心房細動無し心不全に低用量アスピリンは無益？

二次資料となるが、Medpageの記事
https://www.medpagetoday.com/cardiology/chf/70840


一次ソース：この時点で確認できず・・・


心房細動（AF）なしの心不全患者において、低用量アスピリン治療は、死亡・入院リスク減少に繋がらないと、propensity-matched studyの結果
"Low-dose aspirin in heart failure not complicated by atrial fibrillation"
Madelaire C, et al.
JACC: Heart Fail 2018; DOI: 10.1016/j.jchf.2017.09.021.

エディトリアル： "Physicians addicted to prescribing aspirin-a disordered of cardiologists (PAPA-DOC) syndrome"
 Cleveland JGF
 JACC: Heart Fail 2018; DOI:10.1016/j.jchf. 2017.11.014.

この新しい後顧的レジストリベースコホート研究、新規発症心不全 12,300
低用量アスピリン 5,450名治療、このうち3,840名を非アスピリン使用者propensityマッチ化し、1:1にてpropensity-matched Coxモデルを用い複合アウトカム（全死亡率、心筋梗塞、卒中：以上一次アウトカム、追加出血・心不全入院を二次アウトカム）として検証
複合アウトカム：アスピリン群 40.5% vs  非アスピリン群 41.8% 、アスピリン使用は複合アウトカムリスクへ影響を与えない (HR 0.98; 95% CI 0.91-1.05)

アスピリン使用は、心筋梗塞リスクを高める  (HR 1.34; 95% CI 1.08-1.67)、しかし全死亡率、卒中では差を認めない
心不全再入院リスク増加軽度存在  (HR 1.25; 95% CI 1.17-1.33)、しかし、出血に差は認めない

サブグループ解析にて、虚血精神疾患既往患者でも同様の所見

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この知見は以下の2014年公表の報告と異なる
↓

Aspirin Use In Heart Failure: Is Low Dose Therapy Associated With Mortality And Morbidity Benefits In A Large Community Population?
 https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000132
 http://circheartfailure.ahajournals.org/content/early/2014/02/03/CIRCHEARTFAILURE.113.000132

 著者等は、2014年のトライアル群の患者特性に問題があり、心房細動群が大部分を占めていたことが大きいと

COPD高炭酸ガス血症へのNasal High Flow

目新しい知見はなさそうだが、実証的検討か？


Effectiveness of nasal highflow in hypercapnic COPD patients is flow and leakage dependent
Jens Bräunlich et al.
BMC Pulmonary MedicineBMC series – open, inclusive and trusted201818:14
https://doi.org/10.1186/s12890-018-0576-x
https://bmcpulmmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12890-018-0576-x

【背景】Nasal Highflow (NHF) により加湿・加温気流を鼻カニューラで供給する。現行データでは低酸素血症呼吸不全患者にNHFの有効はエビデンス提示されている。予備的データでは、NHFは高炭酸ガス血症性呼吸不全の高炭酸ガス血症減少も示唆。
この研究はNHFを介したCOPD患者でのPCO2減少のメカニズムを評価する目的

【方法】36名のCOPD患者(PCO2 > 45 mmHG)、高炭酸ガス血症をA〜Dの4条件下（flow rateと leakage程度： A = 20 L/min, low leakage, two prongs, both inside; B = 40 L/min, low leakage, two prongs, both inside; C = 40 L/min, high leakage, two prongs, one outside and open; D = 40 L/min, high leakage, two prongs, one outside and closed)でのNHF呼吸後1時間毛細血管ガスサンプルで評価
10名の患者では、一定条件下で、平均気道内圧を下咽頭で測定

【結果】高炭酸ガス血症は全患者で減少
PCO2  > 55 mmHg (n=26)患者において、低leakage/flow rate条件に比べ、高leakage and/or flow rateでは有意に付加的にPCO2低下  (A = 94.2 ± 8.2%; B = 93.5 ± 4.4%; C = 90.5 ± 7.2%; D = 86.8 ± 3.8%)
平均気道内圧最大なのはcondition B　 (2.3 ± 1.6 mbar; p < 0.05)

【結論】この研究で、COPD高炭酸ガス安定期患者でのNHF療法の有効性が示された。
この効果は、平均気道内圧増加により補正されず、leakageやairflow増加により補正される。このことは、気道のwash out、機能的死腔減少が重要なメカニズムとなっていること示唆。
結果、高炭酸ガス血症COPD患者の治療にNHF治療を考慮するなら有益な方法となることを示唆

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stable:安定と記載している如く、COPD急性増悪期へのNPPV完全代用は不可
さらに、FiO2近く設定するとなると、酸素流量多く、長期使用となった場合、コストの問題が制限因子となる。

閉経後hot flash：サフラン効果

閉経期症状への対応、なにかと夾雑物が多い漢方に頼る必要は無いのかもしれない。

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ホルモン補充療法による心血管イベント、血栓塞栓リスク、乳がんなどの一部リスク増加など考慮すれば、閉経に伴うvasomotor symptomへの対応は限られている。うつ疾患合併時にSSRI、SNRIなどのトライアルも行われているが、口渇、便秘、吐き気、食欲低下など副作用など懸念
ハーブ治療として、 Anise (Pimpinella anisum)、licorice (Glycyrrhiza glabra)、 soy、black cohosh、 red clover、 evening Primrose,、 axseed、 Salvia o cinalis,、St. John’s wort (Hypericum perforatum)、 valerianなどがその例。
伝統医学上、Crocus sativus L.が用いられて、成分として、crocin、picrocrocin、 safranalなど。


Efficacy of Crocus sativus (saffron) in treatment of major depressive disorder associated with post-menopausal hot flashes: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial
Ladan Kashani ,et al.
Archives of Gynecology and Obstetrics　pp 1–8 

saffron capsule (Sa roMood®, Green Plant Life, containing 15 mg of sa ron extract) vs プラシーボ
6週間

完遂56名

Hot Flash-Related Daily Interference Scale (HFRDIS)
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

一般線形モデル（GLM）にて、時間ｘ治療介入効果は有意
HFRDISスコア [F(3, 162)=104.i, p= 0.0001
HDRSスコア[F(3, 162) = 5.48 , p = 0.001)

副事象イベントは有意差無し

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我らが大豆イソフラボンなんてホルモン製剤に比較して効果有りだもんなあ



Quantitative efficacy of soy isoflavones on menopausal hot flashes
Br J Clin Pharmacol. 2015 Apr; 79(4): 593–604.
Published online 2014 Oct 15. doi:  10.1111/bcp.12533
PMCID: PMC4386944
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4386944/

2型糖尿病：メトホルミンに追加する経口血糖薬剤は？

台湾国内コホート観察研究

メトホルミンが2型糖尿病の標準第一選択である（注意、日本以外）。しかし、セカンドラインの経口抗糖尿病薬は不明。



SU剤を対照に比較
グリニド系はSU剤と同様に忌避されるべきなのかもしれない


ピオグリタゾンなどのチアゾリジジン系薬剤は、いろいろ権謀術数？によりメジャーになりきれなかったが、メトホルミンとの併用は有効なようだ


一方、αGIも同様評価されている
αグルコシダーゼ阻害剤:アジア人･非アジア人メタアナリシス・クリティカルレビュー

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdi.12711/full

Asian Non-Asian
Variables									Difference	95% CI	P-value
	Number of studies	Number of subjects	WMD from baseline	95% CI	Number of studies	Number of subjects	WMD from baseline	95% CI
HbAlc (%)
Acarbose	5	214/212	-0.58*	-0.74, -0.42	26	1417/1461	-0.73*	-0.81, -0.65	--0.10	-0.76, 0.55	0.751
Miglitol	2	159/153	-0.55*	-0.79, -0.31	7	824/636	-0.66*	-0.82, -0.50	0.	-1.04, 1.02	0.983
Voglibose	2	211/135	-0.50*	-0.62, -0.38	/	/	/	/	/	/	/
Total	9	584/500	-0.55*	-0.64, -0.45	33	2241/2097	-0.71*	-0.79, -0.64	0.097	-0.42, 0.62	0.709

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Cheng-Wei Chan, et al.
Cardiovascular Diabetology201817:20
https://doi.org/10.1186/s12933-018-0663-6
https://cardiab.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12933-018-0663-6?site=cardiab.biomedcentral.com

総数 26,742名、メトホルミン処方に
SU (n = 24,277)
glinides (n = 962)
TZD (n = 581)
AGI (n = 808)
DPP‐4I (n = 114)


平均フォローアップ 6.6± 3.4年間、MACE 4775

SU剤（参照）と比較し、以下では有意にMACE減少
TZD+metformin (adjusted HR: 0.66; 95% CI 0.50–0.88, p = 0.004)
AGI+metformin (adjusted HR: 0.74; 95% CI 0.59–0.94, p = 0.01)

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この時点では、DPP4阻害剤は評価不十分、SGLT2関連は検討されてない

気管支分岐異常とCOPD発症の関連性

気管支の分岐を規定する変異は26％に存在

• 最も多い気管支分岐変異(sub-superior *の存在)は、COPD、慢性気管支炎オッズ比増加と関連し、中枢側気道の分岐数増加や、全肺葉の気腔拡大、気腫と関連。
• 2番目に多い変異（右B7の欠損）は、喫煙者COPDオッズ増加、呼吸困難、全ての肺葉の小気道内腔狭窄化と関連し、FGF10遺伝子多様性 と関連

Human airway branch variation and chronic obstructive pulmonary disease
Benjamin M. Smith, et al. and for the MESA Lung and SPIROMICS investigators
PNAS 2018; published ahead of print January 16, 2018, https://doi.org/10.1073/pnas.1715564115



in vivo central airway branch variant(s)

気道３D再構成
A) 標準下葉解剖：両側　下葉上区(B6)、前区(B8)、外側区(B9)、後区域(B10)の存在と、右B7の存在と、左B7の欠損、B※の欠損

B) 副上枝下下葉分岐変異:accessory subsuperior airway branch variant

(sub-superior *もしくはsub-superior BX*9 or BX*10は、本来は、背側、B6とB9を起始として、左葉 29％、右葉 62%に存在)

C) 右内側肺底部分岐欠損:absent right medial-basal airway branch variant

(B7気管支は通常B7a、B7ｂに分岐し、14-18%で存在しない）

 大きな気道の形態的変化が、COPDや症状とに関連性があることは、臓器形成期、既に、その後の疾患進行に関連するリスクを伴っていることを表す。画像診断でその後のリスクが明確になれば集約的な介入も可能となるのかもしれない。

上腹部手術：術前理学療法１回で術後呼吸器合併症半減

単回術前の理学療法は上腹部手術後術後呼吸器合併症： postoperative pulmonary complications (PPCs)減少効果


上腹部手術後の呼吸器系合併症の発生頻度は10〜50%で、死亡率とも関連。術前に患者教育、トレーニングの機会を与えることで、PPC頻度減少できるか？


Lung Infection Prevention Post Surgery Major Abdominal with Pre-Operative Physiotherapy (LIPPSMAck-POP) による仮説：術前教育、呼吸運動訓練によるPPCs抑制効果



Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial

Ianthe Boden,  et al.
BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5916 (Published 24 January 2018)
Cite this as: BMJ 2018;360:j5916

18歳以上待機的上腹部手術予定6週間以内441名
情報冊子(n=219; 対照) vs 術前理学療法(n=222;介入群)
12ヶ月フォローアップ


情報冊子(対照)
付加的な30分理学療法教育と呼吸運動トレーニングセッション（介入群）

教育はPPCの存在と、術後意識回復直後から開始すべき早期歩行と自己訓練呼吸運動

主要アウトカムは、術後14入院日内のPPC評価、Melbourneグループスコア


Box 1 Postoperative pulmonary complication diagnostic tool: Melbourne group score
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Diagnosis confirmed when four or more criteria are present in a postoperative day:

• New abnormal breath sounds on auscultation different from in the preoperative assessment
• Production of yellow or green sputum different from in the preoperative assessment
• Pulse oximetry oxygen saturation (SpO2) <90 air="" consecutive="" day="" li="" more="" on="" one="" postoperative="" room="" than="">
• Maximum oral temperature >38°C on more than one consecutive postoperative day
• Chest radiography report of collapse or consolidation
• An unexplained white cell count greater than 11×109/L
• Presence of infection on sputum culture report
• Physician’s diagnosis of pneumonia, lower or upper respiratory tract infection, an undefined chest infection, or prescription of an antibiotic for a respiratory infection

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セカンダリアウトカムは、院内肺炎、入院日数、CU利用、入院コスト
患者には健康関連QOL,肺機能、他院後合併症を6週間後測定、全原因死亡率は12ヶ月測定


結果
術後入院14日以内のPPC発生頻度は、院内発症肺炎含め、介入群においては対照群の半減　 (補正ハザード比 0.48, 95% 信頼区間 0.30 to 0.75, P=0.001)、絶対リスク減少として15% (95% 信頼区間 7% to 22%)、NNT17（95％信頼区間 5-14)
他のセカンダリアウトカムにおいては有意差認めず

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悪性胸膜中皮腫治療：ASCO臨床実践ガイドライン

Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline
Hedy L. Kindler, et al.
http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394


Recommendation 2.1: The recommended first-line chemotherapy for patients with mesothelioma is pemetrexed plus platinum. However, patients should also be offered the option of enrolling in a clinical trial (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: high; Strength of recommendation: strong)

アリムタ：ペメトレキセド＋プラチナ製剤を第一選択とする

Recommendation 3.1: The addition of bevacizumab to pemetrexed-based chemotherapy improves survival in select patients and therefore may be offered to patients with no contraindications to bevacizumab. The randomized clinical trial demonstrating benefit with bevacizumab used cisplatin/pemetrexed; data with carboplatin/pemetrexed plus bevacizumab are insufficient for a clear recommendation (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: high; Strength of recommendation: moderate)

ペメトレキセド・ベースの化学療法に、アバスチン：ベバシズマブ（Bevacizumab）を追加は選択的患者で禁忌のない場合、投与可


Recommendation 3.2: Bevacizumab is not recommended for patients with PS 2, substantial cardiovascular comorbidity, uncontrolled hypertension, age > 75, bleeding or clotting risk, or other contraindications to bevacizumab (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: intermediate; Strength of recommendation: moderate).
ベバシズマブはPS2、心血管併発、高血圧コントロール不良、75歳超、出血・血栓リスク、禁忌では推奨しない

Recommendation 4.0: In patients who may not be able to tolerate cisplatin, carboplatin may be offered as a substitute for cisplatin (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: intermediate; Strength of recommendation: strong).
シスプラチン、カルボプラチン耐用不能患者では、シスプラチンを除いて投与

Recommendation 5.1: Retreatment with pemetrexed-based chemotherapy may be offered in pleural mesothelioma patients who achieved durable (> 6 months) disease control with first-line pemetrexed-based chemotherapy (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate).
ペメトレキセド基本の再治療は、1stラインのペメトレキセド化学療法にてコントロールの６ヶ月超耐用可能な胸膜中皮腫患者で投与可能

Recommendation 5.2: Given the very limited activity of second-line chemotherapy in patients with mesothelioma, participation in clinical trials is recommended (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: intermediate; Strength of recommendation: strong).


Recommendation 5.3: In patients for whom clinical trials are not an option, vinorelbine may be offered as second-line therapy (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate).

Recommendation 6.1: In asymptomatic patients with epithelial mesothelioma and a low disease burden who are not surgical candidates, a trial of expectant observation may be offered before initiation of systemic therapy (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate).

Recommendation 6.2: Front-line pemetrexed-based chemotherapy should be given for four to six cycles. For patients with stable or responding disease, a break from chemotherapy is recommended at that point (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate).