中等度以上左室駆出率低下型心不全患者：カフェイン投与による不整脈への急性影響みとめず

二重盲検のきっちりした研究

中等度以上の左室駆出率低下型心不全患者へのカフェイン投与による不整脈への急性影響みとめず





Short-term Effects of High-Dose Caffeine on Cardiac Arrhythmias in Patients With Heart Failure
A Randomized Clinical Trial
Priccila Zuchinali, S et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 17, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.6374

2重盲検ランダム化臨床トライアル・交差デザイン：心不全・心移植クリニック(三次大学病院）
中等度・重症収縮機能障害を有する慢性心不全患者(LVEF < 45%)、NYHA I - III
(2013年3月5日〜2015年10月2日）


1時間の間隔を置いて100mLの脱カフェイン 5 doseに加え
カフェイン 100mg　or ラクトース・カプセル
総量カフェイン 500mg or プラシーボ、5時間プロトコール
1週間のwashout期間をおいて、プロトコール反復


主要アウトカム・測定：心室性、上室性期外収縮：連続心電図モニタリング


51名(37 [74%] 男性、平均[SD]年齢 60.6[10.9]歳]、主に中等度/重症左室収縮期機能障害　 (平均 [SD] 左室駆出率, 29% [7%]); ICD装置植込　31 [61%]

連続心電図モニタリングにて、以下の数、カフェイン vs プラシーボ有意差なし
・　心室性(185 vs 239 beats, respectively; P=0.47)
・　上室性 (6 vs 6 beats, respectively; P=0.44)
・　二連発、 二段脈、　非持続性頻拍

運動負荷変数、心室性・上室性期外収縮beat、運動時間、推定peak酸素消費量、心拍はカフェイン摂取で影響されず

 血中カフェイン濃度最高濃度患者は、最小濃度患者に比べて、心室性期外収縮増加もたらさず (P=0.91) 、プラシーボ群比較でも同様 (P=0.74)
 

---

食品名	カフェイン含有量	備考
コーヒー	60 mg/100ml	浸出方法:コーヒー粉末10 g/熱湯150 ml
インスタントコーヒー	57 mg/100ml	浸出方法:インスタントコーヒー 2 g/熱湯 140 ml
紅茶	30 mg/100ml	浸出方法:茶5 g/熱湯360 ml、1.5~4分
せん茶	20 mg/100ml	浸出方法:茶 10 g/90°C430 ml、1 分

https://www.fsc.go.jp/sonota/factsheets/caffeine.pdf

同一ベッド先行患者抗生剤使用によるるC.difficile感染

CDI(C. difficile)の院内感染は、患者本人としては「抗生剤使用、70歳超、制酸剤、免疫抑制剤、ｓCr増加、アルブミン値低下、ICU」がリスク要素


論文序文によると、CDIでの米国内死亡者は推定年間2万7千名
しかも、C. difficileは院内感染が最も多い原因

「ベッド、ベッドレール、床などから検出され、同室者がCDIのとき、CDIリスク増加する」だけでなく、同じ部屋の連続的使用者でのCDIリスク増加が示唆されていた




Receipt of Antibiotics in Hospitalized Patients and Risk for Clostridium difficile Infection in Subsequent Patients Who Occupy the Same Bed
Daniel E. Freedberg, et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 10, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.6193


後顧的コホート研究

前のベッド使用者が非C. difficile感染抗生剤使用暴露であったとき、その後のベッド使用者のC. difficile感染発生リスク

一定のベッド連続使用ペア10万615で、CDI発症 576 (0.57%)
前の患者が抗生剤使用した場合、その後のCDI発症有意増加 (log-rank P < 0.01)

その後の患者の抗生剤を含めたCDI既知リスクへの相関の影響は不変(補正ハザード比 [aHR], 1.22; 95% CI, 1.02-1.45)
CDI発症した先行患者での後の患者1497名を除外しても同様　 (aHR, 1.20; 95% CI, 1.01-1.43)

抗生剤意外に、ベッド先行使用者に関連する他の要素はその後の患者のCDIリスク増加と相関

---

"抗生剤使用者同一ベッド連続使用による感染”は、医療の現場からすればインパクトのある話である

「デパス依存」都道府県

"第１回NDBオープンデータ"

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000139390.html

・・・このアドレスを教わったので・・・



ちょと　データ遊び


処方数を、人口/高齢化補正してデータならべてみた
（高齢者比率で人口を補正してみた）


「デパス」(院外処方数)

沖縄と東京、新潟、新潟、宮城あたりが多い

	人口・高齢化補正
北海道	11555462.36
青森県	9839326.898
岩手県	15260656.14
宮城県	16531863.67
秋田県	12651802.28
山形県	7507283.114
福島県	15216738.23
茨城県	14982865.74
栃木県	13236807.08
群馬県	10489229.27
埼玉県	13692560.18
千葉県	10719848.21
東京都	19497839.22
神奈川県	14413147.36
新潟県	17835744.68
富山県	7586587.651
石川県	8967130.811
福井県	6554521.335
山梨県	13373002.05
長野県	9376058.191
岐阜県	10917050.27
静岡県	10994683.32
愛知県	12748879.74
三重県	10775971.66
滋賀県	13037512.23
京都府	9812851.152
大阪府	11637500.62
兵庫県	11182010.24
奈良県	8968878.431
和歌山県	8819944.158
鳥取県	9235797.768
島根県	9337418.368
岡山県	9868287.246
広島県	12917686.57
山口県	9952774.55
徳島県	11567992.16
香川県	10603272.32
愛媛県	8487274.571
高知県	10875622.06
福岡県	13594791.81
佐賀県	12654807.31
長崎県	9762364.271
熊本県	12292000.79
大分県	10172933.74
宮崎県	10729206.92
鹿児島県	9167170.881
沖縄県	20301061.33

ハルシオン依存都道府県も同様・・・

---

東京都の医者はレベル（モラル）が低い・・・と批判されてもしかたない

二重盲検ランダム化研究：喘息にHalotherapy: 塩部屋療法？

Thalassotherapy:タラソテラピー(海水療法）は見聞きしてたが、salt room chambers (halotherapy) って初めて見聞きした。

タラソテラピー盲検化困難そうだが、こちらは比較的容易？


Halotherapy as asthma treatment in children: A randomized, controlled, prospective pilot study
Authors
Ronen Bar-Yoseph , et. al.
Pediatric Pulmonology . First published: 10 October 2016
DOI: 10.1002/ppul.23621View/save citation
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.23621/abstract


(5-13歳、軽症喘息診断、抗炎症治療無し）
二重盲検・ランダム化研究
・halogenerator (treatment group)
・without halogenerator (control group)

アウトカムは、気道過敏性、FeNO、スパイロメトリ、小児QOLアンケート（PAQLQ)
７週間、１４セッションの介入

halotherapy 29、対照群 26

統計学的有意改善がBHRデ見られた

他、スパイロメトリ、FeNO値では改善認めず

QOLアンケートの多くのパラメータ改善効果あり

---

あくまでも、無治療との比較なので、吸入治療など標準治療と比較は正当化されない代替療法

DOAC:NVAF ガチンコ比較 ダビガトラン:プラザキサ、リバーロキサバン:イグザレルト、アピキサバン:エリキュース

DOAC:NVAF　ガチンコ比較　ダビガトラン vs イグザレルト
http://kaigyoi.blogspot.jp/2016/10/doacnvaf-vs.html



ダビガトラン:プラザキサ、リバーロキサバン:イグザレルト、アピキサバン:エリキュースの比較

上の報告と合わせ見れば、イグザレルト終わったかもしれない

Direct comparison of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban for effectiveness and safety in non-valvular atrial fibrillation
Peter A. Noseworthy,et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.07.013

背景  非ビタミンK拮抗剤経口抗凝固剤(NOACs)の導入は心房細動での卒中予防にとって重大な進歩。患者と臨床家は様々なNOACｓを選択する立場にある。しかし、意思決定をガイドする直接比較エビデンスは存在しなかった。
今回、ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンの有効性安全性の比較を臨床で行ったもの


方法  大規模米国行政claimsデータベースを用い、非弁膜症心房細動（AF）患者での3つの 1:1 propensity-score マッチ化コホート、10/1/2010-2/28/2015間の、 ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン
 (Rivaroxaban versus dabigatran [N=31,574]
apixaban versus dabigatran [N=13,084]
apixaban versus rivaroxaban [N=13,130])
プライマリアウトカムは、治療に関わる、全身性塞栓（有効性）と重大出血（安全性）

Cox proportional hazards modelをpropensity-scoreマッチ化コホートでアウトカム比較


結果  3つのNOAC間に、卒中・全身性血栓リスクの有効性の差は認めず
(ハザード比 [HR]: 1.00 [0.75, 1.32] for rivaroxaban versus dabigatran; 0.82 [0.51, 1.31] for apixaban versus dabigatran; and 1.05 [0.64, 1.72] for apixaban versus rivaroxaban)

アピキサバンは重大出血リスク減少と相関
(HR 0.50 [0.36, 0.70], p<0 .001="" 0.39="" 0.54="" and="" br="" dabigatran="" p="" rivaroxaban="" versus="">
リバーロキサバンは、対ダビガトラン比較で、重大出血リスク、頭蓋内出血の増加と相関
 (HR 1.30 [1.10, 1.53], p<0 .01="" 1.79="" 2.86="" br="" nbsp="" p="">

結論
ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンは有効性同等
しかし、アピキサバンは出血リスク減少と相関
リバーロキサバンは出血リスク増加と関連

低脂肪/高炭水化物食はインスリン分泌に悪影響を与える

カロリー制限しない糖質制限は「勧められない」が、摂取カロリーの中身次第では、インスリン分泌に影響を与える。

低脂肪/高炭水化物食は、インスリン分泌に悪影響を与える
単価脂肪酸高含有食は飽和脂肪酸高含量食より空腹時GIPを増加する


Adverse effects on insulin secretion of replacing saturated fat with refined carbohydrate but not with monounsaturated fat: A randomized controlled trial in centrally obese subjects
Lin F.
Chang,  , et. al.
Journal of Clinical Lipidology  (2016)
Open Access　DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacl.2016.09.006

交差デザイン、ランダム化対照トライアル
内臓脂肪型過体重男女
エネルギー7％の代替的影響：SAFA（飽和脂肪酸）→炭水化物、MUFA（単価脂肪酸）

SAFA、炭水化物、MUFA-余分添加食事暴露による空腹時・食後血液サンプル

予測通り、食後非エステル化脂肪酸抑制およびCペプチド、インスリン、血糖分泌が、高炭水化物食(CARB)食で最も反応。

CARB食は血糖反応補正インスリン食後分泌を減衰
しかし、インスリン感受性、disposition indexは影響されず

SAFA、MUFAも同様の影響だが、例外は空腹時のグルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド (glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP) 濃度
これは、CARBと比較して、MUFA後増加するも、SAFA後は増加せず


6週間の低脂肪/高炭水化物食(7％を炭水化物に置き換え）した食事では、等カロリー高脂肪食に比べインスリン分泌に悪影響を強く生じる。
対して、SAFAをMUFAに置き換えてもインスリン分泌に影響与えない

---

β細胞機能は、disposition index :  AIRg(初期インスリン分泌反応 (acute insulin response to glucose)およびinsulin sensitivity index [HOMA-IRの逆数] より算出
oral disposition index (DIO), was calculated as ΔI0–30/ΔG0–30 × 1/fasting insulin
http://kaigyoi.blogspot.jp/2015/08/blog-post_10.html

---

RCTレビュー：呼吸リハビリテーションにより入院リスク減少効果

このレビューの主目的は、RCT/観察コホートをレビューし、呼吸リハビリテーションによりCOPD急性増悪による入院を減少させられるかどうか、直近でCOPD急性増悪した症例という限定的条件でなく、COPDの明確な診断がある全患者に対して検討


呼吸リハビリテーションに関するランダム化トライアルでは入院リスクを減少させるという結論


だが、ランダム化トライアルのメタアナリシスでは効果しめされるが、コホート・pool化解析では効果無しの結果がえられている。



Pulmonary Rehabilitation as a Mechanism to Reduce Hospitalizations for Acute Exacerbations of COPD:
A Systematic Review and Meta-Analysis
Elizabeth Moore, et. al.
Chest. 2016;150(4):837-859. doi:10.1016/j.chest.2016.05.038


18研究メタアナリシスに含む
10 RCTの結果は、対照群で、呼吸リハビリテーション：PR群より入院総発生率増加　(対照群: 0.97 入院/人年; 95% CI, 0.67-1.40; PR 群: 0.62 入院/人年 95% CI, 0.33-1.16)
リハビリテーション前後比較12ヶ月の入院数比較の5研究では前の方が入院率有意増加　 (前: 1.24 入院/人年; 95% CI, 0.66-2.34; 後: 0.47 入院/人年; 95% CI, 0.28-0.79)



3つのコホートpooled検討では、参照群の方がPR群より入院率低下　(0.18 入院/人年; 95% CI, 0.11-0.32 for reference group vs 0.28 入院/人年; 95% CI, 0.25-0.32 for the PR group)

---

コホート研究pool解析は、評価によって異なる結論づけを見いだすこともある事例