カルバペネム耐性腸内細菌 (CRE)

 Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) は、臨床的・公衆衛生上の問題で世界レベルのお話。死亡率高く、治療オプションが限定されている。

故に、疫学的情報が重要


尿路が主感染源
介護施設や長期入院施設が供給源となっている可能性が高い
heterogeneityの存在、サーベイランスエリアによりCREの種類も発生頻度も多様ということは、コントロール上ローカルな疫学が重要であることを示唆



Epidemiology of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae in 7 US Communities, 2012-2013
Alice Y. Guh, et. al.
JAMA. Published online October 05, 2015. 


481名、599のCRE症例のうち、尿中分離　520 (86.8%; 95% CI, 84.1%-89.5%) 、血液中分離68 (11.4%; 95% CI, 8.8%-13.9%)
年齢中央値は、66歳（95％CI,　62.1〜65.4歳）、　女性　284 (59.0%; 95% CI, 54.6%-63.5%)
年次総CRE頻度は、人口10万人対　2.93 (95% CI, 2.65-3.23)
CRE標準化頻度は、ジョージア(1.65 [95% CI, 1.20-2.25]; P＜0.001)、メリーランド(1.44 [95% CI, 1.06-1.96]; P = .001)、ニューヨーク(1.42 [95% CI, 1.05-1.92]; P = .048)で有意に多い　
コロラド　(0.53 [95% CI, 0.39-0.71]; P < .001)、ニューメキシコ (0.41 [95% CI, 0.30-0.55]; P = .01)、オレゴン(0.28 [95% CI, 0.21-0.38]; P＜0.001)ですくない

多くは、入院前　 (399/531 [75.1%; 95% CI, 71.4%-78.8%]) 、留置デバイス (382/525 [72.8%; 95% CI, 68.9%-76.6%])

退院から長期ケア施設への他院後例　180 / 322 (55.9%; 95% CI, 50.0%-60.8%)

死亡症例 　51 (9.0%; 95% CI, 6.6%-11.4%) 、
正常滅菌部位からCRE分離は  25 / 91  (27.5%; 95% CI, 18.1%-36.8%)


188分離検査中、carbapenemase産生　90 (47.9%; 95% CI, 40.6%-55.1%)

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CDC：
http://www.cdc.gov/HAI/organisms/cre/

2歳未満での吸入ステロイド投与は身長の伸びを遅らせる

乳児での吸入ステロイド投与は慎重に


Stunted Growth after Inhaled Corticosteroid Use during the First 24 Months of Life
Antti Saaria,d, et. al.
ESPE Abstracts (2015) 84 FC4.5 


目的と仮説：ICSの乳児線形成長速度へのインパクト

方法：住民ベースコホート　6391名男児、6091名女児、身長と体重測定プライマリケア・データ
両親の身長、誕生から24ヶ月までの薬物追跡集積


目標身長（TH）からの年齢に対する身長の偏位と身長の伸び速度（HV）を計算し、年齢中央値24ヶ月齢時点（IQR　24-26ヶ月）でのｚ-スコア（ｚTH、ｚHV）で表現
乳児のICS（フルチカゾンとブデソニド）暴露、非暴露で、母親、周産期、身体計測、医薬品要素を共役要素として比較。


ICS暴露乳児は、非暴露乳児より慎重短い　(補正zTH 、 zHV 差 、それぞれ　−0.16 (95% CI −0.22 to −0.11, 　P＜0.001）、　−0.28 (−0.37 to −0.19, P　＜　0.001))



この影響は、12ヶ月齢までのブデソニド暴露後特に深刻　(zTH −0.31 (−0.46 to −0.16) 、 zHV −0.34 (−0.58 to −0.09))
6ヶ月超継続する　(zTH −0.63 (−0.89 to −0.37) 、 zHV −0.70 (−1.13 to −0.27))

運動薬：スタートラインに！

1992年にGSKが開発した、GW501516　これがメタボリックシンドローム治療への薬剤となるかもしれない

PPAR受容体アゴニスト で、PGC-1α酵素をCo-activatorとして、カロリー消費に向かう
ラットでは脂肪細胞代謝亢進、抗肥満作用、2型糖尿病防御作用が示され、cholesterol transporter ABCA1の発現亢進作用有りLDL低下、HDL増加作用を示す




一般・マスメディア向け
http://www.ifreepress.com/exercise-pill-an-achievable-goal-scientists-say/
http://www.apextribune.com/researchers-are-looking-into-exercise-simulating-pills/211154/



Review : Switch to Standard View
Exercise Pills: At the Starting Line
Shunchang Li
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.tips.2015.08.014

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運動せずに、運動と同じ効果を示す薬・・・　運動せずに、爽快感とか得られるのだろうか？

特発性肺線維症：予後指標 Gender-Age-Physiology (GAP) Index stage

事故調査委員会が本格的に指導したが、急変の多い肺線維症・間質性肺炎においても予後提示は重要な課題となるはず
 
Gender-Age-Physiology (GAP) Index stageの予後指標としての評価


Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Gender-Age-Physiology Index Stage for Predicting Future Lung Function Decline
Margaret L. Salisbury,  et. al.
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-0530


GAP病期指標は、2年間において、肺機能年次減衰と相関せず

病期計算後、6ヶ月間のFVC、DLCO10％減少は死亡、移植に関して独立した因子である (FVC HR=1.37, DLCO HR 1.30, both p≤0.03)


肺機能経時的減少を示すGAP 2の患者は、GAP 3の患者と、無イベント生存率として同等：59.3% (CI95% 49.4-67.8) versus 56.9% (CI95% 42.2-69.1)

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Staging of idiopathic pulmonary fibrosis: past, present and future
Martin Kolb, Harold R. Collard
Eruopean Respiratory Review  Published 1 June 2014

Gender-Age-Physiology (GAP) Index stage

45から64歳までの中年（初期高齢者）の飲酒習慣とその後の卒中リスク

今までの報告と同様で目新しさは感じないが・・・45から64歳までの中年（初期高齢者）の飲酒習慣とその後の卒中リスクについて検討



Midlife Alcohol Consumption and the Risk of Stroke in the Atherosclerosis Risk in Communities Study
Sara B. Jones, et. al.
STROKEAHA.115.010601
Published online before print September 24, 2015

45-64歳対象のAtherosclerosis Risk in Communities studyの12433名の非飲酒者と飲酒者比較

自己報告非飲酒者は3分の1、週3ドリンク以下39％、4-17ドリンク　24％、重度飲酒　5％。

フォローアップ（中央値　22.6年間）中、虚血性卒中　773、脳内出血（ICH)　81

虚血性卒中に対し、軽度・中等度アルコール摂取は、発症率と相関せず（ハザード比；　0.98；95％　CI、　0.79-1.21、　1.06、0.83-1.34）
 重度飲酒者は非飲酒者に比べ31％発生率増加 　(ハザード比, 1.31; 95% CI, 0.92–1.86)


ICHに対し、 中等度・重度飲酒者は頻度増加　 (ハザード比, 1.99; 95% CI, 1.07–3.70)、軽度飲酒は関連性認めず

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科学性が要求される論文でいつまでもドリンク単位が用いられる不思議
米国では１ドリンクあたり14g、英国では　8gという混乱



いつもながら思うけど・・・25度焼酎5合を1週間程度まで・・まぁ無理

GOLD Stage 0のみならず、喫煙既往・現行喫煙者においても、臨床的・画像的病的状態にある

現行喫煙は当然だろうが、喫煙既往でも気腫病変やair trappingが著明という状況で、正常とはいえない。疾患と呼んでいいのかもしれない。




Clinical and Radiologic Disease in Smokers With Normal Spirometry
Elizabeth A. Regan, et. al.; for the Genetic Epidemiology of COPD (COPDGene) Investigators
JAMA Intern Med. 2015;175(9):1539-1549. doi:10.1001/jamainternmed.2015.2735.


【序文】 スパイロメトリ上の気流制限がユニバーサルにCOPD決定に用いられている。現行・既往喫煙ではあるが気流制限のない場合疾患無しと見なされている。


【目的】COPDのスパイロメトリ上のクライテリア合致しない、現行・既往喫煙者での喫煙関連疾患（GOLD　０）の臨床的・レントゲン的な証拠を同定


【デザイン、セッティング、被験者】　 Genetic Epidemiology of COPD (COPDGene) 横断研究、スパイロメトリ、胸部CTスキャン、6分間歩行距離、アンケート完遂。
被験者は米国内21サイト、ローカル居住区域から登録。
GOLD　０群（ｎ= 4388）FEV1/FVC 　0.7未満　及び　FEV1 予測比　80％以上） を、GOLD　１群(n=794)、COPD群 (n=3690)、非喫煙者群(n=108)と比較
登録は2008年1月から開始、2011年7月までで終了。


【主要アウトカムと測定項目】 身体機能障害、呼吸器症状、CT異常、呼吸器系薬剤使用、呼吸特異的QOL減少



【結果】 呼吸関連障害1つ以上見つかったのGOLD　0群の54.1％　(2375 of 4388)
GOLD 0では、QOL指標としてのSGRQ総スコア平均は非喫煙者に比較して悪化：17.0 [18.0] vs 3.8 [6.8] for the never smokers; P＜　0.001)
同様6分間歩行距離低下
CT気腫・気道壁肥厚所見はGOLD 0の42.3％ 　(127 of 300)

FEV1予測比％分布および平均は低値だが、一般住民正常範囲内


現行喫煙者は呼吸器症状増加と相関し、喫煙既往者の方が、より気腫・air trappingが多い。

加齢に応じて禁煙増加し、CT所見は増加する

 呼吸障害を有する症例では、薬物治療使用尤度高く、薬剤使用は疾患増悪と相関する。



【結論と知見】 スパイロメトリCOPDでない喫煙者でも肺疾患・障害は存在する。
これらの知見を踏まえれば、3500万人の55歳超の米国内現行喫煙者・喫煙既往者で、疾患の存在障害の存在が認識されていないということになる。肺およびヒトへの慢性喫煙の影響は、スパイロメトリ単独では認識困難な状況である。

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”Current smoking was associated with more respiratory symptoms, but former smokers had greater emphysema and gas trapping. ”の後半記載間違いかなと思うくらい、ショッキング。たばこを吸いたくない、禁煙を思い立つほどの呼吸器症状の存在を意味しているのか？

低ニコチン含量たばこへの切り替え・・・禁煙代替として合理的

禁煙指導に関して、低ニコチン含量シガレットへの変更には否定的なコメントを発していたが、見直さなければならないのかもしれない。

あくまでも禁煙が基本だろうが、せめて低ニコチン含量シガレットへの変更もどうしても禁煙できないあるいはその意思がない対象者への代替指導はその効果において是認されるという報告。

（でも、低ニコチン含量シガレットの方が、ニコチン外の有害物質多いというクレームもあるのだが・・・通常のシガレットに比べ、ニコチン含量すくないシガレットは有害性がすくないというのは間違いというのは事実らしい。このことを知った上での代替方法とすべきである）



Randomized Trial of Reduced-Nicotine Standards for Cigarettes
Eric C. Donny, et. al.
N Engl J Med 2015; 373:1340-1349October 1, 2015
DOI: 10.1056/NEJMsa1502403

二重盲検平行群ランダム化臨床トライアル：2013年6月から2014年7月まで10ヶ所治験


18歳以上、1日5本以上の喫煙者、現行禁煙意図なし


通常のブランドのシガレットと6種類の調査対象シガレットのうち１つをランダム化割り付け
 調査対象シガレット二は、ニコチン含量　15.8mg/gから0.4mg/gの段階的量を含む
 プライマリアウトカムは、6週間の喫煙本数


総数840名をランダム化、780名が6週間研究完遂
6週間、1日喫煙本数平均は、通常ブランド・シガレットもしくは15.8mg/g含むシガレット割り付け群（22.2、21.3シガレット）より、よりすくないニコチン含量である2.4、1.3、0.4mg/ｇシガレットで、すくない (16.5, 16.3、14.9シガレット数）


5.2mg/gシガレット割り付け群では、1日あたりの平均数は20.8シガレット数/日で、対象シガレット喫煙対象者の平均数と有意に差を認めない



低ニコチン含量シガレットは、対照シガレットと比べ、ニコチンの暴露および依存性減少。さらに、喫煙からの離脱に際しての喫煙希求すくない。これは呼気CO濃度増加も無く、総数としてのPuff量増加も認めない。このことは、代償的影響最小限であることを示唆する。
副事象イベントは群間において全般的軽度で同等