急性虚血性卒中・Door-to-Needle時間改善介入：Target:Stroke initiativeにより、院内死亡率、頭蓋内出血、患者自宅退院率改善

 急性虚血性卒中(AIS)患者のtPAベネフィットは時間依存的であり、ガイドライン上、door-to-needle (DTN) time　60分以下が推奨されている。 しかしながら、米国でも３０％未満はこのtime window内治療されていない。

AIS患者tPA投与DTN time改善のための米国内室改善研究が、Target:Stroke介入

結論から言えば、この米国内医療質改善運動は、DTN時間改善し、院内死亡率、頭蓋内出血、患者自宅退院率改善させた。


Door-to-Needle Times for Tissue Plasminogen Activator Administration and Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke Before and After a Quality Improvement Initiative
Gregg C. Fonarow, et. al.
JAMA. 2014;311(16):1632-1640. doi:10.1001/jama.2014.3203. 

介入：Target: Stroke initiativeは、DTN短縮のための、臨床意思決定ツール、病院酸化促進、ベスト診療シェアリング促進運動。
tPA治療AIS 7万1169名検証 ：介入前  27 319 ( April 2003-December 2009 )
介入後 43 850 （January 2010-September 2013) 
1030 Get With The Guidelines—Stroke participating hospitals (52.8% of total)
 

tPAのためのDTN時間中央値は、77分間（中間４分位:IQR , 60-98分間）から、67分間(
IQR, 51-87分間）に、介入期間中減少 　 (P  < .001)

tPA投与のためのDTN time ６０分以下は、介入後６０分以下群比率は増加し　26.5% (95% CI, 26.0%-27.1%) →　 41.3% (95% CI, 40.8%-41.7%)　 (P < .001)


DTN ６０分以下 比率は、介入直前４半期　29.6% (95% CI, 27.8%-31.5%) 　(fourth quarter of 2009) →介入最後４半期　 53.3% (95% CI, 51.5%-55.2%)　 (third quarter of 2013) (P < .001)と減少。

DTN時間年間改善率は、１．３６％ (95% CI, 1.04%-1.67%)（改善前）から、６．２０％ (95% CI, 5.58%-6.78%) と介入後改善　(P < .001)

院内総原因死亡率は、介入然から介入後改善 　 (9.93% vs 8.25%, adjusted odds ratio [OR], 0.89 [95% CI, 0.83-0.94], P < .001)

症候性頭蓋内出血３６時間内は、やや減少 　(5.68% vs 4.68%; adjusted OR, 0.83 [95% CI, 0.76-0.91], P < .001)、在宅退院 増加(37.6% vs 42.7%; adjusted OR, 1.14 [95% CI, 1.09-1.19], P < .001)

糖尿病合併症２０年間の推移：合併法比率は減少するも、糖尿病発生数増加に伴い住民あたりの合併症の変化乏しい

米国の国内サーベイ（the National Health Interview Survey, the National Hospital Discharge Survey, the U.S. Renal Data System, and the U.S. National Vital Statistics System）によるデータ


糖尿病合併症の頻度は、ここ２０年間、減少している。しかし、糖尿病有病率増かのためか、住民あたりの合併症自体の有病率はさほど減少してない。

Changes in Diabetes-Related Complications in the United States, 1990–2010
Edward W. Gregg, et. al.
N Engl J Med 2014; 370:1514-1523April 17, 2014
DOI: 10.1056/NEJMoa1310799

全５つの合併症率は１９９０年から２０１０年まで減少

比率最大減少は、急性心筋梗塞 (−67.8%; 95% confidence interval [CI], −76.2 to −59.3) 、高血糖クリーゼによる死亡 (−64.4%; 95% CI, −68.0 to −60.9)で、卒中、下肢切断が続き、約半数（−52.7% 、−51.4%）

最も減少効果が少ないのは、 　 end-stage renal disease (−28.3%; 95% CI, −34.6 to −21.6)



最大絶対的減少効果を示したのは、急性心筋梗塞　 １万あたり　95.6  95% CI, 76.6 to 114.6)減少。最も少ないのは、高血糖クリーゼ　１万あたり−2.7; 95% CI, −2.4 to −3.0。


発生率減少は非糖尿病成人より糖尿病成人で最も多く、糖尿病関連合併症の相対リスク減少が主な理由であろう。

発生率変化が合併症率変化にも影響を与えるとし、住民全体の発生率として表現したとき、急性心筋梗塞、高血糖クリーゼ死亡は１万人あたり、2.7、0.1減少した。足切断、卒中、ESRDでは差を認めない。

 

AAN2014予告記事：無症候頸動脈狭窄症：記憶、認知機能低下と関連

 頸動脈の狭窄は卒中予測だけではなく、全般性記憶・思考力悪化予測と関連。

６７名の（無症候性頸動脈狭窄：asymptomatic carotid stenosis (ACS)）症例

頸動脈径５０％狭窄と、狭窄無しの血管リスク要素ありの症例を比較

ACS群は、有意に、全般記憶機能、認知機能低下



Narrowing of Neck Artery Without Warning May Signal Memory and Thinking Decline
https://www.aan.com/PressRoom/Home/PressRelease/1270
EMBARGOED FOR RELEASE UNTIL 4 PM ET, April 21, 2014

システマティックレビュー：インクレチン・ベース治療（GLP−１受容体アナログ、DPP4阻害剤）と膵炎の関連性 認めず

インクレチン・ベース治療（GLP−１受容体アナログ、DPP4阻害剤）と膵炎の関連性研究

６０研究、35万症例超（５５のRCT 3万3千超）の検討
膵炎増加の可能性認めず

Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2366 (Published 15 April 2014)
Cite this as: BMJ 2014;348:g2366

SGLT-2阻害剤は内在性ブドウ糖産生亢進＆グルカゴン産生亢進作用あり → 血糖状況不良で脱水・尿路系感染リスク増加可能性

　SGLT2阻害剤にはインスリンを会する組織ブドウ糖消費機能の改善期待がもたれてるが、内因性ブドウ糖産生亢進的に働くようだ。さらに、内因性グルカゴン増加、それに伴うブドウ糖産生亢進作用ももたらす。

　この種の新薬には、このパラドキシカルな反応に注意が必要である。

　glucotoxity hypothesisとしてのブドウ糖毒性改善効果による血糖改善効果のみ。危惧されるのは、高血糖状態において、SGLT2阻害剤をつかうと、かえって、ブドウ糖毒性悪化し、尿中へのブドウ糖排出促進および尿路感染症などの悪化及び脱水悪化などもたらす可能性がある。


尿中ブドウ糖排泄を促進することで無理矢理血糖を降下する機序・・・グルカゴン・ブドウ糖増加というあらたな状況・・・これはノーマライゼーションと言えるのだろうか？


新薬はやはり慎重に・・・という印象をうける





"Dapagliflozin improves muscle insulin sensitivity but enhances endogenous glucose production"
Merovci A, et al
J Clin Invest 2014; DOI: 10.1172/JCI70704.


"Metabolic response to sodium glucose cotransporter 2 inhibition in type 2 diabetic patients"
Ferrannini E, et al
J Clin Invest 2014; DOI: 10.1172/JCI72227.

"Paradoxical insights into whole body metabolic adaptations following SGLT2 inhibition"
Cefalu WT.
J Clin Invest 2014; DOI: 10.1172/JCI74297.

エディトリアルでも、SGLT2阻害に内在性ブドウ糖産生減少期待と裏腹の現実、巣案和知、血糖降下作用と逆に働く機序も働いてることに懸念が示されている。

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素人の直感で参考にしてほしくはないのだが、グルカゴン抑制させた上で使用すべき薬剤なのではと・・・

COPD急性増悪時、血小板増加は1年間死亡率と関連し、抗血小板治療にて予後改善の可能性

血小板は血栓症に関して重要な役割を果たす。また、COPD患者では、長・短期状況において全身性炎症亢進していることは知られている。COPD急性増悪後特に注目される。


仮説:AECOPD後予後不良において、血小板増加症が独立した予後因子になる


寄与要素補正後の血小板数増加という要素は、COPD1年間死亡率増加と関連し、抗血小板治療がCOPDの予後を改善する可能性があるという報告


Thrombocytosis is associated with increased short and long term mortality after exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a role for antiplatelet therapy?
Michelle T Harrison1,et.al.
Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2013-203996

1343名（49％男性）、72歳（IQR　63−79歳）

血小板増加症　15（11.7％）


血小板増加は1年間死亡率・院内死亡率と関連する（OR 1.53 ;95% CI 1.03 to 2.29, 2.37 ; 1.29 to 4.34) (P = 0.03, 0.005)



心血管系理由入院に関しては血小板増加に関して有意増加関連せず（ OR 1.13 ; 0.73 to 1.76)



アスピリン、クロピドグレル治療は1年間死亡率減少と相関(OR 0.63 ; 95% CI 0.47 to 0.85 p = 0.003))するが、院内死亡率とは相関せず（OR 0.69 , 0.41 to 1.11)

心理的ストレスがアレルギー・フレアを引き起こす

ストレスという言葉が、論文でみると、身構えてしまう。share stressなどの物理的意味から、副腎皮質ホルン系破綻問題や、心理学的ストレスなども含み。特に、最後者の心理的ストレスってのはなかなかのくせもの。


今回は、自覚ストレスと、うつ症状をアンケートで行った、非観察者本人の主観的”ストレス”自覚状況と、唾液腺コーチゾル測定


以下の報告見ても、唾液腺コーチゾル値と自覚ストレスに乖離がある・・・自覚ストレスと副腎ホルモン関連値の乖離。ひねくれて考えれば、ストレス認識閾値とアレルギー症状閾値に一致性があるにすぎないという解釈してしまいそう・・・


筆者等は、はなみず、くしゃみ、涙目などのアレルギー症状がストレスを引き起こし、逆方向にストレスなどがアレルギーを引き起こすと主張・・・


 Perceived stress predicts allergy flares
Amber M. Patterson, et. al.
AAAI Received: May 9, 2013; Received in revised form: July 3, 2013; Accepted: July 11, 2013; Published Online: August 08, 2013
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.anai.2013.07.013

179名の大学雇用者を被験者にして、2週間前後での調査

オンライン日記エントリー（同日アレルギーflare、ストレスフルイベント、自覚ストレス、気分、唾液コーチゾル値（2−14日ブロック期間中）

アレルギー自己報告　39名/ 69名
アレルギー・フレアは、アレルギー症状無しの群に比べ、ストレス自覚スコアが高い。
自覚ストレスは、2つの独立した14日間中のアレルギー・フレアと相関するが、うつ徴候とは相関しない。また、この研究中、感情陰性スコアと、アレルギー・フレアと性の相関関係有り。

コーチゾルは、アレルギー・フレアとは関連せず

持続的感情的ストレスは、アレルギー・フレア回数と増加と関連。さらに、より強いフレアの場合、陰性感情を有する

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メディア解説
http://www.cbsnews.com/news/stress-may-make-allergy-symptoms-worse/