うつを冠動脈性心疾患予防のための治療オプションとすべき？

うつを、冠動脈性心疾患の治療オプションとすることが妥当か？

うつと、心血管疾患関連性の信頼しうる２つの研究

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20年間に及ぶうつ症状反復測定研究(Whitehall II cohort)では、量依存的にうつと冠動脈死・非致死性心筋梗塞の関わりがあきらかとなったが、卒中との関連性は認めなかった。

うつと、冠動脈疾患との量依存的関連性
卒中にともなう、うつ症状の先行的関連性が、一部・あるいは全体的に関連するかが問題

Depressive disorder, coronary heart disease, and stroke: dose–response and reverse causation effects in the Whitehall II cohort study
European Journal of Preventive Cardiology February 3, 2014 2047487314520785
Eric J Brunner ,et. al.
フルフリーテキスト pdf

Whitehall II study (n = 10,036, 31,395 人観察, 開始時年齢 44.4歳)
30項目のGHQ-30と、1項目のCES-Dでうつ症状6回反復計測

このコホートは、主要冠動脈イベント（冠動脈血管死/非致死的心筋梗塞）、卒中（卒中死/合併症）を国内死亡統計Hospital Episode Statistics、ECG検診、カルテ、自己アンケート施行。

　GHQ-30 caseness(症状ベースでなされた精神診断)は、0-5年間では、卒中予測可能だったが、5-10年間では予測できず (年齢-、 性別-、 民族-補正 HR 1.60, 95% CI 1.1–2.3、　HR 0.94, 95% CI 0.6–1.4) 

直近5年観察周期では、累積 GHQ casenessでは、量依存的に、冠動脈疾患イベントと相関 ( 1 - 2 倍：　ハザード比 1.12 , 95% CI 0.7 -  1.7 ; 3 - 4 倍 :  2.06 95% CI 1.2 - 3.7）、さらに CES-D casenessは冠動脈疾患予測となる　(HR 1.81, 95% CI 1.1–3.1)

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Improving Mood-Promoting Access to Collaborative Treatment (IMPACT)

CVD（心血管疾患）発症前に、行われた、collaborativeなうつ治療は、高齢者うつ患者に、重度CVDリスク超過を半減するという結論


臨床的CVD発症前のうつ治療がCVDイベント減少させるかの検証のため、ランダム化対照、8年間フォローアップ研究。

Effect of Collaborative Care for Depression on Risk of Cardiovascular Events: Data From the IMPACT Randomized Controlled Trial
Psychosomatic Medicine January 2014 vol. 76 no. 1 29-37

60歳以上のプライマリケア患者（うつ、気分変調症）235名
12ヶ月間の、抗うつ・心理療法治療　vs　通常治療で比較
CVDイベント総数119（51％） 

仮説通り、治療ｘベースラインCVD相関は有意　(p = .021) 

ベースラインCVDの無いIMPACT 患者は、通常ケアに比べ48％リスク減少（28％　vs　47％　ハザード比 0.52, 95% 信頼区間 0.31 - 0.86) 

5年間NNTは、6.1。イベント尤度の差は認めず　(86% versus 81%, ハザード比 = 1.19, 95% 信頼区間, 0.70–2.03).

低脂肪発酵乳製品、特にヨーグルトは2型糖尿病発症を抑制する？

 EPIC-Norfolk Study（nested case cohort)で、後顧的解析なので、決定的結論とは言いがたい。


Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary
DiabetologiaFebruary 2014

 トータルの乳製品、高脂質乳製品、ミルク、チーズ、高脂質発酵乳製品の摂取では、糖尿病発症率と相関せず

低脂肪乳製品摂取 は、年齢-、性別-補正解析にて、糖尿病と逆相関する（3分位(T) 3 vs T1 、ハザード比 0.81 [95% CI 0.66, 0.98])、しかし、身体測定値補正後、この関連性は減弱した。

多変量解析では、逆相関に加え、糖尿病と低脂肪発酵乳製品摂取と逆相関 　(T3 vs T1, HR 0.76 [95% CI 0.60, 0.99]; p _trend = 0.049) 、　特にヨーグルト摂取と逆相関　(HR 0.72 [95% CI 0.55, 0.95]; p _trend = 0.017)

テレビドラマ Dr. House をヒントに診断

Dr. House DVDボックス・シーズン1、随分、安くなったので、リスニングの勉強をかねて、視聴開始しはじたところだった。


Cobalt intoxication diagnosed with the help of Dr House
The Lancet, Volume 383, Issue 9916, Page 574, 8 February 2014

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和製Huluだと、英語字幕ないので、DVD買わざる得ない・・・


表層的善人でないところが気に入ってる


日本のクソドラマは見る気がしない　・・・　白い巨塔に始まり、おとぎ話より空想的だし、勧善懲悪ものだらけだし・・・底の浅い偽善主義だらけ



ドラマじゃ無いけど、NHKの【総合診療医】もひどかったし・・・　神経内科専門医だったろと突っ込みたくなるケースが多かった

米国：成人ワクチンスケジュール 2014年

Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older: United States, 2014
Ann Intern Med. 2014;160(3):190-197-197. doi:10.7326/M13-2826 

CDCウェブサイト
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.html

http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-schedule.pdf

 

従来のインフルエンザワクチンは、鶏卵利用の、生弱毒化ワクチン(LAIV)と不活化ワクチン(IIV)。新しいワクチン、遺伝子組み替えインフルエンザ(RIV)を導入。

 http://www.flublok.com/

日本のワクチン後進国ぶりは相変わらず、反ワクチンを反政府プロパガンダにされるのは、全世界共通のようだが、それに屈するのは日本くらい。テロに屈した福田元総理的施策は続いている。

AHA/ASAガイドライン：女性卒中予防のためのガイドライン

AHA/ASA Guideline
Guidelines for the Prevention of Stroke in Women
A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
Stroke Published online before print February 6, 2014
フルテキスト・pdf 

男女で、卒中リスクで相違がある
AHAが初めて女性のための卒中予防ガイドラインを公表

解説による注目点

• 避妊ピル：　経口避妊薬使用前の高血圧チェックは、その組み合わせで卒中リスクを増加する。リスクは小さいが、45-49歳ではそのリスクは急激に増加する。
• 妊娠：　 妊娠中卒中は通常少ないが、リスクはかなり高い。特に出産後3ヶ月間、直後は高く、特に、preeclampsiaで、危険な高血圧にて、痙攣などを生じる。妊娠後卒中リスクは倍に、高血圧リスクは4倍となる。妊娠三ヶ月後低用量アスピリンを推奨、カルシウムサプリメント使用にて、preecampsia軽減とガイドライン。160/110を超える高血圧では、薬物治療すべきで、150から159/100から109では薬物治療考慮する。降圧剤は安全性に注意する。 
• アスピリン：　血栓より出血が原因の卒中でなく、卒中既往者では推奨。アスピリンは、そっちゅりすくが低い糖尿病患者にも推奨。低用量隔日が65歳以上の女性の低リスク群に、もし、潜在的出血リスクよりベネフィットが有益という条件で有用。
• 片頭痛：　男性より女性で4倍ほどの罹病、ホルモン変動と関連するとされる。卒中リスクを直接あげるわけではないが、前兆は関連する。経口避妊薬や喫煙もリスクを増加する禁煙が重要。
• 心拍不整：75歳を超えた場合、心房細動チェックを！
• 閉経： ホルモン療法は、卒中予防のため使用するな！

妊娠中降圧剤に関する要約
α遮断剤、利尿剤、カルシウム拮抗剤は、奇形原性・胎児新生児副作用に関し「No」とある。

現時点では、日本の薬剤添付文書では、ニフェジピン、例えばアダラートCRに関して【妊娠20週未満・妊娠可能性の場合禁忌】となっている。
他、禁忌一覧：http://www.okusuri110.com/kinki/ninpukin/ninpukin_04-130.html

ACE阻害剤・ARBはほぼ未来永劫禁忌となるだろうが、CCBに関して検討されるのだろうか？　現時点では妊娠中サイアザイド系主薬の現状は・・・

State of the Art : 神経障害性疼痛

人騒がせな、リリカやサインバルタのDTC広告でおなじみの、Neuropathic pain:神経障害性疼痛

その State of the Artのフルフリーで閲覧可能


上記宣伝でみられるほど、まだ、クリアカットでない、侵害受容(nociceptive）行動

病態説明がほとんどだが、治療必要性の中に、やはりnociceptive behavior上のうつなどの影響が記載されてる。動物モデルでの治験で、うつのnociceptive behabiorのような臨床的合併症の影響が解釈されている、このことは、やや不確定な部分が感情・情緒的アウトカムの動物モデル不確定的なため存在する。さらに、行動評価ツールは、疼痛経験の様々な次元測定項目を含まなければならない。例えば、好き嫌い条件付け、臨床前状況での行動codingなど。疼痛のないことが必ずしも報酬的に向かわない疼痛薬剤を疼痛存在下のみ報酬的に用いるようなるべきである。開発画像で見られる脳のreorganizationと疼痛chronicityの関連性は研究下にあいｒ、疼痛行動や治療反応の画像化開発中。

Clinical Review; State of the Art

Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications

BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7656 (Published 5 February 2014)

Cite this as: BMJ 2014;348:f7656

 【要約・直訳】

 末梢から中枢神経への外傷は、神経障害性疼痛の原因となる侵害受容系内のニューロンの不適合性変化をもたらす。急性疼痛と異なり、慢性神経障害性疼痛は、それ自体が疾患であり、個別的、発展的意味合いに寄与しない。
神経障害性疼痛に関わる無数のメカニズムは、非神経障害性疼痛と他の神経学的病態ともかなりオーバーラップしていると思われる。
 疼痛のメカニズムに基づく治療は広く受け入れられているが、それは疼痛原因や経験に基づくというより、理論により広く行われている。このパラダイムが、臨床の場で導入困難となっている。

臨床症状発症前モデルにおいて、侵害受容的検査から「ヒトの疼痛」を区別可能な、慢性疼痛の異なるメカニズムの程度、感情-動機付け要素により、神経障害性疼痛が形成される。このため、医学的問題であり、社会経済的問題として考慮されなければならない。

【治療のためのメカニズムのまとめ】

• 定義
•  研究方法
• 生理・分類
• 感情的側面vs生理学的側面
• 末梢性メカニズム（sensitization、イオンチャンネル、発現switch、感覚脱失・側副神経発芽)
• 交感神経性維持疼痛
• 脊髄メカニズム
• 脊髄グルタミン作動性調整
• glia活性化、催炎症性サイトカイン
• 脊髄上位メカニズム
• Disinhibition:脊髄レベル、脊髄上位レベル
• 神経障害性vs侵害受容性疼痛：異なる病気 or 連続的疾患？
• 新しい治療法

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パラダイムシフトになっている神経障害性疼痛、臨床医として充分な勉強が必要なようだ。単に、批判するだけで無く・・・

PANTHEONトライアル：Ｎ−アセチルシステインのＣＯＰＤ急性増悪抑制効果 ・・・抗酸化作用至上主義疑念も浮上

インチキ臨床治験及びインチキ解釈・・・相次ぐ日本に比べ、中国産トライアルの質・量とも確実に向上中。

PEACE Study : ムコダインの臨床治験：COPD2006年 11月 21日

先発薬品宣伝にかき消された治験、触れられることが少ない、上記治験も中国。・・・　製薬会社からの情報だけの医者ではこういう情報を獲得できない。


と、前置き長く・・・


中等度・重症ＣＯＰＤ（FEV1/FVC < 0.7 , FEV1 pred%  30-70%)の40-80歳
前向きランダム化二重盲験プラシーボ対照化平行群研究
吸入ステロイド使用有無層別化し、N-アセチルシステイン1日2回とマッチ化プラシーボ1年間

プライマリエンドポイントは、年次急性悪化発生率

Chinese Clinical Trials Registry, ChiCTR-TRC-09000460.

中等症から重症ＣＯＰＤ中国人患者では、N-アセチルシステイン600mg×２回/日にて、中等度以上の急性増悪予防効果を認める

Twice daily N-acetylcysteine 600 mg for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (PANTHEON): a randomised, double-blind placebo-controlled trial
The Lancet Respiratory Medicine, Early Online Publication, 30 January 2014doi:10.1016/S2213-2600(13)70286-8

2009年6月25日から2010年12月29日、1297名をふるい分けし、登録1006名
(NAC 504 vs プラシーボ 502)


1年時点

• ＮＡＣ少なくとも1回処方され、評価受診1回された群では、急性増悪　497回、482（急性増悪　1.16 回/人年）
• プラシーボ群では、急性増悪　641回、482名（急性増悪　1.49 回/人年）

リスク比 0.78, 95% CI, 0.67 - 0.90;  p = 0.0011)





ＮＡＣ耐用性充分で、重度ＣＯＰＤ急性増悪が副事象としてあげられるが、介入群 6% vs プラシーボ 7%であった。

この治験結果は別の意味も持つようだ、すなわち、NACは抗酸化作用ないか、少ないため、mucolytic作用が前面の効果となるからだ。

N-acetylcysteine in COPD may be beneficial, but for whom?
The Lancet Respiratory Medicine, Early Online Publication, 30 January 2014doi:10.1016/S2213-2600(13)70294-7 


※ちなみに、N-アセチルシステイン液は、アセトアミノフェン中毒以外の保険適用はありません。