糖尿病50歳：平均余命3年余り、活動的平均余命8−9年余り

オーストラリアの研究によると、糖尿病診断は診断されない場合に比べ平均余命低く、驚くべきではないのだろうが、機能障害を伴う長期年数・長期期間を過ごすことと

http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/57378




Burden of diabetes in Australia: life expectancy and disability-free life expectancy in adults with diabetes
Lili Huo , et. al.
Diabetologia pp 1-9
First online: 14 April 2016
http://link.springer.com/article/10.1007/s00125-016-3948-x

研究目的/仮説　平均余命（life expectancy : LE)と活動的平均余命 (disability-free life expectancy : DFLE)を成人を糖尿病有無わけて推定

方法：　Chiang method と adapted Sullivan method を、年齢、性別による LE 及び DFLE 推定に利用。2011年の死亡率データをNational Diabetes Services Scheme からのデータベースから、一般住民のデータは、standard national mortality datasetから入手。 2012 Australian Survey of Disability, Ageing and Carers (SDAC)から機能障害の頻度、profound core activity limitationの頻度データを入手
機能障害定義は、International Classification of Functioning, Disability and Healthのフォロー。糖尿病有病率は Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle study由来

結果：　推定LE、DFLE（ 95% uncertainty interval [UI])1は

男性糖尿病　30.2 (30.0, 30.4) 年間、 12.7 (11.5, 13.7)年間
女性糖尿病　33.9 (33.6, 34.1)  年間、 13.1 (12.3, 13.9)年間

50歳糖尿病でのLE推定損失は、糖尿病無しと比べ、男性　3.2 (3.0, 3.4) 年間、女性　3.1 (2.9, 3.4)年間
呼応するDFLE推定損失は、男性　 8.2 (6.7, 9.7) 、　女性　9.1 (7.9, 10.4)年間

糖尿病有無比較で、女性の場合の機能障害期間の年数絶対値増加、比率増加は、男性に比べかなり大きい
糖尿病診断を仮説的に除いた場合、50歳全人口でのLE、DFLEのゲインは、それぞれ0.6 (0.5, 0.6) 年間、1.8 (1.0, 2.8) 年間


結論/解釈
成人において、糖尿病は、平均余命と活動的平均余命を一定程度減少させる。
機能障害の特異的原因を同定し、効果的介入が必要

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糖尿病診断後治療効果は？


そして、「メタボリックメモリー(metabolic memory) 」または「遺産効果(legacy effect)」といった、早期の高血糖曝露によって糖尿病合併症増加に関与するエピジェネティック現象で説明可能か？


糖尿病というより、高血糖暴露を回避する、住民ベースの対策
糖尿病患者にとってエピジェネシス修飾可逆性介入の解明・対応が今後の鍵？

米国予防医学作業部会：心血管疾患・大腸癌リスク一次予防のためのアスピリン使用臨床ガイドライン 2016

米国予防医学作業部会（US Preventive Services Task Force：USPSTF）　
Clinical Guidelines12 April 2016
Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
Kirsten Bibbins-Domingo, et. al.
Ann Intern Med. Published online 12 April 2016 doi:10.7326/M16-0577
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513178

50-69歳、10年心血管疾患リスク10％以上、高度出血リスク無しでは低用量アスピリンを考慮すべきだが、医師との相談で個別的意思決定されるべき

米国でさえアスピリン服用について問いかける医師は41％程度
65歳以上のアスピリン服用者のアドヒアランスは80％

モデリングペーパーによると、生涯アスピリンレジメンは、男女とも、出血リスク高度でない場合疾患リスク減少が期待でき、特にベネフィットをもたらすのは40−69歳での服用開始
60−69歳開始に比べ40−69歳でのスタートは余命改善可能性高い。
10年間CVDリスク20％以下の70歳では包括的ベネフィットは有害性を上まわることなく、60歳未満での服用でのプライマリエビデンスは不十分。
動脈硬化プラークでの血流減少部位の血栓減少、心・脳組織の低酸素ダメージ損傷軽減効果。大腸癌予防メカニズムは明らかでないが抗炎症ベネフィットもある

Bleeding Risks With Aspirin Use for Primary Prevention in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513175


Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513176


Aspirin for the Prevention of Cancer Incidence and Mortality: Systematic Evidence Reviews for the U.S. Preventive Services Task Force
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513177


Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: A Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513178


Aspirin for Disease Prevention: Public Policy or Personal Choice?
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513835

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米国CDC：小頭症はジカウィルス原因であると断定

ジカウィルスと小頭症の関連性に関してcausalityを示唆するエビデンスとCDC



Zika Virus and Birth Defects — Reviewing the Evidence for Causality
Sonja A. Rasmussen,  et. al.
N. Engl. J. Med. April 13, 2016



１回以上のジカウィルス暴露明らか
特異的障害・症候群症例の注意深い記述
稀な環境的暴露と関連する先天異常



ジカウィルスは重度小頭症胎児・第１・第２妊娠期に存在し、胎児剖検にて確認された例もある
加え、ジカウィルス感染妊娠後期は胎児死亡あるいは胎内発育異常と関連する


重度小頭症、脳内石灰化、色素斑・ 網脈絡膜萎縮などの視力障害（https://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2491896）の典型例が存在し、他の小頭症と異なる特性である、過剰・余剰頭蓋頭皮をもつ「先天性ジカウィルス症候群」


アクティブなジカウィルス殷賑地域endemic地域もしくはそこからの旅行者に小頭症のスパイクが観察されること


以上より偶発的ではない、causalityとの根拠

Swedish Spinal Stenosis Study (SSSS) ：腰部脊柱管狭窄症手術 脊椎固定術加える必要性に疑問

腰部脊柱管狭窄症（LSS）±変性脊椎すべり症に対する、脊椎固定術＋外科的減圧術 vs 外科的減圧術のみ比較

Swedish Spinal Stenosis Study (SSSS)


e.g. http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000170.html

手術療法の基本は、神経除圧術（椎弓切除術）です。本法は椎弓という腰椎の骨の一部を切除することにより、神経に対する圧迫を解除します。本法は19世紀から行われており、本疾患に対する手術法として日本国内のみならず世界各国で行われています。脊柱管狭窄の原因として腰椎変性すべり症（腰椎がずれてしまう状態）を合併している場合、原因となっている椎体を固定する手術（後方進入椎体間固定術、後側方固定術）が必要となる場合があります

とされていたが、固定術を加える必要性は乏しいという結論


A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis
Peter Försth, et. al.
N Engl J Med 2016; 374:1413-1423April 14, 2016
DOI: 10.1056/NEJMoa1513721

50−80歳247名の：腰部脊柱管狭窄症
 decompression surgery plus fusion surgery (fusion group) vs decompression surgery alone (decompression-alone group)

 プライマリアウトカムは、術後2年後Oswestry Disability Index (ODI; レンジ 0 〜 100, 高値ほど機能障害重度）


結論から言えば
ODIの平均スコア群間有意差認めず　：　fusion群 27 vs 減圧単独群 :24  P=0.24
6分間歩行距離 同様　：　397 m vs 405m  , P=0.72


変性脊椎すべり症有無で同様結果

5年フォローアップでも同様

入院期間は、fusion群 7.4日間 vs 減圧単独群 4.1日p (P<0 .001="" p="">追加手術必要数は同様

非侵襲的人工換気：呼吸リハビリテーションへの応用

非侵襲的人工換気をリハビリテーションに使えないか？

個人的には20年間の課題だった

前向き研究

Pulmonary Rehabilitation
Noninvasive Positive Pressure Ventilation to Relieve Dyspnea of COPD Patients During Exercise Training: A Prospective Study
Boxue Han, MDS
Chest　Volume 149, Issue 4, Supplement, April 2016, Pages A492
CHEST World Congress 2016 Annual Meeting Abstracts

ランダム化self-controlled・前向き観察研究:20名重症・安定COPD(FEV1/pre: 45.6 ± 2.6%)

5種類の検査:可及的速やかに16日間内トレッドミル歩行
Test0: 換気サポート無しのベースライン　
Test1 aと Test2:
安静時S mode(Spontaneous mode) ventilator support (NIPPV via nozzle)
2種圧レベル設定　(IPAP/EPAP:18/8cmH2O と14/4cmH2O) をTest1 と Test2 それぞれ施行

Test3 と Test4: 運動・安静時　ventilator補助 (NIPPV via total face mask)
test3: S modeを施行
test4:  AVAPS-AE (average volume assured pressure support auto-EPAP, AVAPS-AE) mode (parameters:maximum EPAP=8cmH2O, minimum EPAP=4cmH2O, Rate=3cmH2O/min, tidal volume depending on individual BMI)施行

歩行中歩行距離・回復時間をin time記録

運動セッション中、心拍、呼吸数、脈波酸素飽和度、Borgスコアを異時的にT1, T2, T3 (the 1st,3rdand 5th minute during walking) と T4, T5, T6 (the 1st, 2nd and 3rd minute during resting) 持続モニタリング


1.test 0と比べ、Test1、Test3、Test4の回復時間有意短縮　 (p<0 .05="" br="">Test1、2,3,4において、歩行距離、歩行時間の有意差認めず

2. Test1、Test3とTest4のT5のRR、SpO2 (%)、 HR と Borg スコアはtest 0より低値 　 (p<0 .05="" br="" est4="" p="">Test0に比べ、他のTest1-4でのSpO2、RR、HR、Borgスコアの大きな変化無し　(p>0.05)


結論：非侵襲陽圧換気は運動中息切れを改善、呼吸リハビリテーションの効果を促進する
AVAPS-AEモードが上記測定項目改善ををもたらす傾向にあり、特に、同期と活動耐用上改善

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気胸やブラ拡大を含む圧による気道障害の問題があるはずだが・・・

糖尿病虚血性卒中アウトカム悪化の原因は脳内血液脳関門破綻:PE？

糖尿病は脳の様々なレンジで微小血管障害と関連する、仮説として、糖尿病患者の急性卒中患者は血液脳関門の機能障害を有するためアウトカム悪化と関連するのでは？

Blood Brain Barrier Disruption in Diabetic Stroke Related to Unfavorable Outcome
Cerebrovasc Dis 2016;42:49-56 (DOI:10.1159/000444809)

62名の中大脳動脈領域の虚血性卒中発症後3−7日内、BBB破綻を”parenchymal enhancement (PE) on 5 min delayed post-contrast T1 weighted imaging”にて判断


卒中アウトカム不良：19例の糖尿病患者、21名の非糖尿病

糖尿病患者は非糖尿病に比べPE高率　(58.6 vs. 27.3%, p = 0.013)
糖尿病はPEと独立した相関　 (OR 4.40; 95% CI 1.22-15.83; p = 0.023)
糖尿病患者において、PEはアウトカム不良で、他3サググループに比べ、高率(73.7%)
・良好な卒中アウトカムの糖尿病患者　(30.0%)
・良好な卒中アウトカムの非糖尿病患者　(38.1%)
・アウトカム不良な卒中　(8.3%; p = 0.002).

PEは糖尿病性卒中（DS）に於るアウトカム不良（UO)と独立相関　DS; OR 7.04; 95% CI 1.20-41.52; p = 0.031)
入院NIHSSスコアは非-DS（NDS)に於るUOと相関　(OR 1.71; 95% CI 1.10-2.66; p = 0.017)

2型糖尿病：代謝リスク→うつ症状追加で相乗的悪循環

うつ症状単独では糖尿病発症リスクとはならないが、”メタボリックシンドローム＆うつ症状無し”では対照群の4倍超糖尿病発症リスク。”メタボリックシンドローム＆うつ症状有り”では対照群の6倍超のリスク。メタボリックシンドロームとうつの要素は個々要素の個別効果の総和より大きな影響を与える
"vicious cycle":悪循環？
http://www.eurekalert.org/pub_releases/2016-04/mu-hdm041216.php




Depression and risk of type 2 diabetes: the potential role of metabolic factors
N Schmitz, et. al.
Molecular Psychiatry , (23 February 2016) | doi:10.1038/mp.2016.7

カナダ・ケベックでの Emotional Health and Wellbeing Study (EMHS) の4.5年間のベースラインからフォローアップ評価2525名成人

うつ症状と、糖尿病としての代謝調節障害の関連性評価
2元層別抽出デザイン、うつ症状と代謝調整障害（肥満、血糖高値、血圧高値、TG高値、HDL低値）存在ベース。糖尿病発症　87（3.5％）。
うつ症状と糖尿病調節障害をともに有する場合、うつ症状も代謝張性障害も無い群（参照群）に比べ、糖尿病のリスクは高い　 (補正オッズ比=6.61, 95% 信頼区間(CI): 4.86–9.01)


うつ症状有り・代謝調節障害無しの糖尿病リスクは、参照群と不変　 (補正オッズ比=1.28, 95% CI: 0.81–2.03)
一方、”代謝調節障害あり＆うつ症状無し”群での補正オッズ比は　4.40 (95% CI: 3.42–5.67)


Synergy Index (SI=1.52; 95% CI: 1.07–2.17) からうつ症状と代謝調節障害の組み合わせ効果は、個別影響の総和より大きいことが示唆される


うつと代謝調節障害の相互関係は、構造方程式モデリング（Structural Equation Modeling, SEM）で示唆される。


この研究から、うつ症状と代謝調整障害の相互作用として2型糖尿病リスクを強調したい

両病態の早期発見、モニタリング、包括的管理アプローチが糖尿病予防戦略として重要