アジスロマイシンと心血管死亡リスク：絶対的影響は少ないが、心血管疾患患者では考慮必要？

100万疾患経過中最大で超過死亡250程度というのをどうみるか？　また、propensity -score マッチ化といえど、アジスロマイシン投与例はレジオネラ・オウム病などの重篤な肺炎が多く含みやすいはずだが、十分考慮されているのか？・・・考察が必要だろう。

心血管系疾患を有する患者では、アジスロマイシン投与に関して注意が必要という結論になっているようだ


急性肺障害：マクロライド抗生剤使用によりアウトカム改善 (2012年5月2日水曜日)

こういう報告もなされていたばかり・・・


いくつかのマクロライド系抗生剤は催不整脈性に働き、突然死リスク増加と関連が示されているが、アジスロマイシンは心毒性少ないと思われている。しかし、不整脈の出版報告に関してアジスロマイシンが心血管死リスク増加と関連するかもしれない報告がなされていた。


薬剤による死亡率・短期的心影響を検討するTennessee Medicaid cohort

アジスロマイシン群(347795処方)、propensity-score-matched person、アモキシシリン(1348672処方)、シプロキサン(264626処方)、レボフロキサシン(193906処方)比較



Azithromycin and the Risk of Cardiovascular Death
Wayne A. Ray,et. al.
N Engl J Med 2012; 366:1881-1890May 17, 2012

治療5日間中で、アジスロマイシン服用患者は、抗生剤未投与に比べ、心血管リスク増加(hazard ratio, 2.88; 95%信頼区間 [CI], 1.79 ～ 4.63; P<0.001)、全死亡率増加 (hazard ratio, 1.85; 95% CI, 1.25 ～ 2.75; P=0.002)

アモキシシリン服用ではこの期間中死亡リスク増加なし

アモキシシリン比較で、アジスロマイシンは心血管死亡リスク増加と相関 (hazard ratio, 2.49; 95% CI, 1.38 ～ 4.50; P=0.002)、全原因死亡とも相関(hazard ratio, 2.02; 95% CI, 1.24 ～ 3.30; P=0.005)、100万経過あたり47の超過死亡と推定;心血管による最大10分位リスク群では100万経過あたり245の超過死亡と推定


心血管リスクは有意にアジスロマイシンで、シプロキサンより高いが、レボフロキサシンよりは有意で無かった。

WARCEF研究：洞性心不全患者：ワーファリン ｖｓ アスピリン

洞性調律心不全患者に対し、ワーファリンとアスピリンどちら？

左室駆出率低下・洞性調律患者

ワーファリン（INR　２．０－３．５）　ｖｓ　アスピリン（３２５　mg/日）

Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm
Shunichi Homma, et. al.
the WARCEF Investigators
N Engl J Med 2012; 366:1859-1869May 17, 2012

プライマリアウトカムは：虚血性卒中・脳内出血・全原因死亡までの期間
フォローアップ期間中（6年まで平均[±SD]、３．５±１．８） 

プライマリアウトカム率(100人年あたり)

    ワーファリン群 7.47イベント

    アスピリン群 7.93

    (ワーファリンのハザード比:0.93 95%信頼区間[CI]、0.79-1.10;P=0.40)

2治療群に包括的有意差認めず

時間変数化解析、ハザード比は時間推移で変化し、4年フォローアップ時ややワーファリンが好ましい状況だが、有意差は境界域(P=0.046)



アスピリン比較でワーファリンではフォローアップ期間を通して虚血性卒中有意減少(100人年あたり 0.72 vs 1.36 ; ハザード比, 0.52; 95% CI, 0.33 to 0.82; P=0.005)



重大出血率イベント(100人年あたり) ワーファリン群 1.78、アスピリン群 0.87(P<0.001)



脳内・頭蓋内出血率は2治療群間で有意差認めず (100人年あたり ワーファリン群 0.27 vs アスピリン群  0.22 P=0.82)

コーヒー：飲料で総死亡減少・各原因死亡減少 ；喫煙にて効果消去

原因・結果関連性は不明だが、コーヒー飲料量と総死亡率・原因死亡率は逆相関

Association of Coffee Drinking with Total and Cause-Specific Mortality
Neal D. Freedman, Ph.D., Yikyung Park, Sc.D., Christian C. Abnet, Ph.D.,
Albert R. Hollenbeck, Ph.D., and Rashmi Sinha, Ph.D.
N Engl J Med 2012; 366:1891-1904May 17, 2012

1995ー2008年間フォローアップ　5,148,760人年で、男性33732名、女性18784名死亡
年齢補正モデルでは、死亡リスクは、コーヒー飲料者で増加。
しかし、コーヒー飲料者は喫煙が多い、そして、喫煙状況・他の寄与要素補正後は、有意にコーヒー飲料と死亡率に逆相関認める。
コーヒー飲料（非コーヒー飲料比較）補正ハザード比は、
男性：

1日1杯未満　　 0.99 (95% confidence　interval [CI], 0.95 to 1.04)
1日1杯　0.94(95% CI, 0.90 to 0.99)
1日2ー3杯　0.90 (95% CI, 0.86 to 0.93)
1日4ー5杯　0.88 (95% CI, 0.84 to 0.93)
1日6杯以上 0.90 (95% CI,0.85 to 0.96)(P<0.001 for trend) 

女性では、それぞれ、

1.01 (95% CI, 0.96 to 1.07)
0.95 (95% CI, 0.90 to 1.01)
0.87 (95% CI, 0.83 to 0.92)
0.84(95% CI, 0.79 to 0.90)
0.85 (95% CI, 0.78 to 0.93) (P<0.001 for trend)

心疾患死亡、呼吸器疾患、卒中、外傷・事故、糖尿病、感染症では逆相関、しかし、がんでは相関見られず。
サブグループでは類似、無喫煙歴・ベースライン健康状態良好対象者で同様。 

ECLIPSE 研究：ＩＬ－６を加えることでＣＯＰＤアウトカム推定正確性増す

ＥＣＬＩＰＳＥ：
ＣＯＰＤで、ＩＬ－６を加えることで、アウトカム推定確からしさ改善する。


Inflammatory Biomarkers Improve Clinical Prediction of Mortality in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease
Bartolome R. Celli, et.al.
ECLIPSE Investigators
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012;185 1065-1072
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/185/10/1065?etoc

身体計測上要素、スパイロメトリ、6MWD、呼吸苦、BODE指数、入院既往、CTスキャン肺気腫測定

白血球数、好中球数、クララ細胞分泌protein-16、IL-6、IL-8、TNFαを登録時、再診時測定。

 死亡 168/1843(9.1%)

非生存者は高齢で、より重度気流制限、呼吸困難重度、高BODEスコア、高肺気腫スコア、合併症率高く、入院既往あり

臨床的指標を用いた死亡予測モデルは、年齢、 BODE、入院既往 (C statistic of 0.686; P < 0.001)



単一バイオマーカー(IL-6)はC statisticを改善し0.708へ

しかし、すべてのバイオマーカーを加えても、0.726(P=0.003)

 

COPD：鍼で、運動耐容能、労作性呼吸苦改善

 労作性呼吸困難（DOE)はCOPDの主な症状で、コントロールは困難。標準薬物治療を受けているCOPD患者に対して、鍼がプラシーボよりDOE改善効果として優れているかの検討。

 12週後、6分間歩行試験後のBorgスケールスコアは、リアル鍼はプラシーボ鍼に比べ有意に改善（共役変数解析によるベースラインからの平均[SD] 差、－3.6[1.9]　ｖｓ　0.4[1.2]、　共役変数解析による群間平均差、 −3.58; 95% CI, −4.27 to −2.90)

リアル鍼を受けたCOPD患者は、6分間歩行距離の改善を認め、運動耐用性改善、DOEの改善を示唆する

A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Acupuncture in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)The COPD-Acupuncture Trial (CAT)
Arch Intern Med. 2012;():1-9.

Acupuncture points used. The acupuncture points were selected according to traditional Chinese medicine theory: (1) LU1 (Zhongfu) and (2) LU9 (Taiyuan) in the lung meridian; (3) LI18 (Futu) in the large intestine meridian; (4) CV4 (Guanyuan) and (5) CV12 (Zhongwan) in the conception vessel; (6) ST36 (Zusanli) in the stomach meridian; (7) KI3 (Taixi) in the kidney meridian; (8) GB12 (Wangu) in the gallbladder meridian; and (9) BL13 (Feishu), (10) BL20 (Pishu), and (11) BL23 (Shenshu) in the bladder meridian.

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日本の研究なので、逐語訳は控えた。

COPD患者の労作性呼吸苦に対して、鍼治療が有効である可能性がある。
 疼痛緩和に関しては、鍼の局所的効果の作用：adenosine A1受容体の関与 2010年 05月 31日など一歩踏み込んだ報告があるが、呼吸苦に関しても同様にメカニズムへの踏み込みが必要だろう。
上記論文では、メカニズムとして、呼吸補助筋・呼吸筋の疲労・疼痛、惹起される発痛・虚血、効果として筋弛緩・胸郭可動性の改善などが記載されている。

ただ、この種の研究は出版バイアスや偽プラシーボの議論がつきまとうので、追試、補強が必要だろう。

参照：
・　鍼を評価する事の難しさ:プラセボ効果を掘り下げたシステマティックレビュー　2009年 01月 30日

・　鍼治療のクリティカル分析 2006年 01月 24日

北京オリンピック前後・期間中：大気汚染規制で心血管疾患バイオマーカー改善

北京オリンピックの時、大気汚染が話題となっていた。

 大気汚染：北京オリンピック 2008年 03月 11日

北京オリンピック：アスリートだけでなく観客も危険　心血管疾患 2008年 07月 22日

その後、話題に上ってなかったが、期間前後検討され、積極的大気汚染制限により、心血管疾患バイオマーカー改善効果がみられた。


Association Between Changes in Air Pollution Levels During the Beijing Olympics and Biomarkers of Inflammation and Thrombosis in Healthy Young Adults
JAMA May 16, 2012, Vol 307, No. 19

北京オリンピック期間中、大気汚染物質排出制限の準実験計画の機会がもたらされた
大気汚染連日データと125名の若年成人アウトカムをオリンピック前、期間中、後で調査（6月2日～10月30日）

線形mixed-effects modelでオリンピック期間中のアウトカムレベル改善にて、アウトカムレベルの変化が大気汚染濃度変化と関連しているかを決定することで、大気汚染コントロールでアウトカム可逆性可能性を検討。

主要アウトカム：CRP、フィブリノーゲン、von Willebrand factor(vWF)、sCD40L、sCD62P濃度、WBC、心拍、血圧



結果：粒子・ガス状大気汚染物質はオリンピック前から期間中、－１３％～－６０＆減少
0.003レベルの両側検定で、統計学的に有意改善
・　sCD62P 濃度： −34.0% (95% CI, −38.4% to −29.2%; P < .001) ：平均　6.29 ng/mL → 4.16 ng/mL
・　vWF：　−13.1% (95% CI, −18.6% to −7.5%; P < .001)：平均 　106.4% → 92.6%

多変量補正後、他のアウトカム変化では統計学的有意差を認めなかった。


オリンピック期間後大気汚染濃度増加したが、多くのアウトカムは、ほぼ、オリンピック前の値となる。しかし、sCD62Pと収縮期血圧は有意にオリンピック期間から悪化。

CRPの上限値区画比率（0.3mg/L以上比率）は、オリンピック前から55％からオリンピック期間中46％へ減少し、オリンピック後36％へさらに減少。
大気汚染濃度中間4分位はフィブリノーゲン、vWF、心拍、sCD62P、sCD40L濃度増加と一貫して統計学的有意相関。

結論：北京オリンピック期間中の大気汚染濃度の変化は、炎症・血栓バイオマーカー、および、心血管生理学的測定値の急性的変化をもたらす。
これらの所見の臨床的意義は今のところ不明。

メモリー・クリニックの治療にエビデンスはあるのか？

日本でも、全国各地に、メモリー・クリニックできている。
軽度認知機能障害（MCI)から予防的介入を含め、治療介入されているところも多いと思われる。
メモリー/クリニックの治療に関してエビデンスが存在するのか、疑問が報告された。


「Memory clinic（メモリー・クリニック）は、診断施設としてのエビデンスがあり、診断上の施設として注目集められていたが、認知症治療（抗コリンエステラーゼ）導入後、診断後治療・ケアコーディネーションに関与するようになった。治療有効性・フォローアップに関して科学的エビデンスは存在しない」ということで、以下で、治療有効性エビデンスを検討。


Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general practitioners: randomised controlled trial
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3086 (Published 15 May 2012)

認知症診断後治療とメモリー・クリニックによるケア
９つのメモリー・クニックと１５９のGP（オランダ）

軽度から中等度認知症新規診断１７５名

メモリー・クニック群と一般医（GP)群比較

医療施行側測定患者QOLをアルツハイマー病計測QOLと、能力アンケートでの

医療側によるアルツハイマー病測定系に基づくQOL測定（13－52点：QOL良いほど高いスコア）と、インフォーマルなサービス提供者が能力質問上の測定自覚的評価程度（27－135点：高いスコアほど遂行能力優れている）


メモリー・クリニックの患者のQOLは、GP群に比べ、0.5（95％信頼区間　－0.7～1.6）

世話する人の評価では、メモリー・クリニック群で、GP群に比べ、2.4低い（－5.8～1.0）