COPD：禁煙状況とCOPD自然史

COPD患者、特に、高齢者での禁煙指導は困難を極める。納得してもらうしかないのだろうが・・

呼吸困難度や運動耐容能、QOL検討も含まれていたら、もっとよかったのに...


ちなみに、COPDと電子タバコに関して肯定的な報告も見られつつある


Smoking cessation affects the natural history of COPD
Bai J, Chen X, et al.
 International Journal of COPD | November 21, 2017
Published 16 November 2017 Volume 2017:12 Pages 3323—3328
DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S150243
https://www.dovepress.com/smoking-cessation-affects-the-natural-history-of-copd-peer-reviewed-fulltext-article-COPD


204名の長期喫煙歴を有する患者、死亡・生存群と、禁煙或いは喫煙継続群を喫煙ギブアップしたかしないかで分け検討

死亡群患者は喫煙期間が長く、禁煙率低く、COPD症状後期発症、喫煙年齢高齢、FEV1％予測値低下、FEV1/FVC低下

年齢、禁煙年齢、FEV1%予測比は独立してCOPD死亡率と相関



喫煙継続群に比べ、禁煙群は死亡率低下、COPD経過長く、COPD症状発症早期、残気量予測比低値

5年フォローアップ時、禁煙群(n=92, 死亡 40)、喫煙群(n=112, 死亡 73)



死亡率リスクは有意に禁煙群より喫煙継続群で高い(log-rank test, 13.59; P=0.0002)

結論：喫煙期間は、COPD死亡率と関連
禁煙がCOPD自然史に与える影響としては最大の要素の可能性

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電子タバコ：COPD患者への使用

非燃焼・加熱式タバコや電子タバコに対する日本呼吸器学会の見解
http://www.jrs.or.jp/uploads/uploads/files/photos/hikanetsu_kenkai.pdf

 新型タバコは、従来の燃焼式タバコに比べてタール（タバコ煙中の有害物質のうちの粒子成分）が削減されていますが、依存性物質であるニコチンやその他の有害物質を吸引する製品です。従って、使用者にとっても、受動喫煙させられる人にとっても、非燃焼・加熱式タバコや電子タバコの使用は推奨できません。

 以下の記載は上記見解とは異なる



EC:電子タバコ（ここでは E-cigaretteの訳として表現）

ECは通常のタバコによる喫煙に比べれば有害性少ないと予想されるが無害ではない
禁煙および喫煙再発防止のため使用することをCOPD患者やCOPD易発症性の対象者に可能なら使用することも考えられる。ただ、情報量が少なすぎる。
EC使用による健康への影響、主観的、客観的アウトカムとの関連性などの情報入手困難。

それらのディスカッション

E-cigarettes in patients with COPD: current perspectives
JB Morjaria, et al.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 3203–3210.
Published online 2017 Nov 1. doi:  10.2147/COPD.S135323
PMCID: PMC5677304
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5677304/

最近の知見だと、ECは既存肺疾患喫煙者に対してさえ、通常使用なら気道へ有意な健康関連性取り上げられる可能性は少ない。特に、COPDや慢性喘息での最近の研究では、主観的・客観的疾患関連アウトカムを緩和し、急性増悪率を高め、長期間の禁煙継続を改善する可能性が示唆される。

引用文献 85〜90代あたりに、COPDにおけるEC有害性検討論文が含まれる

NOACはほんとに安全で有効？

NOAC全般に言えることだが、ダビガトラン（プラザキサカプセルなど）はほんとにワーファリンに比較して安全で有効なのだろうか？



Outcomes of Dabigatran and Warfarin for Atrial Fibrillation in Contemporary Practice: A Retrospective Cohort Study

Alan S. Go, et al.
Ann. Int. Med. Original Research |14 November 2017
http://annals.org/aim/article-abstract/2662108/outcomes-dabigatran-warfarin-atrial-fibrillation-contemporary-practice-retrospective-cohort-study?doi=10.7326%2fM16-1157
ダビガトラン服用者(25,289)はワーファリン開始者(25,289)propensity score-match化比較にて、虚血性卒中発生率で明確な差を認めない　(0.80 vs. 0.94 イベント／100人年; ハザード比 [HR], 0.92 [95% CI, 0.65 to 1.28]) 、同様に、頭蓋外出血　(2.12 vs. 2.63 イベント／100人年; HR, 0.89 [CI, 0.72 to 1.09])でも差を認めない。
しかし、頭蓋内出血の尤度低下　(0.39 vs. 0.77 イベント／100人年; HR, 0.51 [CI, 0.33 to 0.79]) あり、心筋梗塞発生率増 (0.77 vs. 0.43 イベント／100人年; HR, 1.88 [CI, 1.22 to 2.90])
感度分析、exposure definitionで、ダビガトラン服用と心筋梗塞の高強度・有意な関連性判明(HR range, 1.13 [CI, 0.78 to 1.64] to 1.43 [CI, 0.99 to 2.08])
さらに、ダビガトラン服用と胃腸出血率増大が、高齢者・腎疾患患者でみられた。

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MR出入り制限している医局は北朝鮮を笑える？

医師全てに情報リテラシー、批判的吟味スキルがあれば、誤った情報に左右される確率は減る。むしろ、情報制限にてupdateされない環境下におこうとしている医療管理体制を疑問に思うと・・・ある病院群に対する個人的感想。

また、ある病院の循環器科は当方がINRコントロールしている高齢患者に対する処方をむりやりプラザキサへ変更。上記論文など存在しない数年前だが・・・。この変更に合理性はあったのだろうか？

・・・など、個人的に感慨深い後顧的コホート研究報告

そもそも、Ann. Int. Med.記事だからそれなりに影響を与えるだろうとは思う。

米国高血圧ガイドライン：目標血圧を“140／90→130／80”へ設定変更

米国内ガイドラインで、一般国民の目標血圧を“140／90→130／80”へ設定変更


米国内成人において、JNC 140/90 mmHgでは31.9％だが、今回の基準で 45.6% に　有病率増加(http://circ.ahajournals.org/content/early/recent)


SPRINT研究の影響が大きい（高齢者において転倒や起立性低血圧への悪影響リスク増大エビデンスみとめず、高リスク高齢者への心発作・卒中・死亡リスク軽減が120mmHg未満目標で達成されたとの報告）

一般住民でのtrade-offとして 130/80の目標設定となったと説明
（曖昧さが残る・・・）


さらに、SPRINT研究での血圧測定は、日本で行われている一般的血圧測定とは異なるため日本の日常診療ではそのまま数字を当てはめられないという日本の専門医たちのクレームも有り、今後日本でのローカルな議論がなされるだろう




2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines
Paul K. Whelton, et al.
Journal of the American College of Cardiology
November 2017 DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/11/04/j.jacc.2017.11.005

Stage 1高血圧は、130/80 〜 139/89 mmHgのレンジで非薬物的療法を推奨

臨床的心血管疾患の存在症例　と　コレステロール治療使用前提でのACC/AHA動脈硬化性心血管疾患リスク（10年間）10％以上の場合は薬物治療考慮

Stage 2高血圧は、ACC/AHA動脈硬化性心血管疾患リスク（10年間）不問で薬物治療推奨、収縮期血圧 120-129 mmHgの場合はライフスタイル主体の非薬物治療を推奨

ライフスタイル修正は、減量、DASH食、減塩、食事性カリウム摂取、身体活動、適度の飲酒（女性1ドリンク、男性２ドリンク内に制限）

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SPRINTはAutomated Office Blood Pressure(AOBP)測定法による評価
50歳以上の糖尿病以外対象で、高齢サブグループは75歳以上対象
この場合で強化治療(AOBP測定法目標 収縮期血圧 < 120 mmHg)でのベネフィットあり



「高齢者高血圧診療ガイドライン2017」
https://www.jstage.jst.go.jp/article/geriatrics/advpub/0/advpub_54.G2/_pdf
SPRINTに言及しているが・・・日本の診療に適応できないと・・・無視の構え


年齢区切りが、エビデンス・ソースと推奨でバラバラなのは情けない
65歳から7４歳、75歳以上という区切りが主だが
エビデンスソースにはかなりの比率で60歳、80歳などそれ以外の区切りが用いられている。この日本のガイドラインに矛盾を感じるのは渡しだけだろうか？

システマティックレビュー：高齢者外傷性転倒減少に有効な手段は？

臨床整形外科学会あたりがfrailty、sarcopeniaあたりを無視して、なんたらシンドロームと名付けて総合的戦略を立てず単に運動指導あたりで姑息な・・・などと悪口は書かないことにするが・・・


外傷性転倒に関して　comprehensiveな戦略が必要



疑問  転倒予防プログラムの種類として高齢者外傷性転倒減少に有効なのは？
知見  54研究、41,596名被検者を含むネットワーク・メタアナリシスにおいて、運動 (odds ratio [OR], 0.51、複合運動、視力評価と治療、環境アセスメントと修正(OR, 0.30)、複合運動、視力評価、治療(OR, 0.17)、複合的臨床レベルの質改善戦略、多要素評価・治療、カルシウムサプリメント、ビタミンDサプリメント(OR, 0.12)が外傷性転倒減少に有意な効果を認めた
意義  解析にて、介入組み合わせが寄り効果的に外傷性転倒予防に役立つ



November 7, 2017
Comparisons of Interventions for Preventing Falls in Older Adults
A Systematic Review and Meta-analysis
Andrea C. Tricco, et al.
JAMA. 2017;318(17):1687-1699. doi:10.1001/jama.2017.15006 https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2661578

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同種のメタアナリシス・システマティックレビューは他にもある

Multiple component interventions for preventing falls and fall-related injuries among older people: systematic review and meta-analysis
BMC Geriatr. 2014; 14: 15.
Published online 2014 Feb 5. doi:  10.1186/1471-2318-14-15
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3928080/

乳酸クリアランス：COPD急性増悪入退院判定に使う

以下の論文の乳酸クリアランス：
(LactateED Presentation − Lactate6th hour) × 100 / LactateED Presentation
(Nguyen et al.)

6時間の乳酸値推移をみて、入退院判定


The value of lactate clearance in admission decisions of patients with acute exacerbation of COPD
Uğur Durmuş et al.
American Journal of Emergency Medicine
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.11.002

495名の患者検証後397名除外
入院 53名(54.1%)、退院 45(45.9%)

乳酸クリアランス中央値
入院　−11.8% (95% CI: −50.0 to 34.5)
退院　14.7% (95% CI: −11.3 to 42.3)

群間差中央値は 26.5% (95% CI: 0.6 to 52.4).

多変量解析にて、Δ乳酸値で入院必要性推定可能 (OR: 0.91, 95% CI: 0.85 to 0.97)

人間が考える、乳酸の意義ってのも歴史的推移あり・・・興味ぶかい

乳酸値の意義として

shock, sepsis, cardiac arrest, trauma, seizure, ischemia, diabetic ketoacidosis, thiamine, malignancy, liver, toxins, overdose, and medication

他、ARDS, ALIもあるようだが、COPD急性増悪は珍しい

糖尿病予防アプローチ：ライフスタイル修正 及び 薬物療法

フルテキスト読んでないので無責任だが・・・メモ代わり


 薬物療法にはメトホルミン以外に、insulin glarggineやvoglibose、phentemine/topiramateなど様々な薬剤が使われている


 LSM:ライフスタイル修正：体重減少、身体活動、食事指導（総カロリー30％、低糖質置換など）


Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches
A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials
J. Sonya Haw, et al.
JAMA Intern Med. Published online November 6, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.6040
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2661704

メタアナリシス：43研究、 49,029被検者 平均年齢[SD] 57.3 [8.7]歳、男性 48%、検証薬剤 19、 LSM 19、　5つは薬物＋LSM


介入終了時(レンジ 0.5-6.3年間)
LSMでは　リスク比　減少　39% (RR, 0.61; 95% CI, 0.54-0.68)
薬物では　リスク比　減少　36% (RR, 0.64; 95% CI, 0.54-0.76)

LSM及び薬物のpooled risk differences (RDs)は100人年あたり4.0 (95% CI, 1.8-6.3) 例、NNT 25

washout・フォローアップ期間終了時点で、LSM研究(フォローアップ平均、 7.2年間; レンジ 5.7-9.4年間)でリスク比減少 28% (RR, 0.72; 95% CI, 0.60-0.86)；薬物研究 (フォローアップ平均、　17週間；レンジ 2-52週間）で実質的リスク比減少認めず　 (RR, 0.95; 95% CI, 0.79-1.14)

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減量効果　改めて確認

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卵：耐糖能異常・2型糖尿病で血糖増加、併発症増加の可能性あり

“たまごはいくら食べても良い”という間違えたメッセージを言いふらす奴らがいる

脂質管理についてのガイドラインから派生した話だと思う

確かに、卵は必須なビタミン・ミネラル、重要な蛋白源であり、抗酸化ルテインやzeaxanthinを含むため重要な食事素材であることは確か・・・しかし、｢いくらでも｣というのは嘘・でたらめ


表題のごとき、血糖増加作用を無視できない　特に　糖代謝異常、2型糖尿病者では・・・

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Association between egg consumption and cardiovascular disease events、diabetes and all-cause mortality
 Jing Guo 、et al.
Open Access
European Journal of Nutrition　First Online: 02 November 2017


卵接種と心血管疾患(CVD)あるいは2型糖尿病(T2D)の関連性は議論上の案件。ここでは卵消費とCVD（プライマリアウトカム）とT2D、死亡率の関連性を the Caerphilly prospective cohort study (CAPS) and National Diet と Nutritional Survey (NDNS)の前向きコホートで検討



CAPS：2512 名、 45–59 年齢 (1979–1983)、食事摂取日記、発生疾患、死亡率を5年毎にアップデート。
NDNS：754名、　19-64歳 (2008-2012)


CVDなし男性 (n=1781)フォローアップ平均 22.8年、卵の摂取はCVD (n = 715)、死亡 (n = 1028)、T2D (n = 120)のそれぞれの発生と相関無し
卒中 (n = 248)、 心筋梗塞 (n = 477)、心不全  (n = 201)の個別検討にて、卵の摂取と卒中、心筋梗塞の相関性同定できず、T2D and/or IGT例では卒中リスク増加あり
1.0(参照)に対する補正ハザード比(95% 信頼区間,CI)
gg 摂食数週毎 (n) of 0 ≤ n ≤ 1、1 ＜ n ≤ 2、2 ＜ n ≤ 3、3 ＜ n ＜ 5、 n ≥ 5 あたり
1.09 (0.41、2.88)、0.96 (0.37、2.50)、1.39 (0.54、3.56) 、 2.87 (1.13、7.27)  (P = 0.01)

横断的解析にて卵摂食多いことは、T2D and/or IGTにおいて空腹時血糖増加と相関　(CAPS: baseline P = 0.02 and 5-year P = 0.04; NDNS: P = 0.05)


結論：2型糖尿病・耐糖能異常者において、卵摂取量多いと、血糖増加に関連
2型糖尿病 and/or IGTサブグループにおいて、卵摂取増加は卒中頻度増加するかは今後の課題。

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卵は動脈硬化悪化させる；　卵黄×年は心血管リスク増加と相関
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/08/blog-post_17.html