6分間歩行距離で、アミオダロン治療有害性、ICDベネフィット無しのグループを選別しよう！

治療意思決定に対して6分間歩行距離を用いた場合の検討

Use of the Six-Minute Walk Distance to Identify Variations in Treatment Benefits From ICD and Amiodarone: Results From the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)
Daniel P. Fishbein,et. al.
J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.602


SCD-HeFTというトライアルにおいて、事前設定サブグループ解析において、NYAクラスIIIはICD治療からベネフィット無く、アミオダロンから有害性が見られた。クラスIIでは、ICDからは生存率ベネフィット見られた。

6分間歩行距離（SMW)を2397名のランダム化前に行い、45.5ヶ月フォローアップ中央期間。プライマリエンドポイントは全原因死亡率、セカンダリエンドポイントを心不全、不整脈原性死亡率とする



SMW距離（6分間歩行距離）：ベースライン3分位　386m超、288−386m、288m未満


ICD（植え込み型除細動）のプラシーボ比較3年死亡率ハザード比は、トップ3分位　0.42（0.26，0.66）、中間3分位　0.57（0.39，0.83)、ボトム3分位 1.02(0.75, 1.39)

6MWT distance (m)	HR (95% CI)	p
<288 b="">	1.02 (0.75–1.39)	0.90
288-386	0.57 (0.39–0.83)	0.0035
>386	0.42 (0.26–0.66)	0.0002

プラシーボ比較のアミオダロンハザード比は、それぞれ、　 0.68 (0.46, 1.02) 、0.86 (0.61, 1.21) 、1.56 (1.17, 2.09) 

SMW距離は、心不全関連死亡率と逆相関するが、不整脈による死亡率とは相関しない。

ICD治療は、上位２つの3分位において不整脈による死亡率減少するが、心不全死亡率に影響を与えない。

関節リウマチと歯周病原性細菌抗体との関連性 ・・・ Oral Sepsis仮説は正しかった？

口腔内敗血症(oral sepsis)仮説は、William Hunterが”the Sept. 12, 1900 issue of The Clinical Journal, British physician ”に発表した歴史がある。

関節リウマチ（RA)全員に共通した話ではなく、一部のはなしではあるが、Pg抗体陽性はRAで多く、その反応の高さが、診断・活動性マーカー、活動性、治療反応性とも関連するという


Clinical correlations with Porphyromonas gingivalis antibody responses in patients with early rheumatoid arthritis Sheila L Arvikar et. al.
Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R109 doi:10.1186/ar4289

関節リウマチ患者において、歯周病の主要病原菌であるPorphyromonas gingivalis (Pg)、この抗体が多く見つかっている。しかし、一般的にこれら疾患の病歴は長く、臨床的関連性一致の報告無かった。DMARD治療前・後の早期RA患者のPg抗体反応性と臨床所見の関連性検討

50名のDMARD naiveな関節リウマチ患者

Pgに対するIG抗体陽性

早期RA患者50例中17（34％）
晩期RA患者43例中13（30％）

RA患者では健康入院者や血液バンクドナーよりPg抗体反応 有意に高値 （P＜0.0001）

加えて、RA患者は、他の結合式疾患患者より抗体高値 反応(P=0.01)
ただ、CTD患者は健康被験者よりPg藩王高い傾向にある（P=0.07)


Pg抗体陰性患者に比較して、早期RA・Pg陽性では、抗CCP抗体高値 例が多く（P=0.03)、抗Pg抗体は直接抗CCP抗体値と相関する（P<0 .01="" p="">

さらに、研究登録時、Pg抗体陽性群はリウマチ因子値高く(P=0.04)そして、ESR高値 （P=0.05)。そして、高度疾患活動性スコア(Disease Activity Score based on 28-joint count (DAS28)-ESR and Clinical Disease Activity Index) and more functional impairment (Health Assessment Questionnaire）傾向　(P = 0.05)


 Pg陽性患者では、DMARD治療12ヶ月後でも疾患活動性高い

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P. gingivalisは、peptidylarginine deiminase (PAD) enzymeとして知られるprokaryote（原核生物）で、蛋白をシトルリン化し、ACPA（抗シトルリン化蛋白抗体産生で役割を果たす。アルギニン残渣をcatalyzeし、シトルリンと換え、免疫系に影響を与える可能性がある。




RAの３／４に、HRCT上病変がみられることから、肺から炎症がスタートしているのではないかと仮説をもつグループ、腸管に原因をもとめるもの・・・

西アフリカエボラは新型；index caseは2013年12月死亡2歳児

Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary Report
Sylvain Baize, et. al.
N.Engl.J.Med. April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404505


 アウトブレイクが明らかになる前数ヶ月間局所的に循環してた
3月に認識される数ヶ月前の2013年12月6日死亡の2歳の子供（Guinea's Guéckédou prefecture）がindex caseと疑われる。


新規発症は いったん落ち着いてる状態。

"Once we no longer have any new cases ... we can say that it is totally under control," Diallo was quoted as saying.
But a spokesman for the WHO told MedPage Today it’s “too early to say that.”

慢性PTSD治療に関してケタミン静注有効

以前の報告

ケタミンのうつに対する迅速改善効果が以前から報告され、改善は数時間以内に明らかになり、週単位・月単位効果が継続することが示されていた。しかし、この研究の知見では、それほど長く続くことはなく7-10日間程度の効果であった。
ケタミン：うつに対し迅速な治療効果　2012/10/06

 今回、慢性PTSD治療に関してケタミン静注有効性の報告



Efficacy of Intravenous Ketamine for Treatment of Chronic Posttraumatic Stress DisorderA Randomized Clinical Trial
Adriana Feder,et. al.
JAMA Psychiatry. Published online April 16, 2014. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.62 

概念検証ランダム化二重盲験交差トライアル：1ヶ所での検証
広告招集慢性PTSD41名

介入：ケタミン塩酸塩（0.5mg/ｋｇ）とミダゾラム（0.045mg/ｋｇ）


プライマリアウトカム測定は、PTSD症状重症度（ Impact of Event Scale–Revised. Secondary outcome measure）
セカンダリアウトカム測定は、Montgomery-Asberg Depression Rating Scale、Clinical Global Impression–Severity and –Improvement scaleと、副事象（　 Clinician-Administered Dissociative States Scale、Brief Psychiatric Rating Scale、Young Mania Rating Scale）


ケタミン投与は、ミダゾラム注射に比較して、PTSD症状重症度を有意かつ急激減少と関連；注射24時間 　 (mean difference in Impact of Event Scale–Revised score, 12.7 [95% CI, 2.5-22.8]; P = .02)


ケタミン治療後PTSD症状の大幅減少は、交差試験時、初期解析時共に明確で、この効果はベースライン及び24時間うつ症状重症度補正後も変化無し


ケタミンは合併うつ症状減少及び全般臨床所見改善と関連する。ケタミンは、臨床的明確な持続性dissociative symptom（解離症状）を示さず耐用性良好。 

 

エベレスト登山実験： 低酸素トレーニングの弊害があるかもしれない・・・インスリン抵抗性亢進

低酸素トレーニングとは、金を出して、インスリン抵抗性増加させてる状況なのかも。



Effects of Prolonged Exposure to Hypobaric Hypoxia on Oxidative Stress, Inflammation and Gluco-Insular Regulation: The Not-So-Sweet Price for Good Regulation
Mario Siervo,et.al.
for the Caudwell Xtreme Everest Research Group
PLOsone Published: April 14, 2014 DOI: 10.1371/journal.pone.0094915


ロンドンでのベースライン検証後、カトマンズ（1300m）から、エベレスト・ベースキャンプ（5300m）13日間登山、24名
うち、14名は、より高地登山、8名は山頂まで。


SpO2は海抜０ｍでの９８％から、高地5300mでの82％へ低下

血糖は安定だったが、最後2週間で、インスリン・Cペプチドは200％超増加
空腹時血糖増加、HOMA-IR、グルカゴンは、酸化ストレスマーカー(4-HNE)と炎症性マーカー（IL-6)と相関。
第8週目まで、乳酸値は、登山中増加し、そして、維持。体重は平均7.3ｋｇ減少。

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recent心疾患の低密度電話ベース共同ケア介入によりメンタルヘルス関連QOL改善

直近の急性心疾患イベント後の、うつや不安は、心血管疾患アウトカム不良さと関連する。高リスク心臓入院患者へのメンタル疾患collaborative care(CC)管理モデルは研究はほぼなされず、不安うつ疾患への先行CC介入は存在しない。



 このトライアルは、電話ベースの低密度介入を試みたもので、その程度で、SF-12 MCSの24週後改善を認め、メンタルヘルス関連QOL改善したことが示された。






Collaborative Care for Depression and Anxiety Disorders in Patients With Recent Cardiac EventsThe Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) Randomized Clinical Trial
Jeff C. Huffman, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 14, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.739 

 

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うつ、全般不安疾患、パニック障害を同定し、精神疾患アプローチを謀る方法


急性心疾患後メンタル状態へのフォロー を前向きに行うことで、メンタル状態の改善を試みる。あらゆる疾患に応用すべき介入なのかもしれない




循環器医師に限らず、器質的疾患に伴う、合併症としてのメンタル疾患に対して、BZ系薬剤でだまらせる軽薄な業がおこなわれてる現状・・・を嘆きたい

ベンゾジアゼピン系高齢者過剰使用減量の試みとしてのDTC；EMPOWERトライアル

なにかと、話題のベンゾジアゼピン系薬剤処方


一番の問題点は、現場の医師の意識の低さ
 まだ、デパス処方乱用を弁護する馬鹿が多い・・・

医師たちが作る薬物依存　・・・　依存症原因の２位に　http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/02/blog-post_2801.html

「睡眠薬の適切使用を」 初の指針 →　ベンゾジアゼピン系・向精神薬全体の問題なのに・・・限定的に問題化する恣意性を感じる　2013年6月13日

抗不安薬・睡眠薬による超過死亡　7年間100名あたり4名余計に死ぬ　http://kaigyoi.blogspot.jp/2014/03/74.html 

American Board of Internal Medicine Foundation Choosing Wisely Campaignは、65歳以上成人へのベンゾジアゼピン処方に反対する推奨を行っている。
 医師どもは当てにならないから、DTC（直接消費者） 教育介入を通して不適正使用を減らせるか検討。

Cluster randomized trial (EMPOWER [Eliminating Medications Through Patient Ownership of End Results] study [2010-2012, 6-month follow-up])

結論としては、DTC教育は、高齢者リスク増加に直結する過剰使用有効的に意思決定をshareさせた。

Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older Adults Through Direct Patient EducationThe EMPOWER Cluster Randomized Trial
Cara Tannenbaum, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 14, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.949


地域薬局を介入群・対照群に非層別化ランダム割り付け。  ブロック4群。
被験者（303長期ベンゾジアゼピン処方薬使用；65−95歳、30の地域薬局から登録）をランダム化前にスクリーン・登録。15の薬局をランダムに教育界乳ランダム化（148名の被験者）、15の薬局を"wait list"対照（155名の被験者登録）。患者被験者、医師、薬剤師、評価者にはアウトカム評価をブラインド化。


介入：active armは、ベンゾジアゼピン使用のリスク記載した、脱処方患者empowerment intervention、段階的にtaperingプロトコールを受けさせる。


主要アウトカムと測定項目：ベンゾジアゼピン中止をランダム化後6ヶ月時点、薬局薬剤更新内容で確認


261名（86％）で、6ヶ月フォローアップ完遂。


介入群のうち、ベンゾジアゼピン中止について医師 and/or 薬剤師観察がなされた。 
6ヶ月時点で、ベンゾジアゼピン中止は、介入群27％で、対照群で5　 5% o　 (リスク差, 23% [95% CI, 14%-32%]; intracluster correlation, 0.008; number needed to treat, 4)

薬剤減少は、付加的に、11％で生じた 　 (95% CI, 6%-16%)


多変量サブ解析にて、80歳超、性別、使用期間、使用適応、投与量、減量試み既往、同時薬剤の多さ（10種以上/日）は、ベンゾジアゼピン治療中断について介入効果有意で無かった。

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80歳以上になると、さらに、処方減量・中止試みに失敗している症例では、その中断試み自体が無駄になる。