CORONARY研究： 冠動脈バイパス手術 off pumpの窮地を救う報告？

CABGにおける off-pump（心拍動下バイパス手術） vs on-pump（人工心肺使用手術）に関する議論

CABGは、冠動脈疾患の重度な場合に死亡率減少をもたらすが、人工心肺を用いた方法が一般的、周術死亡率は２％で、合併症（心筋梗塞、卒中、要透析腎不全）が５－７％生じる。
off-pumpが開発され、周術合併症減少に寄与し、これは主に大動脈cross-clampingなどに起因する部分があり、それを回避出来る可能性から期待されている手技である。
 Randomized On/Off Bypass (ROOBY) trialでは、むしろon-pumpの方が1年後の合併症・死亡率・血管開存性など優越的な状況であった（ROOBY研究：on pump vs off pump　冠動脈バイパス手術（ＣＡＢＧ） 2009年 11月 05日）。
しかも、以前の報告では、clinically important differenceを死亡率、心筋梗塞、卒中、腎不全で満たしていないことも指摘されていた。


off-pumpは窮地に至っていた。そんな中・・・日本では・・・

一発逆転のように、以下のoff-pump有意な報告・・・

Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting at 30 Days
André Lamy, et. al.
for the CORONARY Investigators
N Engl J Med 2012; 366:1489-1497 April 19, 2012

第30日死亡率、心筋梗塞、卒中、要透析腎不全に関してはCABGのoff-pump vs on-pumpの差は認めない。
具体的には、プライマリ複合アウトカム（30日目の死亡率、心筋梗塞、卒中、要透析腎不全）　off-pump vs CABG (9.8% vs. 10.3%; ハザード比(off-pumpからみた）, 0.95; 95% 信頼区間 [CI], 0.79 - 1.14; P=0.59)
どの個別要素も減少。

off-pumpは輸血減少 (50.7% vs. 63.3%; 相対リスク, 0.80; 95% CI, 0.75 - 0.85; P<0.001)、周術出血のための再手術率(1.4% vs. 2.4%; 相対リスク, 0.61; 95% CI, 0.40 - 0.93; P=0.02)減少、急性腎障害減少 (28.0% vs. 32.1%; 相対リスク, 0.87; 95% CI, 0.80 - 0.96; P=0.01)、呼吸器系合併症（相対リスク, , 0.79; 95% CI, 0.63 - 0.98; P=0.03) 減少をもたらす。
しかし、早期血管再建術必要リスク増加させる (0.7% vs. 0.2%; ハザード比, 4.01; 95% CI, 1.34 - 12.0; P=0.01)

論文の序文に書かれていた今までの on-pump vs off-pumpに関する論文

Sellke FW, DiMaio JM, Caplan LR, et al. Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting: numerous studies but few conclusions: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia in collaboration with the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation 2005;111:2858-2864


Puskas JD, Williams WH, Mahoney EM, et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA 2004;291:1841-1849


Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EW, et al. A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients. N Engl J Med 2003;348:394-402


Legare JF, Buth KJ, King S, et al. Coronary bypass surgery performed off pump does not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump. Circulation 2004;109:887-892


Straka Z, Widimsky P, Jirasek K, et al. Off-pump versus on-pump coronary surgery: final results from a prospective randomized study PRAGUE-4. Ann Thorac Surg 2004;77:789-793

Novitzky D, Shroyer AL, Collins JF, et al. A study design to assess the safety and efficacy of on-pump versus off-pump coronary bypass grafting: the ROOBY trial. Clin Trials 2007;4:81-91


Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009;361:1827-1837