COPD高齢者（66歳以上） LABA/ICS vsLABA比較

COPD高齢者（66歳以上）　LABA（長時間作動性β刺激薬）/ICS（吸入ステロイド）　vs　LABA比較




COPD患者で、喘息要素のある場合、あるいは、長時間作動性抗コリン剤使用されてない場合では、LABA/ICS投与は、LABA単独投与例に比べ、死亡・COPD入院組み合わせというアウトカムの改善が見られる。



Combination Long-Acting β-Agonists and Inhaled Corticosteroids Compared With Long-Acting β-Agonists Alone in Older Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Andrea S. Gershon,et. al.
JAMA. 2014;312(11):1114-1121. doi:10.1001/jama.2014.11432.

2003年から2011年施行、住民ベース長軸コホート（オンタリオ州、カナダ）

プライマリアウトカム：死亡・COPD入院組み合わせ
介入：LABA/ICS　vs　LABA単独　いずれも　新規処方比較

主要アウトカムを、LABAｓ/ICS新規使用者　5594名（死亡　3174、COPD入院　2420）　vs　LABAｓ単独新規使用　2129名（死亡　1179、　COPD入院　950名）で比較。

LABAｓ/ICS新規使用は、LABAｓ単独新規使用に比べ、死亡あるいはCOPD入院というアウトカムにおいてリスク減少　(5年時点での差, −3.7%; 95% CI, −5.7% to −1.7%; ハザード比 [HR], 0.92; 95% CI, 0.88-0.96)


喘息合併診断の場合のCOPDでその差が著明(5年時点での差, −6.5%; 95% CI, −10.3% to −2.7%; HR, 0.84; 95% CI, 0.77-0.91) 

そして、長時間作動性抗コリン吸入薬剤処方されてない場合に比べても差が明らか　(5年時点での差, −8.4%; 95% CI, −11.9% to −4.9%; HR, 0.79; 95% CI, 0.73-0.86)

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・　COPD第一選択において、LABA単独が落っこちる？
・　LABA/ICS　vs　LABA/LAMA　の　戦い！(WISDOM研究：　ステロイド離脱比較研究　←　ソフトなアウトカム比較なため、重視してはいけない！)



もめそうだなぁ・・・　ACOS

子宮頸部HPV検査の代わりに尿中HPV検出

1443名の女性、14研究、16論文のシステミックレビュー＆メタアナリシス


35歳未満では最も多い癌は子宮頚癌だが、検診カバー率が低い。そのため、抵抗の少ない肩代わりの方法として、尿中HPV検出を行っては？というアイディア。



Accuracy of urinary human papillomavirus testing for presence of cervical HPV: systematic review and meta-analysis
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5264
(Published 16 September 2014) Cite this as: BMJ 2014;349:g5264

HPV全般の尿検出：感度　　87% (95% confidence interval 78% to 92%) 、特異度　94% (95% confidence interval 82% to 98%)

高リスクHPV限定の尿中検出では、感度　77% (68% to 84%) and specificity of 88% (58% to 97%)


HPV１６、HPV１８の尿中検出では、感度　73% (56% to 86%) 、特異度　 98% (91% to 100%)


メタ回帰にて、first void urineサンプルが、ランダムあるいはmidstreamに比べ感度増加　(P=0.004).

小児入院：薬物副作用のうち、防止可能な状況は４％程度だが、モニタリング・オーダリング時チェック体制重要

Japan Adverse Drug Events (JADE) Study

薬物副作用のうち、薬物副作用防止可能なものは４％でかなり少ないが、重篤なもの、生命に関わるものもあり、モニタリングレベル・オーダリングレベルでのチェックが重要という報告。


Adverse drug events and medication errors in Japanese paediatric inpatients: a retrospective cohort study
BMJ Qual Saf 2014;23:830-837 doi:10.1136/bmjqs-2013-002658

小児入院での薬物副作用（ADE）は1000人日あたり、37.8(95% CI, 34.4 - 41.2)、　投薬過誤は65.1（95％　CI,　60.6ー６９．５）

内訳として、致死的・生命に関わるもの４％、重篤　23％、有意なもの73％

36（8％）が防止可能で、投薬過誤全例の4％に相当。


全ての投薬過誤中668（81％）が患者に有害事象を与える可能性があった。

防止可能なADEの最も多いエラー状況はモニタリングで78％、95％はオーダリング時点であった。

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薬物副作用、即、医療過誤と考えているピーポーが多く、そういう報道も多くなされる。一部例外を大きく切り貼りして報道し、出版利益につなげようとするメディアの悪しき側面に世の中けがされまくってる。
　薬剤副作用の大多数は、防止不能の状況であり、防止不能の薬物副作用を前提にしたインフォームドコンセントが重要ということは大多数が一致した意見だろう。一方で、副作用を過度に心配するあまり、治療機会を失うことも。入院とは離れるが、反ワクチン運動などは典型的例だと思う。

腰下肢痛へのマニピュレーション治療

Back-related leg pain (BRLP)：腰部関連下肢痛と訳した方が良いのか、腰下肢痛とした方が良いのか、悩むところ・・・

“腰椎の神経・筋骨格筋構造の異常により生じる背部痛を伴う下肢痛”
Classification of low back-related leg pain—A proposed patho-mechanism-based approach
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X07001658

以上が、その意味と思われ、腰椎神経・筋骨格筋疾患異常に伴う腰下肢痛


これに対して、spinal manipulation

Spinal Manipulation and Home Exercise With Advice for Subacute and Chronic Back-Related Leg Pain: A Trial With Adaptive Allocation
Gert Bronfort, et. al.
Ann Intern Med. 2014;161(6):381-391. doi:10.7326/M14-0006

背景:腰下肢痛: Back-related leg pain (BRLP)、身体障害をもたらすこともあり、コストもかかる。だが、この病態への管理ガイド研究は必要なのに乏しい。
目的: BRLPにおける、spinal manipulative therapy (SMT) ＋ home exercise and advice (HEA)と、HEA単独の比較：短期長期下肢痛軽減効果比較

デザイン: 2007年から2011年まで、minimizationによる割り付け、　Controlled pragmatic trial (ClinicalTrials.gov: NCT00494065)
セッティング: 2 research centers (Minnesota and Iowa)
患者: 4週以上続くBRLP21歳以上

介入:脊椎マニピュレーション治療：SMT＋ 居宅運動と健康助言（HEA）　vs　HEAのみ12 週間。

測定:
プライマリアウトカム：　patient-rated BRLP at 12 and 52 weeks
セカンダリアウトカム：　self-reported low back pain, disability, global improvement, satisfaction, medication use, and general health status at 12 and 52 weeks
12週時点でブラインド化客観テスト施行


結果: 登録192名の患者のうち、12週後　192名(99%)、52週後　179（93％）のフォロ-アップデータ利用。
下肢痛に対し、SMT＋HEAは、12週時点で、HEA単独に比べ臨床的有意有益性　(difference, 10 percentage points [95% CI, 2 to 19]; P = 0.008)、52週で消失　(difference, 7 percentage points [CI, −2 to 15]; P = 0.146) 

12週時点でほぼ全てのセカンダリアウトカムに対し改善、しかし、52週めで全般改善、自己満足度、医薬品使用でのみ改善。 

重篤な治療関連副事象、死亡事例生ぜず。

Limitation: Patients and providers could not be blinded. 

結論:BRLPに対しのSMT＋HEAは、12週時点ではHEA単独より有効。だが、その効果は52週間持続せず、特定のアウトカムのみ持続。
Primary Funding Source: U.S. Department of Health and Human Services.

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腰下肢痛へのmanipulatonは、短期効果については確立しているように思える。ただ、長期になると、不十分なようだ。

Apple社 HealthKit を用いた、臨床トライアル

Apple社HealthKit
https://developer.apple.com/healthkit/



これを用い、被験者のhealth metricsに利用し、Stanford University Hospital and Duke University が、医学的トライアル試みようとしている。

Apple's HealthKit will join medical trials -- report

http://www.cnet.com/news/apples-healthkit-to-be-used-in-diabetes-trials-report-says/



Stanfordは小児糖尿病の血糖追跡に、Dukeは体重・血圧を含むより広汎な測定項目を癌患者・心疾患患者に利用使用としている。



 ウェアラブル・テクノロジー、センサーを用いる方向は、アップル社単独で仕切るつもりはないようだと報道されている。

今までも多くの企業が格闘してきた糖尿病trackingシステム、Googleはコンタクトレンズを用いて血糖測定法を公表したが、マーケット化に関しては述べられてない。


糖尿病に関するStanfordトライアルは、iPod touchによる情報共有で、医師と情報共有のシステム。電話やFax情報プロセスとの対比。Duke大学のも同様。


経皮センサーをもちいたモニタリングの話ではなさそう・・・

非ポリオ・エンテロウィルス：EV-D68

CDC
http://www.cdc.gov/non-polio-enterovirus/about/ev-d68.html

正確なことは不明だが、夏・秋に感染者が多く、秋が深まれば減少するかも。2014年9月12まで米国6州97名がCDC検査確認されたが、真の総数不明。
乳幼児・小児・10代が多く感染し、発症。
軽症症状として発熱、鼻漏、鼻水、咳、体部痛・筋肉痛。ミズーリ州やイリノイ州の患者では呼吸困難。喘鳴。飛沫感染・接触感染が疑われる。
リスクは、喘息患者で、重度呼吸障害。


Severe Respiratory Illness Associated With Enterovirus D68 -- Missouri and Illinois, 2014 Claire M. Midgley, PhD, Mary Anne Jackson, MD, Rangaraj Selvarangan, PhD, George Turabelidze, MD, Emily Obringer, MD, Daniel Johnson, MD, B. Louise Giles, MD, Ajanta Patel, MD, Fredrick Echols, MD, M. Steven Oberste, PhD, W. Allan Nix, John T. Watson, MD, Susan I. Gerber, MDDisclosures Morbidity and Mortality Weekly Report. 2014;63(36):798-799.
http://www.medscape.com/viewarticle/831563

心房細動焼灼術：成功率高い報告、IF、サンプル数、有名筆者に世は引きずられる

心房細動への高周波カテーテル焼灼術研究において、成功率高い報告は引用数と独立した相関があり、おそらくcitation biasと思われる。

文献読者は、実際のデータより有効性高いというイメージをもってしまうリスクがある。


Association Between Success Rate and Citation Count of Studies of Radiofrequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation
Possible Evidence of Citation Bias
Alexander C. Perino, et. al.
CIRCOUTCOMES.114.000912
Published online before print September 9, 2014,
doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.000912

1990年から2012年までの心房細動への高周波カテーテル焼灼術の観察研究・臨床トライアルの系統的検索。 

Generalized Poisson regression を研究成功率と総引用カウントでその相関を推定。
補正として、サンプルサイズ、ジャーナルのインパクトファクター、出版からの期間、研究デザイン、1stか最終投稿者名がコンセンサス定義のpre-eminent expertかの因子を用いた。 

登録クライテリア合致174論文(36289名)。

出版からの期間という項目の補正にて、出版報告後５年後時点で、引用数は17.8％増加する（95% 信頼区間, 7.1 - 28.4%; p < 0.001)）

インパクトファクター・サンプルサイズ・ランダムトライアルデザイン・pre-eminet expert著者という要素を追加補正した後、引用数増加にて　18.6％, 95% CI; 7.6 - 29.6%増加　P < 0.0001。
 

フルモデルで、出版発表からの期間、インパクトファクター、pre-eminet expert著者は有意な共役性。一方、ランダム化対照トライアルデザインに共役性無し。

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どの分野でもそうだが、効果抜群でめだつ発表があればその発表に、そして、メジャーどころの記述者やIF、サンプルサイズなどもあれば、さらに、その報告を盲信することとなる。

なんたらスタディなんて、したり顔で、講演会の演者がしゃべり、上滑りが起きる
（COPDのUPLIFT研究なんて最たるもの・・・死亡率はセカンダリエンドポイントなのにプライマリのごとき扱いをする呼吸器学会の面々）


で、臨床の意思決定にミスリードをもたらし、多大なる被害をもたらす（まるで朝日新聞のように・・・）


クォリティーペーパーだったはずの朝日新聞が種々いんちき記事をかいて、世のプロパガンダ思考の方々