肺非小細胞肺癌：β遮断剤により転移抑制に伴う生存率改善効果？

 放射線療法を受けた肺がん（非小細胞肺癌）に対するβ遮断剤は、局所再までの生存期間以外の、遠隔転移までの生存期間、疾患再発までの生存期間、包括生存率を改善する。

故に、原発性腫瘍への影響より、転移への影響が主と考えられる生存期間改善だと著者ら。


"Improved survival outcomes with the incidental use of beta-blockers among patients with non-small cells lung cancer treated with definitive radiation therapy" Wang HM, et al
Ann Oncol 2013; DOI: 10.1093/annonc/mds616.

放射線治療を受けた、7222名の非小細胞肺癌

単変量解析でβ遮断剤服用（n=155)では　遠隔転移までの生存期間：distant metastasis-free survival (DMFS)（ｐ＜ 0.01）、 疾患再発までの生存期間：disease-free survival (DFS)（ｐ＜０．０１）、 包括生存率：overall survival (OS)（ｐ＝０．０１）改善
しかし、局所再発までの生存率：locoregional progression-free survival (LRPFS)改善せず

年齢補正、Karnofskyパフォーマンススコア、組織型、併用化学療法、放射線量、総腫瘍量、高血圧、COPD、アスピリン使用補正多変量解析では、β遮断剤服用は、有意にDMFS [hazard ratio (HR), 0.67; P = 0.01]、DFS (HR, 0.74; P = 0.02)、OSCAR (HR, 0.78; P = 0.02)と関連
β遮断剤使用と、LRPFSの相関認めず　(HR = 0.91, P = 0.63)

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高齢者：β遮断剤は微小脳梗塞予防的働きがある？　H25/01/08

乳がん・下部消化管検診 ・・・ 平均余命10年以上ある対象者が望ましい

日本の検診に関する知見では、偽陽性に関わる有害性を悉く無視している。一方、海外一流ジャーナルの記事はこの有害性を主眼にする論文が多い。日本の検診の可否検討の主張・材料は検診主体者のみが行い、そのデータの開示が乏しい。利益相反性の問題を追及すべき分野である。

以下の論文は、乳がん・下部消化管に関し、　その被験者が平均余命３－５年程度の場合、その検診の意義は乏しいというもの


検診後ベネフィットまでのタイム・ラグ検討

1万人検診毎に2.8名の直腸結腸がんの死亡回避できるが、このベネフィットは年数を経過する毎安定増加し、15年で1万名毎検診して23名の直腸結腸がん死亡回避。
これを一般化すれば、1人の直腸結腸がん死亡回避のため5千名検診が必要で、4.8年間必要、1千名検診の場合10.3年間必要。

同様に、乳がんに関して、1万名の検診で5.1名の死亡回避し、15年間までに死亡率へのベネフィットは増加し、1万名の検診にて19名の乳がん回避。
一般化すれば、1人の乳がん死亡死亡回避のため5千名検診が必要で、1千名あたり1人の死亡回避のため10.7年間必要。

検診には偽陽性による過剰・不要な治療が有害性として存在する。
乳がん・下部消化管がん検診では平均余命10年超が望ましく、　平均余命3-5年ではその意義は少ない。

Time lag to benefit after screening for breast and colorectal cancer: meta-analysis of survival data from the United States, Sweden, United Kingdom, and Denmar
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e8441 (Published 8 January 2013)
Cite this as: BMJ 2013;346:e8441

目的 乳がん・直腸結腸がん検診に於ける生存的ベネフィットが見られるまでの期間のプール化・定量推定

研究デザイン 住民ベースの生存率のメタアナリシス、乳がん・直腸大腸癌の住民検診受けた群と受けなかった群ランダム化対照トライアル。トライアルはCochrane Collaboration及びUSPSTFレビューによる品質保証

セッティング 米国、デンマーク、UK、スウェーデン
対象住民 ４０歳超の選別された患者

プライマリアウトカム測定項目 検診住民群と対象住民群比較の乳がん・直腸結腸がん死亡までの期間

介入 直腸結腸がん検診のための便潜血検査、乳がん検診のためのマンモグラフィー

結果 5つの乳がん、4つの直腸結腸がん研究を検討


乳がん検診に関し、5千名の検診あたり1人の死亡回避のため、期間が3.0年間（95％信頼区間　1.1-6.3年間）経過している。
検討研究平均横断的には、1千名検診して1人乳がん死回避のために10.7年間（95％信頼区間　4.4-21.6年間）経過。



直腸結腸がん検診では、5千名の検診あたり1人の死亡回避のため、期間が4.8年間（2.0-9.7年間）経過。
検討研究平均横断的には、1千名検診して1人乳がん死回避のために10.3年間（95％信頼区間　4.4-21.6年間）経過。

検診による5千名に1人名の直腸結腸がん死亡回避のため、4.8年間（2.0-9.7年間）必要で、平均横断的には、１千名に1人の直腸結腸がん死亡回避のため、10.3年間 (6.0 - 16.4)必要。


結論 10年間超の生存余命期待する必要がある。
検診ガイドラインへ"time lag"考慮することにより、検診のリスク・ベネフィットが明確化推進されることになる。

卵摂取増えても冠動脈疾患、卒中増加に影響なし！ ただ、リスク要素群毎の研究必要

卵は動脈硬化悪化させる；　卵黄×年は心血管リスク増加と相関
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/08/blog-post_17.html
↑
これは、1施設研究で、しかも、臨床検査結果をアウトカムとする研究

故に、臨床的ガイドラインを左右するほどのインパクトをもつものではない

以下は、メタアナリシスなため、臨床的なインパクトをもつと思う。

全般的には 卵の摂取量は、冠動脈疾患・卒中に影響を及ぼすエビデンスは存在しない。しかし、糖尿病などのリスク要素を持つ場合は考慮すべきであるが、却って、脳出血予防的に働くことも考えられる。

Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e8539 (Published 7 January 2013)
Cite this as: BMJ 2013;346:e8539

17の報告を含む、8つの記事（冠動脈性心疾患　９、卒中　８）をメタアナリシスとして採用

冠動脈性心疾患　3 081 269 人年、 冠動脈性心疾患　発症　5847
卒中　4 148 095人年、　発症　7579


卵摂取と、冠動脈・卒中リスクのカーブ線形相関のエビデンス認めず　(非線形：　P=0.67 、 P=0.27)
1日ずつ1個の卵摂取増加すると、冠動脈要約相対リスクは　0.99 (線形　：　95% 信頼区間 0.85 to 1.15; P=0.88) で、研究間のheterogeneity無し(P=0.97, I2=0%)

卒中に対しては、卵1日1個増加する毎の複合相対リスクは、 0.91 (線形　0.81 to 1.02; P=0.10)で、研究間のheterogeneity認めず (P=0.46, I2=0%)

糖尿病群サブグループにて、卵摂取最高ｖｓ最小群比較の冠動脈疾患相対リスクは　1.54 (1.14 to 2.09; P=0.01)

加えて、卵最大摂取群では、出血性卒中発症リスクは25％(0.57 to 0.99; P=0.04) 低い

結論：卵摂取量増加は必ずしも冠動脈疾患・卒中リスクと相関せず。
糖尿病患者においては、冠動脈性心疾患増加させる可能性有るが、逆に、脳出血減少の可能性がある。
サブグループ研究が必要。

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RCT：変形性膝関節症へのビタミンD投与は無効 ・・・ 疼痛スコア悪化・膝機能の可能性も・・・

有痛性変形性膝関節症に対し、ビタミンDは疾病進行抑制に役立たないどころか、症状・機能面で悪化をもたらす可能性がでてきた。


“骨を丈夫にするからビタミンD”補給を！なんて、膝痛患者には言わないように！


"Effect of Vitamin D Supplementation on Progression of Knee Pain and Cartilage Volume Loss in Patients With Symptomatic Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial"
McAlindon T, et al
JAMA 2013; 309 (2): 155-162.

有症状変形性膝関節症１４６名（平均年齢　６２．４歳[SD　８．５歳]、女性　５７名、白人　１１５（７９％））へのcholecalciferol（ビタミンD₃）とプラシーボの２年のランダム化プラシーボ対照化二重盲検臨床トライアル

介入：経口コレカルシフェロール　2000 IU/d投与、36 ng/mL超になるよう増量

プライマリアウトカムは、膝痛重症度（(Western Ontario and McMaster Universities [WOMAC] pain scale, 0-20: 0, no pain; 20, extreme pain）、軟骨減少容積 (WOMAC function scale, 0-68: 0,  no difficulty; 68, extreme difficulty)、軟骨厚、骨髄病変、レントゲン上の関節スペース幅

研究完遂　85％
血中25-OHビタミンD 濃度は、治療群　平均16.1 ng/mL(95% CI, 13.7-18.6)で、プラシーボ群では平均　2.1 mg/mL(95% CI, 0.5-3.7)（P＜.001)

ベースライン膝痛比較では治療群のほうが対照群より軽度悪化　(平均, 6.9; 95% CI, 6.0 - 7.7　ｖｓ　 5.8; 95% CI, 5.0 - 6.6) (P = .08)

ベースライン膝機能比較では、さらに治療群の方が有意に悪化　(平均, 22.7; 95% CI, 19.8 - 25.6　ｖｓ 18.5; 95% CI, 15.8 - 21.2) (P = .04)

膝痛は両群で減少：治療群　平均　−2.31 (95% CI, −3.24 - −1.38)、プラシーボ群 平均−1.46 (95% CI, −2.33 - −0.60)で、どの期間でも有意差無し

軟骨容積比率は両群で同様に減少　(平均, −4.30; 95% CI, −5.48 - −3.12 vs 平均, −4.25; 95% CI, −6.12 - −2.39) (P = .96)

どのセカンダリエンドポイントでも差を認めず

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気になるのは平均WOMAC疼痛スコアがビタミンD投与群で悪化していること！

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25-OHビタミンD 濃度の表記がngとmgが混在してる。おそらく ng/mLのほうが正しいと思うが・・・

高齢者：β遮断剤は微小脳梗塞予防的働きがある？

American Academy of Neurology’s 65th Annual Meeting （in San Diego, March 16 to 23, 2013） で報告されるらしいが、AANからプレスリリース。
http://www.aan.com/press/index.cfm?fuseaction=release.view&release=1127


White L, et al "Beta blocker treatment of hypertensive older persons ameliorates the brain lesions of dementia measured at autopsy: the Honolulu-Asia Aging Study" AAN 2013.

検討は、７７４名の高齢日系アメリカ人（ Honolulu-Asia Aging Study）
うち、６１０名が降圧剤服用

β遮断剤　１５％、　β遮断剤＋他の一つ以上の降圧剤
降圧剤処方例は、降圧無治療に比べ、血圧明らかに低い

β遮断剤処方された例では、降圧無治療例、他剤治療例に比べ、アルツハイマー病との関連示唆される所見である、微小脳梗塞所見が少ない。

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説明では、微小脳梗塞が、即、認知症と関連してるかのような説明分なってる。


β遮断剤は降圧剤第１選択薬としては頻脈などの限られた場合にしか使われないと思うが、これの格上げにつながるかどうかは、この報告だけでは疑問。

“隠れ脳梗塞”とあおってる日系の医師たちの存在もバイアスが疑われるので、本発表及び雑誌投稿を期待したい。

妊娠アウトカム： 微小栄養サプリメント比較： “葉酸” ｖｓ “葉酸＋鉄” ｖｓ “葉酸＋鉄＋その他ごっちゃり”

　妊婦に“葉酸”単独だけでなく、“鉄＋葉酸などの微小栄養素”サプリメント投与した場合の、母体と子供への影響。

　中国での１８７７５名の妊娠女性（軽度貧血もしくは貧血なし）でのRCT

　出産前２０週間、葉酸４００μg/日　ｖｓ　葉酸＋鉄（３０ｍｇ/日）　ｖｓ　葉酸＋鉄＋１３種ビタミン＋ミネラル投与

　プライマリアウトカムは周産期死亡率・・・いずれも差認めず

　セカンダリアウトカムは胎児・新生児死亡率、早産、生下時体重、妊娠期間、母体ヘモグロビン濃度・貧血

Micronutrient Supplementation and Pregnancy OutcomesDouble-Blind Randomized Controlled Trial in China
Jian-meng Liu, et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():1-7. doi:10.1001/jamainternmed.2013.1632.

８０-１００％摂取女性９２．７％を検討

平均して、１７７回のサプリメント服用

葉酸単独追加に比べ、他の栄養素追加有無で、周産期死亡率に影響与えず　(１０００出産あたり　8.8, 8.7, 8.3) 、葉酸単独に対する相対リスクは、それぞれ 1.00 (95% CI, 0.68-1.46; P = .99)、0.94 (95% CI, 0.64-1.39; P = .76)

母体・小児副作用アウトカムは以下以外は差認めず
第３トリメスター貧血相対リスク　0.72 (95% CI, 0.63-0.83; P < .001)、 0.71 (95% CI, 0.62-0.82; P＜.001)

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セカンダリアウトカムでのみ有意差
葉酸以外の微小栄養素・ミネラル付加する意味は全般的に見られない

鉄剤投与で周産期の貧血改善って当たり前のような気がするのだが、これが周産期のアウトカムに好影響を与えてるのかは吟味が必要と思う。

米国：子宮頸がん検診ガイドライン一新

American Cancer Society(ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology(ASCCP), and American Society for Clinical Pathology(ASCP) 2012
・　２１歳から開始、３年毎パパニコロー（Pap)検査を受けるべき
・　３０から６５歳は、HPV検査と共にPap検査を５年毎推奨、この方法の方が良好だが、３ン援護とのPaｐ検査でも可
・　６５歳超では、定期的検診正常であったならば頚部がん検診はすべきでない。頚部前がん状態と診断された６５歳超の場合は検診を受けるべき。
・　子宮体部残存・子宮頚部摘出・子宮頚部がん・前がん病歴の無い場合、検診を受けるべきでない。
・　医師とリスク要素に関して議論すべき

CDC. Cervical cancer screening guidelines for average-risk women. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2012. Available at http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf . Accessed December 21, 2012.



USPSTF(U.S. Preventive Services Task Force)、 American college of Obstetricians and Gynecologists(ACOG)との比較一覧
http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf

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がん検診ガイドライン（子宮頚がん）http://canscreen.ncc.go.jp/guideline/shikyukeigan.html
(2008)