以下の論文のサマリーポイントを先に提示する
サマリーポイント
・非特異的・複合アウトカムの使用は、介入に関する原因的でないイベントの比率を増加させることになる（原因と関係ないイベント比率が増大）
・原因と関連しないイベントを含めることで、帰無推定の方へ効果を希釈することとなり、正確な推定ができず、トライアルの検出力低下につながる
・複合アウトカムは、その影響として、個別患者のケアに関する情報に役立たない。
・複合アウトカムの影響に基づく結論は、対象が違えば、違うわけで、一般化できない、役立たずの情報である。
ノバルティスだけに限らない、臨床トライアルに基づく薬剤宣伝に対し、一般医家たちは、そのトライアル対象やアウトカム設定を吟味することなく、「なんとなく、臨床トライアルで証明された」から・・・などと、あいまいにその情報をうのみにしていたのではないか！
言葉は悪いが、今更、特定の製薬会社に怒って、血圧安定しているのにその薬剤を変更するって行為は実に見苦しい。製薬会社が臨床家をだまそうとやってくるのに、それをそのまんま鵜呑みにする・・・そういう態度にも問題がある・・・と偉そうに書いてみた。
Dangers of non-specific composite outcome measures in clinical trials
BMJ 2013; 347
doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6782 (Published 22 November 2013)
臨床トライアル上のアウトカムとして、プライマリ、セカンダリ共に、composite outcome(組み合わせ/複合アウトカム)が設定されることが多くなっている。
国際的ガイドライン（e.g. ICH）では、２つのアウトカム測定項目は、患者に対するリスク・ベネフィット共に明らかにすることを主目的としなければならないとされ、不幸号アウトカムとして、「全死亡率」、「全原因入院」、他の副作用イベントを選択項目とする。「全死亡率」が最頻回項目であるが、これは、原因特異的死亡率より発生率が高く、検出パワー増加をもたらすからと想像できる。他の頻用アプローチは、広汎な症例定義や感度試験などでパワー増加をもたらすよう選別されてしまう。
臨床的トライアルにおける複合アウトカムは利用が多くなっている理由は、予備調査研究により、アウトカム上、検出パワー増大するよう設定されており、真の患者ベネフィット・リスク検出に直結しない項目の検出となる設計がなされている。
たとえとして、β遮断剤は、気道狭窄を特定の患者に生じさせる危険性はあるが、肺機能の改善・入院率を減少させる可能性がある。プラシーボ対照ランダム化研究を予定するときに、あなたは、どれをプライマリアウトカムの構成とするか。COPD中等症では年次入院リスク40％というあなたの臨床データがあり、入院率20％減少効果（40％→32％）をを示すためには1510名の被験者数が必要と統計学者が主張するだろう。あなたの注目点が喘鳴や息切れなら、記録に喘鳴、息切れ、他の重度臨床症状についての記載を求めるだろう。原文に仮想結果が示されている
| Outcome | β blocker (n=775)* | Control (n=775)* | Relative risk/rate† (95% CI) | P value | ||
| No of patients/events | Risk/rate† | No of patients/events | Risk/rate† | |||
| Hospital admission | ||||||
| Any cause |
272
|
0.35
|
302
|
0.4
| 0.90 (0.79 to 1.02) | <0 .12="" font=""> |
| COPD related |
121
|
0.16
|
151
|
0.2
| 0.80 (0.65 to 0.99) | <0 .045="" font=""> |
| Adverse events | ||||||
| Any shortness of breath |
39746
|
0.1442
|
39444
|
0.1431
| 1.01 (0.99 to 1.02) | <0 .29="" font=""> |
| Severe bronchospasm |
378
|
0.0014
|
76
|
0.0003
| 4.96 (3.91 to 6.40) | |
真の臨床効果は非特異的アウトカム測定により希釈されてしまう。この例では入院理由はCOPD外の理由が半数を超えてしまう。β遮断剤による重度気道痙攣の発生率は極めて稀なため、そのリスク増大させるが、検出パワー能力がないため、その機会を失っている。効果を帰無仮説否定できずに、多原因の息切れという副事象の中に埋没することになってしまう。
ちなみに、ｍ３では以下の記事の紹介がなされているが・・・どうなんだろ・・・解説に偏りあると思うのだが・・・
正解はβ遮断薬の選択性によって転帰に差が生じることはない。最近の研究によれば、心不全（HF）と慢性閉塞性肺疾患（COPD）の合併患者へのβ遮断薬 については懸念が存在するものの、β遮断薬の選択性がHFとCOPDの合併患者と非合併患者の転帰の差と関連するというエビデンスは得られなかったと報告 されている。
Mentz RJ, et al. Am J Cardiol. 2013;111(4):582-587.
「SmartestDoc米国版」より出題
(後略)
Causal mechanism modelでの治療効果説明
複合アウトカム
アウトカムの誤分類
現実のトライアルによる説明
考察
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