AHA/ASA専門家コンセンサス：21世紀における卒中定義update

AHA/ASAでも、治療には踏み込まないで、「silent infarction」の定義がなされた。

日本脳卒中学会
http://www.jsts.gr.jp/guideline/217_219.pdf

この学会の勝利？
長期治療エビデンスもない、ほんとの卒中の5倍も存在する一群。
「無症候性脳梗塞」・「silent infarction」の病名が、今後も存在するわけだが、長期的治療・予防介入エビデンスに乏しいことは強調されている。

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AHA/ASA Expert Consensus Document
An Updated Definition of Stroke for the 21st Century
A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association

ｐｄｆ
Published online before print May 7, 2013,
doi: 10.1161/​STR.0b013e318296aeca

Table 1. Definition of Stroke

The term “stroke” should be broadly used to include all of the following: Definition of CNS infarction: CNS infarction is brain, spinal cord, or retinal
cell death attributable to ischemia, based on 1. pathological, imaging, or other objective evidence of cerebral, spinal cord,
or retinal focal ischemic injury in a defined vascular distribution; or 2. clinical evidence of cerebral, spinal cord, or retinal focal ischemic
injury based on symptoms persisting ≥24 hours or until death, and other etiologies excluded. (Note: CNS infarction includes hemorrhagic infarctions, types I and II; see “Hemorrhagic Infarction.”)
Definition of ischemic stroke: An episode of neurological dysfunction caused by focal cerebral, spinal, or retinal infarction. (Note: Evidence of CNS infarction is defined above.)
Definition of silent CNS infarction: Imaging or neuropathological evidence of CNS infarction, without a history of acute neurological dysfunction attributable to the lesion.
Definition of intracerebral hemorrhage: A focal collection of blood within the brain parenchyma or ventricular system that is not caused by trauma.
(Note: Intracerebral hemorrhage includes parenchymal hemorrhages after CNS infarction, types I and II—see “Hemorrhagic Infarction.”)
Definition of stroke caused by intracerebral hemorrhage: Rapidly developing clinical signs of neurological dysfunction attributable to a focal collection of blood within the brain parenchyma or ventricular system that is not caused by trauma.
Definition of silent cerebral hemorrhage: A focal collection of chronic blood products within the brain parenchyma, subarachnoid space, or ventricular system on neuroimaging or neuropathological examination that is not caused by trauma and without a history of acute neurological dysfunction attributable to the lesion.
Definition of subarachnoid hemorrhage: Bleeding into the subarachnoid space (the space between the arachnoid membrane and the pia mater of the brain or spinal cord).
Definition of stroke caused by subarachnoid hemorrhage: Rapidly developing signs of neurological dysfunction and/or headache because of bleeding into the subarachnoid space (the space between the arachnoid membrane and the pia mater of the brain or spinal cord), which is not caused by trauma.
Definition of stroke caused by cerebral venous thrombosis: Infarction or hemorrhage in the brain, spinal cord, or retina because of thrombosis of a cerebral venous structure. Symptoms or signs caused by reversible edema without infarction or hemorrhage do not qualify as stroke.
Definition of stroke, not otherwise specified: An episode of acute neurological dysfunction presumed to be caused by ischemia or hemorrhage, persisting ≥24 hours or until death, but without sufficient evidence to be classified as one of the above.
CNS indicates central nervous system.

神経画像で脳組織損傷証明された時は、症候なくても、それを卒中と呼ぶべき
AHA/ASAの専門家コンセンサス文書

虚血性卒中・一過性脳虚血の組織ベースの定義は、診断クライテリアの開発に影響を与え、卒中急性期に於ける様々な画像技術の導入に基づく

発症後24時間内・画像診断前患者における診断名、"acute cerebrovascular syndrome"は、脳梗塞・TIA・出血診断名として適切でない。


Kasneらによると卒中定義の概要

・中枢神経系（CNS)梗塞 -- CNS梗塞は、脳、脊髄、網膜神経細胞死であり、病理、画像、他の客観的証拠、臨床的証拠に基づく虚血が関与しており、臨床的エビデンスには24時間以上持続する徴候を含む。
・虚血性卒中：Ischemic stroke -- 巣性脳、脊髄、網膜梗塞による神経学的機能異常のエピソードのこと
・無症候性CNS梗塞梗塞：Silent CNS infarction -- 病巣部に基づく急性の神経学的機能障害病歴のない、CNS梗塞の画像あるいは神経病理学的エビデンス
・頭蓋内出血：Intracerebral hemorrhage -- 脳内血液の巣性集積で、外傷によらないもの（CNS梗塞後脳実質出血を含む、 type IとII)

委員会定義の他病型は､脳内出血；脳出血；くも膜下出血；くも膜下出血による卒中；脳静脈血栓による卒中；分類不能卒中


委員会作成時特に問題となったのは、「silent infarction」の取り扱い。
認知症や頭部外傷などの非卒中診断目的外のルーチンMRI検査での偶発的発見によるもの。「何をすべきか？、治療すべきか？、頸動脈手術を施行すべきか、あるいは、薬物治療による、より積極的治療をすべきか？」
「silent stroke」患者を治療することは、「silent infaction」に相当するのは、明確な定義上の「卒中」の5倍も存在するため、slippery slope（危険な先行き・坂道）となる可能性がある。そして、これらの治療への長期アウトカムに関してエビデンスがほぼない。

結局、執筆集団は、このタスクに関し、卒中定義により重きを置き、治療に関しては重きを置いてない。

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心筋梗塞定義のアップデートと同様な動きとのこと

Third universal definition of myocardial infarction
Eur Heart J (2012)　doi: 10.1093/eurheartj/ehs184First published online: August 24, 2012