例（3％）、ショック依存性群で5例（3％）、ヒドロコルチゾンなし群で1例（1％）に報告された。
結論と関連性 重度のCOVID-19患者において、ヒドロコルチゾンを7日間固定用量で投与した場合、ヒドロコルチゾンを投与しなかった場合と比較して、ヒドロコルチゾンを7日間固定用量で投与した場合、21日以内の臓器支持日数の改善のオッズに関して、93％と80％の確率で優越性が認められた。しかし、この試験は早期に中止され、どの治療法も統計学的優越性の事前に定められた基準を満たしていなかったため、決定的な結論は得られなかった。
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