2013年12月17日火曜日

The Diabetes and Aging Study :2型糖尿病の罹病期間と年齢 合併症・死亡率の関連性

 この研究によれば、糖尿病・罹病期間9年未満の高齢者では、非致死性心血管合併症(冠動脈疾患、うっ血性心不全、脳血管疾患)、その後の糖尿病性眼疾患、急性低血糖イベントの頻度が多い。 10年以上の糖尿病長期罹病期間の高齢者でも同様で、冠動脈性疾患、脳血管疾患とほぼ同等の低血糖率。 この結果から、高齢者では糖尿病があればその罹病期間長いほど、全てのアウトカム頻度が多いことも判明。

 四年間のコホートという短いが、高齢者の糖尿病臨床経過の特徴が見られる。

 高齢者でより重要となるのは、糖尿病特徴的微少血管合併症より低血糖イベントや心血管合併症が重要。例外は眼疾患。


Rates of Complications and Mortality in Older Patients With Diabetes Mellitus
The Diabetes and Aging Study
Elbert S. Huang, et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 09, 2013. 

年齢・糖尿病期間カテゴリー毎の糖尿病合併症・死亡率検討

2型糖尿病、集約的医療システム、60歳以上、72310名、コホート
カテゴリー:年齢(60−69歳、70−79歳、80歳以上)と糖尿病期間(短期 0から9年、10年以上)
急性低血糖イベント頻度、急性低血糖イベント(低血糖)、小血管合併症、心血管合併症、全原因死亡率を主要アウトカムとする

罹病期間短い・高齢者群では、低血糖後の心血管合併症が多くの非致死的合併症と関連する。
例えば、罹病期間短い70歳では、
・冠動脈疾患・低血糖 比較的高率 (千人年あたり、 11.47、 5.03)
・終末期腎障害・下肢切断・急性低血糖イベント 比較的低率 (千人年あたり、 2.60、 1.28、 0.82)

罹病期間長い同年齢群でも同様パターン
・冠動脈疾患・低血糖が最も多い  (千人年あたり、18.98 、15.88)
・終末期腎障害、下肢切断、急性低血糖イベント  千人年あたり、7.64、4.26、1.76)

一定の年齢あたりで検討すると、それぞれのアウトカムの発生率は、特に低血糖・小血管合併症で特に多く、これらは、罹病期間長いほど劇的に増加する。

しかし、糖尿病罹病期間あたりで検討すると、低血糖発生率、心血管合併症、死亡率は年齢と共に急激に増加し、病床血管合併症は安定か、減少する。

慢性腎臓病・進行期/安定高血圧:ACE阻害剤・ARBは長期的透析リスク減少・死亡リスク減少

進行期CKDでも、ACE阻害剤/ARB使用すべきということになるのかもしれない


Renoprotective Effect of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockade in Patients With Predialysis Advanced Chronic Kidney Disease, Hypertension, and Anemia
Ta-Wei Hsu, et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 16, 2013. 

RASブロッカーとしての、ACE阻害剤やARBの進行期CKDでのベネフィットは不明であった 
28497名のCKD・高血圧成人患者を対象に、前向きコホート研究

7ヶ月フォローアップ中央値、長期透析必要 20152名、透析必要な終末期腎疾患発症前死亡 5696(20.0%)

ACEIs/ARBs使用
・長期透析リスク減少(ハザード比, 0.945 [95% CI, 0.91 to 0.97])
・長期透析・死亡複合アウトカム (0.94 [0.92-0.97]) 
ACE or ARBいずれかの単剤サブグループとして、腎ベネフィットは多くの患者サブグループ横断的に認める 
非使用者に比べ、 ACEI/ARB使用は、入院率増加関連の高カリウム血症頻度増加と相関するが、高カリウムによる透析前死亡率リスクは有意な増加を認めない (HR, 1.03 [95% CI, 0.92 to 1.16]; P = .30)



高カリウム血症による 入院率をアウトカム構成要素として検討すると、結論が違ってくる。入院率というイベントは、臨床試験において配慮が必要。


2013年12月16日月曜日

線維筋痛症:特異的器質的所見が明らかになった2013年

線維筋痛症は、通常の血液検査、画像検査で特異的異常がない。故に、症状・徴候の寄せ集めによる恣意的疾患群という状況である。広汎な筋骨格筋痛、疲労を伴い、睡眠、記憶・感情的障害もよく併発する。
神経筋痛診断クライテリア:2010
http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/fibromyalgia/fibro_2010.asp
日本語解説:http://minds.jcqhc.or.jp/n/medical_user_main.php 

http://www.usatoday.com/story/news/nation/2013/12/15/fibromyalgia-research-breakthrough/3991063/

 線維筋痛症は米国人の1−5%に存在し、それは主に女性で、その重度・ミステリアスな疼痛に関して知見は乏しい。そのアゴニーはイメージ内のもので、情緒的ヒステリーであり、身体的アラインメントではないと述べる医師もいた。しかし、近年、疾病としてとらえられている。

 神経学者 Anne Louise Oaklander ( Massachusetts General Hospital 、 Boston)は、2013年にabsolute explosion of paper、2つの研究は、ほぼ未知の神経障害が、これら半数以上で見られ、小型線維ニューロン障害患者で誤った信号が全身から発せられ、内部臓器までそれは含み、線維筋痛症のオーバーラップ症状を呈するとした。

Objective evidence that small-fiber polyneuropathy underlies some illnesses currently labeled as fibromyalgia
PAIN November 2013 (Vol. 154, Issue 11, Page 2569)


 神経科学者 Frank Rice とそのチーム(Albany Medical College )もまた、患者皮膚の血管に過剰の神経線維の存在を発見。これら所見は血流を感知し、血管の拡張・収縮をコントロールし体温調整をもたらすもので、男性より女性に多く、故に、女性が線維性筋痛症になりやすいことの説明となる。

Excessive peptidergic sensory innervation of cutaneous arteriole-venule shunts (AVS) in the palmar glabrous skin of fibromyalgia patients: implications for widespread deep tissue pain and fatigue.
Albrecht PJ, et. al.  Pain Med. 2013 Jun;14(6):895-915.  解説:http://www.intidyn.com/Newsroom/Fibromyalgia%20Pathology%20for%20lay%20people%202013-06-24.pdf
現在、抗うつ薬治療 サインバルタの使用が多くなされている、他savella、リリカ。副作用が有り、万人に受容性があるわけではない。ターゲットを絞ったアプローチで、副作用を生じる状況をなるべく最小限とする工夫が必要である。

免疫システムによる神経障害についての予備的エビデンスが提示されたり、感覚神経にダメージを生じる原因となる免疫システムについての報告もある。なお睡眠障害やとの関連性についての知見すくない。


ゾシンとバンコマイシン併用により5名に1人腎障害

バンコマイシン+PIPC/TAZ(日本:ゾシン)注射に関する腎障害報告


Impact of concomitant use of vancomycin and piperacillin/tazobactam on nephrotoxicity in adult inpatients in a community hospital
Balasubramanian R, et al
ASPH 2013; Poster #5-43

二次情報:Medpage
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ASHP/43442


検討症例226名の成人でsCr <1 br="" dl="" mg="">腎障害を sCr 0.5mg/dL以上の増加とする


・ VCMのみ 45名 平均 1.91mg (range  0.83 to 3.63)
・ PIPC/TAZ、従来点滴法 30分間治療 46名 平均投与量 平均 10.34 mg (range  5.74 to 14.1)
・ PIPC/TAZ 持続的点滴法 4時間治療 45名 平均投与量 9.75 mg (range 3.38 to 13.5)
・ VCM+PIPC/TAZ組み合わせ 従来点滴法 30分間治療 平均投与量 11.02 mg
・ VCM+PIPC/TAZ組み合わせ 持続的点滴法 4時間 平均投与量 10.75 mg


腎障害は、VCM単独治療群では生じないが、PIPC/TAZ 従来法、PIPC/TAZ 持続的点滴法では腎障害ポイント到達比率、 4.4%、2.2%

どの点滴法でも、PIPC/TAZ単独より、はるかに併用(VCM+PIPC/TAZ)は点滴手段に関連せず腎毒性高頻度(従来法:30分点滴方法 22.7%、 持続的投与法:4時間 19.6%)

2013年12月15日日曜日

相撲取りの勝率・欠場率、外国人相撲取りの分析

第二次世界第戦後、西洋人・相撲とりのデータを利用し、BMIと、勝率・休場率の相関性の検討

The effect of foreign sumo wrestlers on the body-mass/human-capital relationship in Japan - See more at: http://www.improbable.com/2013/12/12/the-effect-of-foreign-sumo-wrestlers-on-the-body-masshuman-capital-relationship-in-japan/#sthash.5kPfB0HX.dpuf

BMIの影響:外人相撲取り出現・前後期の影響で、instrumental variableによる内在バイアス補正後
1)BMIと勝率の正相関認めず
2)BMIと欠場率は後期に見られるが、早期では見られない


国内労働からの収入はその特性とマッチせず、移住外人数増加が見られている。
BMIと勝率と、BMIと休場


BMIは、勝率とは関連ありそうだがはずれ値が多そう、欠場率との相関性はなさそう

2013年12月13日金曜日

冠動脈カルシウム:低身長ほど多い、独立した因子

CT検査による冠動脈カルシウム(CAC)について、身長は逆比例し、独立的な要素

冠動脈動脈硬化プラークの直接のマーカーで、冠動脈性疾患の強い予測要素で10倍ほどのポーテンシャル予測要素。メカニズムは不明。低身長ほど強力な動脈硬化介入が必要なのかもしれない


Adult Height and Prevalence of Coronary Artery Calcium: The NHLBI Family Heart Study
CIRCIMAGING.113.000681 Published online before print December 11, 2013, doi: 10.1161/​CIRCIMAGING.113.000681

2703名、平均年齢54.8歳、女性比率60.2%のNHLBI Family Heart Study
推定式を用いCAC>0と、性特異的身長4分位比較検討


年齢、性別、フィールドセンター、ウェスト径、喫煙、アルコール、運動、収縮期血圧、降圧剤、糖尿病、糖尿病薬、LDPコレステロール、HDL、脂質薬剤、収入補正後、高身長4分位では、CACの存在は30%オッズ比少ない。


CACオッズ比(95% CI)は、性特異性横断的に、以下のごとく
1.0 (参照値)、 1.15 (0.86-1.53)、 0.95(0.73-1.22)、  0.70 (0.53-0.93), p for trend <0 .01="" p="">

年齢、社会経済状況による、成人身長とCACへ関わる影響に関してエビデンス認めず

院外心停止収容前救急隊エピネフリン投与による効果:生存率は改善するが、無障害生存効果は不明

病院収容前エピネフリン(アドレナリン)投与効果:主要アウトカムは、包括的・神経学的インタクト生存1ヶ月後・退院時状況どちらか早い方


2007年1月から2010年12月までの日本広域後顧的コホート研究で、propensity score(傾向スコア) マッチ化研究

結論は、生存期間としては、救急隊員の院外エピネフリン投与は長期生存率を改善する、しかし、無障害生存率に関しては確認できず、特に、心室粗動細動症例では疑念が存在する。

Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6829 (Published 10 December 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f6829

propensityマッチング後、EMSによるエピネフリン病院収容前投与は、

・VF/VT症例では
包括的生存率増加と関連 (17.0% v 13.4%; 非補正オッズ比 1.34, 95% 信頼区間l 1.12 to 1.60)
だが、神経学的インタクト生存では有意でない (6.6% v 6.6%; 1.01, 0.78 to 1.30) 
・非VF/VT症例では
包括的生存率、神経学的インタクト生存ともに、比率増加  (4.0% v 2.4%; オッズ比 1.72, 1.45 to 2.04、0.7% v 0.4%; 1.57, 1.04 to 2.37)




Odds ratio (95% CI)
Unadjusted*
Adjusted†
Ventricular fibrillation/ventricular tachycardia
Overall survival
1.34 (1.12 to 1.60)‡
1.36 (1.13 to 1.63)
Neurologically intact survival
1.01 (0.78 to 1.30)§
1.02 (0.78 to 1.33)
Non-ventricular fibrillation/ventricular tachycardia
Overall survival
1.72 (1.45 to 2.04)¶
1.78 (1.49 to 2.13)
Neurologically intact survival
1.57 (1.04 to 2.37)**
1.55 (0.99 to 2.41)


【参照】
 ・傾向スコア:その概念とRによる実装 http://www.slideshare.net/takehikoihayashi/propensity-score-analysis-seminar-japanese

傾向スコア分析の書き方

HPVワクチンをめぐる日本の"失われた8年"と、私たちが検証すべきこと

「子宮頸がんワクチン」という呼び方に、以前から違和感があります。 HPVワクチンが子宮頸がん予防に重要であることは間違いありません。日本では女子への定期接種として導入され、子宮頸がん予防を中心に説明されてきたため、この名称が広まった経緯も理解できます。 しかし、このワクチンが...