内科開業医のお勉強日記

2015年4月3日金曜日

タバコ喫煙により、MRSAフェノタイプ変化し免疫抵抗性に変化　・・・　肺炎重症度死亡率増加

タバコ噴霧抽出液は量依存的にMRSA殺菌能力低下

Analysis of the Effects of Cigarette Smoke on Staphylococcal Virulence Phenotypes
Infection and Immunity Accepted manuscript posted online 30 March 2015, doi: 10.1128/IAI.00303-15 IAI.00303-15

喫煙は、細菌ビルレンス特性に影響を与えることを立証するため
鼻腔内コロナイズしているところに、喫煙を含む吸入暴露を行う。

MRSAを喫煙抽出物（CSE）にさらすことにより、マクロファージ殺菌4倍耐性　ｐ＜0.0001。

CSE-MRSAは、細胞溶解感受性低下　(1.78-fold, p=0.032)、　antimicrobial peptide (AMP)殺菌性低下 (MIC 8 μM vs 4 μM LL-37

CSEは、量依存的に、MRSAの表面構造を変化させ、AMPｓ類似変化にて90％の結合阻害を生じさせる　 (p<0 .0001="" br="">

CSE暴露にて55％疎水性増加 (p<0 .0001="" p="">
CSEによるmprFのupregulation誘導、結果、MRSA　AMP抵抗性増加する。

mprFのないブドウ球菌はCSE暴露による表面変化認めない

in vivoで、CSE-MRSA肺炎はマウスの死亡率増加 (40% vs. 10%) し、対照MRSA感染マウスに比べ8時間後、20時間後肺炎病変増加 (p<0 .01="" p="">
結論としてh、たばこ喫煙によりMRSA免疫抵抗性フェノタイプ獲得し、これが、喫煙者の感染性疾患の脆弱性へつながるものと思われる。

解説記事：
https://health.ucsd.edu/news/releases/Pages/2015-04-02-cigarette-smoke-makes-superbugs-more-aggressive.aspx

こういう知見が発表されても、｢たばこの有害性に科学的根拠無し｣といいはる連中、都議会議員がいるから世の中はよくならない
http://matsuzawa.com/report/2015/01/post-186.html

クロノタイプ：夜型は、糖尿病・メタボリックシンドローム・筋肉脆弱と相関、特に男性著明　；韓国調査

韓国からの報告で、糖尿病になりやすい東アジア人からの報告で日本人にも参考になる報告だと思う

クロノタイプ、Chronotype：朝型、夜型で、一日の中での活動の個別時間的指向性で、外的明暗環境下での行動や生物学的リズム。

このクロノタイプのメタボリックへの影響が韓国内住民疫学調査で明らかに

Evening Chronotype Is Associated With Metabolic Disorders and Body Composition in Middle-Aged Adults
Ji Hee Yu, et. al.
JCEM ; DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2014-3754 ; Published Online: April 01, 2015

Korean Genome and Epidemiology Studyからの1620名、47-59歳を対象

クロノタイプ評価：　Morningness-Eveningness Questionnaire

被験者は全て、OGTT、体組成測定（DEXA法）、内臓脂肪測定（CT、　>100 cm²）

クロノタイプにて朝型　29.6％、　夜型　5.9％、　どちらでもない　64.5％

夜型は、朝方に比べ、共役要素補正後も、糖尿病オッズ高い　(オッズ比　 [OR], 1.73; 95% 信頼区間　[CI], 1.01–2.95),、メタボリックシンドローム (OR, 1.74; 95% CI, 1.05–2.87)も、sarcopenia (OR, 3.16; 95% CI, 1.36–7.33) も多い

相関の性差は男性の夜間型と糖尿病(OR, 2.98; 95% CI, 1.39–6.39) と　sarcopenia (OR, 3.89; 95% CI, 1.33–11.33)の相関性オッズが高い。メタボリックシンドロームのみが女性においては夜間型クロノタイプと相関　(OR, 2.22; 95% CI, 1.11–4.43)

結論としては、住民レベルでの調査として、クロノタイプ夜型は、関連要素と独立して、糖尿病、メタボリックシンドローム、サルコペニアと関連。この結果は代謝的機能の概日リズムが関わることが示唆される。

2015年4月2日木曜日

ATS/ERSステートメント：　COPD研究課題

An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: research questions in COPD

Eur Respir J 2015 45:4, 879-905; doi:10.1183/09031936.00009015
http://erj.ersjournals.com/content/45/4/879.full

構成は・・・

＜序文＞

＜メソッド＞
・委員会構成
・文献検索とエビデンス鑑定評価
・研究推奨
・文書作成

＜定義＞
・COPD
・アウトカム

＜臨床プレゼンテーション・初期評価＞

＜診断＞

＜診断後評価＞
・疾患重症度
・疾患活動性
・フェノタイプ
・合併症

＜病態生理・病理＞

＜管理＞
禁煙

標準的薬物治療

新規薬物治療
・抗炎症治療
・長期抗生剤治療
・スタチン治療

合併症管理

非薬物治療・呼吸リハビリテーション
・長期酸素療法
・非侵襲的人工換気
・肺容積縮小手術
・肺移植
・栄養

集約的管理

終末期ケア

術前評価

飛行機旅行リスク評価

COPD:　インターネットを介した歩数計で健康関連QOLスコア改善、歩数増加　；活動性指標までは変化無し

COPD患者に於ける、インターネットを介した歩数計による、健康関連QOL特性と歩数

An Internet-Mediated Pedometer-Based Program Improves Health-Related Quality of Life Domains and Daily Step Counts in COPD: A Randomized Controlled Trial Marilyn L. Moy, et. al.
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.14-1466

患者平均年齢は、67±９歳、　男性　94％

平均4ヶ月後SGRQ-TS（ St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)　総数）に群間差なし　(2.3 units, P=0.14)

介入群でのSGRQ-TSの単位以上改善比率は対照より大きく、MCIDを凌駕　(53% versus 39% 　、P=0.05)

ドメインスコア比較で、介入群では、対照に比べ小さく、HRQLの良好さを反映し、、症状で4.6単位、　インパクトで3.3単位良好　(P=0.046　、P=0.049)

2群比較で、Activityスコアは有意差無し

4ヶ月後、対照に比較し、介入群では歩数779歩/日多い

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既知冠動脈疾患患者も血圧140/90を降圧目標に：AHA/ACC/ASH共同ステートメント

American Heart Association (AHA)、American College of Cardiology (ACC)、American Society of Hypertension (ASH)による新しいステートメント

既知冠動脈疾患患者も血圧140/90を降圧目標に

Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension
http://hyper.ahajournals.org/content/early/2015/03/30/

以前は、130/80ｍｍHg未満がターゲットであったが、エビデンスレベルが低く、再評価したところ、上記基準緩和となった。

60歳を超えた場合、拡張期血圧を60ｍｍHg未満に下げることなく、緩徐に降圧を行うことも記載

血圧目標	条件	エビデンスレベル
<150>	80歳超	IIa/B
<140>	CAD	I/A
	ACS	IIa/C
	HF	IIa/B
<130>	CAD	IIb/C
	心筋梗塞後	IIb/C
	卒中/TIA
	冠動脈疾患
	PAD,AAA

非合併症高血圧では、β遮断剤はもはやその役割の終焉をむかえているが、冠動脈疾患存在下では、リンボー（辺土）からセンターステージへ、すなわち、この場合は（禁忌が無い限り）β遮断剤を含まなければならないと・・・
http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Hypertension/50760

β遮断剤の項目が効くなぁ・・・

冠動脈疾患・β遮断剤の項目をみるとそこまで極端な表現じゃないようだけど・・・

The decreased heart rate increases diastolic filling time for coronary perfusion. β -Blockers also inhibit renin release from the juxtaglomerular apparatus.

Cardioselective ( β 1) agents without intrinsic sympathomimetic activity are used most frequently. Relative contraindications to their use include significant sinus or atrioventricular node dysfunction, hypotension, decompensated HF, and severe bronchospastic lung disease.

PAD is rarely made symptomatically worse by the use of these agents, and mild bronchospastic disease is not an absolute contraindication. Caution is needed when brittle diabetic patients with a history of hypoglycemic events are treated because β -blockers may mask the symptoms of hypoglycemia.

Recently, there has been considerable controversy concerning the appropriateness of using β -blockers as first-line therapy in hypertension in those patients who do not have a compelling indication; however, their use in patients with angina, prior MI, or HF has a solid basis of positive data. β -Blockers should be prescribed as initial therapy for the relief of symptoms in patients with stable angina. β -Blockers may be considered as long-term therapy for all other patients with coronary or other vascular disease. Recent ACC Foundation/AHA guidelines 169,170 have recommended β -blocker therapy in patients with normal LV function after MI or ACS (Class I; Level of Evidence B), specifically carvedilol, metoprolol succinate, or bisoprolol, in all patients with LV systolic dysfunction (ejec tion fraction ≤ 40%) or with HF or prior MI unless contrain - dicated (Class I; Level of Evidence A). β -Blockers should be started and continued for 3 years in all patients with normal LV function after MI or ACS (Class I; Level of Evidence B). 168–17

出生前検査Cell-free DNA (cfDNA) 検査　・・・　ほぼ完璧なトリソミー評価

妊娠１０週後血液にて検査。ダウン症、Edward症候群、Patau症候群を染色体２１，１８，１３のDNA相対的量評価で検討。

Cell-free DNA (cfDNA) 検査

With this test, a sample of the woman's blood is taken after 10 weeks of pregnancy. The test measures the relative amount of free fetal DNA in the mother's blood. The test determines the chance that the fetus has Down syndrome, Edward syndrome or Patau syndrome based on the relative amount of DNA from chromosomes 21, 18 and 13.

http://www.ucsfhealth.org/education/cell-free_fetal_dna_testing/

Cell-free DNA Analysis for Noninvasive Examination of Trisomy
Mary E. Norton, et. al.
N. Engl. J. Med. April 1, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1407349

18,955 名の女性を登録、15,841 名の結果を検討。　平均結婚年齢　30.7歳、平均妊娠期間　12.5週。　トリソミー21のcfDNA検査のAUCは　0.999 、標準検査では 0.958 　(P=0.001)。トリソミー 21 を、cfDNA検査　38/38　検出(100%; 95% 信頼区間[CI], 90.7 〜 100)、対して　標準検査では　30 /　38 　 (78.9%; 95% CI, 62.7 〜 90.4)　(P=0.008)

偽陽性率は　 cfDNA 検査　 0.06% (95% CI, 0.03 〜 0.11) 、標準検査　5.4% (95% CI, 5.1 〜 5.8)

臨床倫理の問題・・・

IgG4関連疾患国際コンセンサスガイダンス

血中IgG4高値だけで、疾患を結びつけちゃいけないとのご託宣

The diagnosis of IgG4-related disease (IgG4-RD) requires biopsy confirmation and should not be based on the simple finding of an elevated serum concentration of the IgG4 antibody, according to an international consensus statement.

http://www.medpagetoday.com/Rheumatology/GeneralRheumatology/50768

IgG4-related disease (IgG4-RD)：IgG4関連疾患（IgG4-related disease）

自己免疫性膵炎とMikulicz病をともにIgG4に関連する疾患と捕らえられたことより、IgG4を中心とした疾患範囲は大きく広がり、涙腺、唾液腺、甲状腺、リンパ節、髄膜、大動脈、肺、心膜、胆管、腎臓、前立腺、皮膚など殆どすべての臓器に生じうる疾患と考えられるようになった。
http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/imed3/lab_2/page4/igg4rd.html

臨床的特徴から診断されるべきで、ステロイド、Rituximabなどの治療が有望視される中、安直な診断は危険。

International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease
Khosroshahi A, et al
Arthritis Rheum 2015; DOI: 10.1002/art.39132.

UpTodateには
IgG4-related disease

●IgG4-related systemic disease

●IgG4-syndrome

●IgG4-associated disease

●IgG4-related sclerosing disease

●IgG4-related systemic sclerosing disease

●IgG4-related autoimmune disease

●IgG4-positive multiorgan lymphoproliferative syndrome

●Hyper-IgG4 disease

●Systemic IgG4-related plasmacytic syndrome

●Systemic IgG4-related sclerosing syndrome

●Multifocal fibrosclerosis

●Multifocal idiopathic fibrosclerosis

ATL抗体高値だけでいろんな病気と結びつけてた痴呆の時代があったが・・・

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