医療系勉強日記

2014年10月7日火曜日

2型糖尿病：卵1日2個／週6回以上でも脂質特性に悪影響を与えず、満腹感を与え空腹を抑制する

EASD2014（オーストリア・ウィーン）での報告

The effects of a high egg diet in people with type 2 diabetes mellitus: a three-month randomised controlled trial
http://www.abstractsonline.com/Plan/ViewAbstract.aspx?sKey=1f096f46-67e8-4fcd-ad56-4ce9741ca9e4&cKey=df2d8b76-6a93-49b3-9d95-9deb60291ca8&mKey=a1c98495-3d5b-461a-ab97-eeb119269c55

１日卵２個・週６日間以上の卵大量摂取

前糖尿病・２型糖尿病（T2DM)患者への影響

３ヶ月は体重維持（健康食選択教育と、体重維持アドバイス）を行い
３-６ヶ月まで継続

脂質特性への影響検討

3ヶ月間HDL-C変化として、有意差認めず＋ 0.02 mmol/L (- 0.03, 0.08) P = =.38

高卵摂取群内において、傾向としてHDL-Cの改善認める

グループ差は、総コレステロール、LDL、トリグリセライド、血糖コントロールにおいて、3ヶ月内で認めず

受容性は良く、卵高摂取群の方が食後満腹感を認め、空腹認めにくい。

結論としては、2型糖尿病患者において、検討程度の卵高摂取では脂質特性に悪影響を与えない。むしろ、食欲コントロールとして役立つ可能性がある。

卵1日1個まで・・・って、さすがに聞かなくなったなぁ、と。さすがに、脂質異常だからと言って、卵を制限させるアホ医療関係者はいないとおもう（アレルギー関連は別ね・・・）。

コレステロール吸収を抑制するゼチーアの治療効果が期待外れだったことも思い出す。

ところで、卵は最近高くなったとは聞くが、H3年頃に比べればまだ安い。円安でこれも高くなるのだろうが・・・
対ドル120円になるとおそらくその頃の値段になるのかもしれない

価格変遷
http://www.jpa.or.jp/tokei/fp/kakaku/kakaku_141002.swf

中等度市中肺炎入院患者：「βラクタム単剤」は、対「βラクタム＋マクロライド併用」に対して非劣性

β-Lactam Monotherapy vs β-Lactam–Macrolide Combination Treatment in Moderately Severe Community-Acquired Pneumonia
A Randomized Noninferiority Trial
Nicolas Garin, et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 06, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.4887

重要性　中等度重症市中肺炎への経験的治療としてのβラクタムにマクロライドを加える臨床的ベネフィットは未だ決着なし

目的　非劣性検証；中等度・市中肺炎　βｰラクタム単独とマクロライド併用の比較

デザイン・状況・被験者　 Open-label, multicenter, noninferiority, randomized trial conducted （　January 13, 2009　～　 January 31, 2013）
スイスの6急性期病院、580名の免疫正常正常入院成人中等度重症度市中肺炎患者
フォローアップは90日
アウトカム評価者は割り付けマスク

介入　βラクタム＋マクロライド（併用群）　vs　βラクタム単独群
単剤群にレジオネラ肺炎をシステマティックに検査、治療し、マクロライドを追加

主要アウトカム・測定：day 7 における、臨床的安定性未到達比率（心拍 100/分未満、収縮期血圧　　90 mm Hg以上、　体温　38度未満、呼吸数　24/分未満、室内酸素飽和度　90％超）

結果：　治療7日後、臨床的安定未達成比率
・単剤：　120/291　（41.2％）
・併用：　97/289　（33.6％）
差　7.6％　p=0.07

1サイド90％CIの上限は13.9％で、非劣性境界事前設定8％を超過。

異型病原菌感染　 (hazard ratio [HR], 0.33; 95% CI, 0.13-0.85) 、 Pneumonia Severity Index (PSI) category IV pneumonia (HR, 0.81; 95% CI, 0.59-1.10)では単剤では臨床的安定到達は少ないが、異型病原菌感染のない場合 (HR, 0.99; 95% CI, 0.80-1.22) 、PSI　category I からIII肺炎の場合 (HR, 1.06; 95% CI, 0.82-1.36) では２群同等

３０日再入院率は単剤群で多い　(7.9% vs 3.1%, P = .01)

９０日間の死亡率、ICU入室、合併症、滞在日数期間、肺炎再発は２群間で差は認めない。

結論：　中等症市中肺炎入院患者へのβラクタム単剤の非劣性認めず。異型肺炎患者、PSIカテゴリー　IVでは単剤での臨床的安定比率の遅れを認める。

PSI計算：　http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp

「熱病」だと・・・

第１選択：　CTRX　１ｇ静注24時間毎＋AZM　５００ｍｇ静注24時間毎　または　Ertapenem　１ｇ２４時間毎　＋　AZM　５００ｍｇ静注24時間毎
治療期間：最低5日間治療、無熱が48時間～72時間、血圧安定、十分な経口摂取、空気吸入にて酸素飽和度90％超

第２選択：LVFX　７５０mg　静注２４時間毎　または　MFLX　４００ｍｇ静注　２４時間毎

CTRXを選ぶのは、１回投与で済むからか・・・

2014年10月6日月曜日

慢性膝痛への鍼治療（ニードル、レーザー）　は臨床的意義認めず

慢性膝痛への鍼治療

鍼治療無し、鍼、レーザー鍼、シャム・レーザー鍼治療の対照比較

Acupuncture for Chronic Knee Pain
A Randomized Clinical Trial
Rana S. Hinman, et. al.
JAMA. 2014;312(13):1313-1322. doi:10.1001/jama.2014.12660.

プライマリ・アウトカムは、膝痛平均（numeric rating scale 0 - 10　)、最小臨床重要差分 [MCID]を１．８、身体活動性スケール（障害無し　０　～　重度障害　６８）

12週時点、1年時点でのフォローアップ不能例　12週後　26（9％）、　1年後　50（18％）

ニードル鍼、　レーザー鍼はそれぞれ、12週時点で対照に比べ

　プライマリ・アウトカムである、疼痛スコア変化　-0.4　Unit；　-1.2　～　0.4　、　-0.1　Unit；　-0.9　～　0.7

　もうひとつのプライマリアウトカムである身体機能は、-1.7；95％　CI,　-6.1　～　2.6、　0.5；95％　CI, 　-3.4　～　4.4

ニードル鍼にて、12週後疼痛改善効果若干ある（-3.9；　95％CI,　-7.7　～　-0.2）が、1年後は消失。

セカンダリアウトカム（その他疼痛機能測定項目、QOL、全般変化）も有意差無し。

統計学的有意差があれば患者本人にありがたみがなくても治療効果ありということじゃ・・・なんのため、薬物などの介入があるのか？・・・となってしまう。

MCIDの概念は、呼吸器系分野ではおなじみだが、Anchor法はもともと変形性関節症由来。

Minimal Clinically Important Difference
Defining What Really Matters to Patients
Anna E. McGlothlin, et. al.
JAMA. 2014;312(13):1342-1343. doi:10.1001/jama.2014.13128.

３つの測定法
・　Consensus に基づく・・・　Delphi法が代表的
・　Anchorに基づく・・・　数値スケールの変化を別々の被験者で比較　：　「同様」「すこしはまし」「明らかにちょっと良い」か選択質問、定量的、カテゴリー的評価。
・　Distributionに基づく・・・　これはminimal detectable changeであり、MCIDとしての代替利用はできない。

2014年10月4日土曜日

魚脂にて心房細動発生抑制せず・・・　

心房細動既往・血栓治療無服用群において、fish oil（4g／日）では心房細動再発（30秒超持続）有症状・無症状イベントを減少させず！

プライマリエンドポイントである上記項目は　介入群　64.1％　vs　プラシーボ群　63.2％
（ハザード比　1.10；　95％　信頼区間　0.84～1.45、　p　＝　0.48）

Fish Oil for the Reduction of Atrial Fibrillation Recurrence, Inflammation, and Oxidative Stress
Anil Nigam, et. al.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(14):1441-1448. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.956

アップストリーム治療とか言ってた馬鹿どもは・・・いずこへ？

血中長鎖n-3不飽和脂肪酸値と心房細動発症
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/02/n-3.html

糖尿病遺伝子リスク高い場合、運動による糖尿病発症抑制効果は限定的

私もそうだが、糖尿病家族歴のある場合、その恐れから日常生活に注意し、運動や炭水化物回避行動を行っている。一見、やる気をそぐような報告ではあるが、遺伝子的リスク・スコア中間的な場合身体活動量による糖尿病発症リスク減少効果はあるようだ。

SNPs存在をその遺伝子リスクの定義とした場合、運動で糖尿病発症抑制効果はあるもののその効果は少ない。一方、遺伝子リスクが少ない場合は身体活動量多い場合少ない場合に比べて発症率を半減する。

Association of physical activity with lower type 2 diabetes incidence is weaker among individuals at high genetic risk
Yann C. Klimentidis , et. al.
Diabetologia DOI 10.1007/s00125-014-3380-z
http://www.medpagetoday.com/upload/2014/9/30/Klimentidis%20et%20al%20-Association%20of%20physical%20activity%20with%20lower%20type%202%20diabetes.pdf

症例　821を、身体活動性と以下の要素の関連性で相互関係を研究
・　65種のSNPｓのいずれか
・　65種のSNPｓの遺伝子リスクスコア
・　インスリン抵抗性、分泌に関するSNPｓの２つの遺伝子リスクスコア
・　空腹時インスリン（FI)、空腹時血糖の遺伝子リスクスコア

身体活動性と2型糖尿病GRSとの有意な相互作用 ( P _interaction = 　0.016）　があるが、遺伝子リスク高い場合は身体活動による予防効果はやや弱い。

インスリン抵抗性（IR)に関連する遺伝子リスク・スコア：GRS ( P _interaction = 　0.046）、空腹時インスリンに関するGRS ( P _interaction = 　0.042）にて、2型糖尿病全体では、インスリン分泌と反対に、IRの遺伝子感受性で、2型糖尿病全体のGRSが関与。

男性より女性でその相互関係強い ( P _interaction = 　女性　0.025　vs　男性　0.046）

身体活動性と強い相互作用を示すSNPは認めず

中間的遺伝子リスクスコア
　身体活動性が低い場合、1万人年あたり　180、一方身体活動性が高い場合　125

高度遺伝子リスクスコア
　身体活動性高低での差が無く、1万人年あたり　160から170

Klimentidisらは、遺伝子リスクと身体活動性の相互作用は女性において認められ、ハザード比で男性1.10(95% CI, 0.85 - 1.53)なのに対し、女性では 1.59 ( 95% CI, 1.17 - 2.15)であった。この研究では性差に関する説明的解析はなされてない。

関節リウマチ：　生物製剤にて癌発生リスク減少？

1997－2011年、Taiwan National Health Insurance Research Databaseを用いた国内コホート研究結果

TNF-αアンタゴニスト4426名、nbDMARDs 17704名を対照に検討。

生物製剤、nbDMARDsコホートで癌発生率は、 5.35 (95% 信頼区間 [CI]　：　4.23 - 6.46）、　7.41　(95% CI; 6.75 - 8.07)/ 千人年

Cox比例ハザードモデルに基づくと、生物製剤にて癌発生ハザード比減少　0.63 (95% CI; 0.49 - 0.80, p < 0.001)

The risk of cancer in patients with rheumatoid arthritis taking tumor necrosis factor antagonists: a nationwide cohort study
Chun-Ying Wu, et. al.
Arthritis Research & Therapy 2014, 16:449 doi:10.1186/s13075-014-0449-5
Published: 30 September 2014
http://arthritis-research.com/content/pdf/s13075-014-0449-5.pdf

痛風患者に於ける糖尿病発症の関連性は女性でも多大

英国・性別層別化マッチ化コホート研究（ The Health Improvement Network (THIN)）で、痛風患者での糖尿病発生率は。BMIのような要素で補正した場合、女性の方が高い。

痛風は尿酸増加と関連し、肥満、高血圧、メタボリックシンドローム、臨床的には心血管イベント、早死にと関連し、以前から男性においては、2型糖尿病発症リスク増加が報告されていた。

今回、むしろ女性の方がその影響が大きいことが判明した。

Independent impact of gout on the risk of diabetes mellitus among women and men: a population-based, BMI-matched cohort study
Rho Y, et al
Ann Rheum Dis 2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-205827.

３５３３９名の痛風患者（男性７２．４％、平均年齢　62.7歳）
痛風患者での糖尿病発症頻度　　：　女性　10.1　男性　9.5　（1000人年）
ｖｓ　
137056名での非痛風患者では　5.6、　7.2（1000人年）

BMIマッチ化単変量・多変量ハザード比は、男性より女性で高い　
女性　1.71; 95% CI 1.51 to 1.93 vs 1.22; 95% CI 1.13 to 1.31　vs　男性　1.48; 95% CI 1.29 to 1.68 vs 1.15; 95% CI 1.06 to 1.24　(p values for interaction　<　0.001　）

性差影響は年齢特異的サブグループ横断的に維持。

高齢者の発熱や全身消耗状態にからむ、結晶性関節炎は、女性でその頻度はかなり多いという印象をもってる。

だが、、私、60才未満の女性の痛風患者を診たことがない・・・　　見逃してるんだろうか？

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