COVID-19入院外治療

JAMAにおける非入院患者への治療紹介と　無症状早期SARS -CoV-2感染への中和ヒト配列モノクローナル抗体(Casirivimab and Imdevimab)療法治験報告

COVID-19 Therapeutics for Nonhospitalized Patients

Rajesh T. Gandhi, et al.

JAMA. Published online January 14, 2022. doi:10.1001/jama.2022.0335

Sotrovimab. 現在、米国では、症状発現から10日以内の軽度から中等度のCOVID-19のハイリスク非入院患者さんの治療薬として、Bamlanivimabとetesevimab、casirivimabとimdevimab、およびsotrovimabの3つの抗スパイクモノクローナル抗体製品が承認されています(注2)。米国国立衛生研究所（NIH）のCOVID-19治療ガイドラインでは、オミクロンの流行が高い地域ではソトロビマブを使用し、バムラニビマブ/エテセビマブとカシリビマブ/イムデビマブは使用しないよう推奨されています。

Nirmatrelvir-Ritonavir. は、ニルマトルビルのCYP3A代謝を阻害し、治療レベルを達成するためにリトナビルと共配合されています。 第2/3相試験において、進行リスクが高く、症状発現から5日以内のCOVID-19の非入院患者2246人が、ニルマトルビル・リトナビルまたはプラセボの投与にランダムに割り当てられました。 ニルマトルビル・リトナビル投与群は、入院または死亡がプラセボ群と比較して88%減少しています。1039例中8例（0.8%） 対 1046例中66例（6.3%）であった。2021年12月22日、米国食品医薬品局（FDA）は、進行リスクの高い成人および小児患者（年齢12歳以上、体重40kg以上）において、症状発現後5日以内の軽度から中等度のCOVID-19の治療に対してニルマトルビル-リトナビルの緊急使用承認を発行しました。

リトナビルはCYP3Aを阻害するため、他の多くの薬剤の代謝を変化させる。ニルマテルビル-リトナビルは、アミオダロン（および他のいくつかの抗不整脈薬）、リファンピン、またはリバーロキサバンなどの薬剤と一緒に投与してはなりません。カルシニューリン阻害剤などの他の薬剤は、投与量の減量や綿密なモニタリングが必要な場合があります。スタチンなどの薬剤は、一時的に中止することができます。他の薬剤を服用している患者にニルマトルビル・リトナビルを処方する前に、臨床医は経験豊富な薬剤師に相談し、薬物相互作用の可能性を評価する必要があります。

Remdesivir. Remdesivirは、COVID-19の入院患者に対する治療薬としてFDAに承認されています。無作為化試験において、症状発現から7日以内で、疾患進行の危険因子を少なくとも1つ持つCOVID-19の非入院患者562人が、連続3日間、レムデシビルの静脈内投与またはプラセボ投与にランダムに割り付けられました。 レムデシビル投与群では、入院のリスクがプラセボ投与群と比較して減少しました。レムデシビル投与群は279人中2人 (0.7%) 、プラセボ投与群は283人中15人 (5.3%) でありました。また、両群とも死亡例はありませんでした。これらの結果に基づき、NIHおよび米国感染症学会COVID-19治療ガイドラインは、症状発現から7日以内の高リスクの非入院患者に対する選択肢としてレムデシビルを提案しました。

Molnupiravir.第3相試験において、重症化の危険因子を1つ以上有し、症状発現から5日以内の軽度から中等度のCOVID-19の非入院成人1433人が、モルヌピラビルの投与またはプラセボの1日2回5日間投与にランダムに割り付けられた。最終解析において、モルヌピラビルの投与を受けた被験者は、入院または死亡がプラセボ群に比べ、それぞれ30%減少しました（6.8%、9.7%）。この効果は、中間解析で認められた効果よりも低いものでしたが、この差の理由は明らかではありません。

モルヌピラビルは、その作用機序から、ヒトのDNAに変異を生じさせ10、新たなウイルス変異体の発生を促進する可能性が理論的に懸念されています。FDAは、本剤の遺伝毒性リスクは「低い」と結論づけましたが、メーカーに対して、新たなウイルス変異体についてゲノムデータベースを評価するプロセスを開発するよう求めています。

2021年12月23日、FDAは、進行リスクが高く、症状発現から5日以内の軽度から中等度のCOVID-19の成人の治療に、ただし、他の認可された治療オプションが "アクセスできないか、臨床的に適切でない場合のみ、モルヌピラビルの緊急使用認可を交付しました。モルヌピラビルは、妊娠中は推奨されず、小児への投与は認可されていません。FDAは、妊娠の可能性のある人は治療中および最終投与後4日間は避妊すること、また妊娠の可能性のある女性と性行為を行う生殖能力のある男性は治療中および最終投与後少なくとも3カ月間は避妊することを推奨しています。

サルコペニア：早期介入の意義 or 過剰診断 （昔、懐かしいパワーリハという言葉を思い出した）

 日本という東アジアの一地域のごく一部でしか通用しない”ロコモティブシンドローム”という概念があるらしい(ロコモティブ症候群 - Wikipedia)が・・・(一昔前、パワーリハとかいうパテントまみれの行政を巻き込みかけた（巻き込んだ）利権に群がる活動の変形版だと私は思っている 参考：パワーリハビリ反対！！！ : 内科開業医のお勉強日記 (exblog.jp)：懐かしいなぁ)

" Sarcopeni:サルコペニア"はよりユニバーサルな概念で、国際疾病分類（ICD-10-CM、ICD-11へ引き継ぎ中）でコードを与えられているが、それでも色々議論はある。

Sarcopenia: early prevention or overdiagnosis?
BMJ 2022; 376 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2019-052592 (Published 13 January 2022)
Cite this as: BMJ 2022;376:e052592

• 臨床背景-サルコペニアは、加齢に伴う筋肉量と機能の低下と定義され、罹患率と死亡率の上昇に関連しています。高齢者の増加に伴い、この疾患や治療法に関する関心が高まっている。
• 診断の変化-サルコペニアは、1989年に、高齢になるにつれて除脂肪体重が減少する現象として初めて報告されました。1997年に疾患としてのサルコペニアが提唱された。2010年から2014年にかけて、6つのコンセンサス定義により、身体機能の評価へと焦点が変更されました。2016年、サルコペニアは国際疾病分類（ICD-10-CM）でコードM62.84を付与された
• 変更の理由-サルコペニアの専門家グループは、ICD-10の診断があれば、疾患に対する認識と認知度が高まり、資金提供者やスポンサーが研究資源を配分することを促進し、新しい治療法の開発を支援できると主張した。
• 飛躍的な進歩-サルコペニアの早期発見と治療により、罹患率と死亡率が減少し、QOLが向上する。
• 有病率への影響：サルコペニアの最も一般的な定義に基づくと、60～70歳では5～13％、80歳以上では11～50％と推定されます。2050年までの世界的な有病率は20億人に達する可能性がある。
• 過剰診断の証拠-サルコペニアのスクリーニングに関する研究を含む現在の文献では、過剰診断のリスクは明確に考慮されていません。今のところ、治療は一般的な健康上の推奨と変わらないため、過剰診断は避けられない。
• 過剰診断による害-サルコペニアと診断されることによって、人々がどのような影響を受けるかについて調査した研究はない。間接的な証拠によると、罹患率や死亡率のリスクを高めるような診断名を付けられることは、心理的な負担になることが示されている。
• エビデンスの限界-サルコペニアの診断が予後を改善することは示されていない。サルコペニアの治療が、運動や食事に関する一般的な推奨事項よりも良い結果をもたらすことは示されていない。さらに、性別や地域の調整を含む現在の診断カットオフポイントは恣意的であり、妥当性が確認されていない。加齢に伴う筋肉量の減少を正常なものと病的なものとに区別することはできない。

COPD患者の内皮細胞は老化とSASPの増加を示す。だが、吸入ステロイドにより抑制される可能性がある

吸入ステロイド（ICS）はCOPD患者や内皮の老化が特徴的な他のグループ（例えば喫煙者）を心血管系の合併症から、またウイルス性疾患における血管内皮から始まる合併症から守ることができるかもしれない。・・・

包括的レビュー＆メタアナリシス：一般住民と気道疾患における血中好酸球数：気道疾患好酸球評価の問題点

好酸球にて慢性炎症性気道疾患を評価する場合の限界（序文から）

現在、いくつかの課題が、臨床におけるバイオマーカーとしての血中EOS数の適用を制限するものと認識されている。無作為化比較試験のデータに基づく異なる予測カットオフポイントが喘息およびCOPDで報告されており [13-17] 、最近のデータは血中EOS数が二値ではなく連続変数であることを示唆している [18, 19]。異なる集団や状態における血中EOSの「正常」レベルと見なされるものについての現在の理解を支持する強固な証拠はほとんど存在しない。健康な集団における研究は、年齢、性別、アトピーおよび環境暴露などの様々な要因からの潜在的交絡を伴う、EOS数を含む広範な血液成分を示している[20-23]。これらの因子が正常な血中EOSの範囲に潜在的に影響を及ぼす可能性がある一方で、疾患状態における基礎的な炎症もまた影響を及ぼします。炎症は喘息では好酸球性、COPDでは好中球性であるため、血中EOS値は喘息で高く、COPDで低いと、必ずしも証拠に基づくものではないが、単純に認識される結果となる可能性がある。喘息やCOPDにおいて治療効果のバイオマーカーとして血中EOS数を用いるためには、血中EOS数の分布や範囲についてより深く理解することが臨床的な背景として必要。

Blood eosinophil counts in the general population and airways disease: a comprehensive review and meta-analysis

Victoria S. Benson, et al.

European Respiratory Journal 2022 59: 2004590; 

DOI: 10.1183/13993003.04590-2020

Blood eosinophil counts in the general population and airways disease: a comprehensive review and meta-analysis | European Respiratory Society (ersjournals.com)

訳文

日本語 

背景 喘息およびCOPDの治療反応性バイオマーカーとして血中好酸球（EOS）数を使用する臨床的背景には、EOSの分布と範囲についての理解を深めることが必要である。我々は、喘息、COPD、コントロール（非喘息・COPD）および一般集団で発表されたEOSの分布と範囲について説明する。

方法 喘息、重症喘息、COPD、コントロール、一般集団におけるEOS数を含む観察研究（2008年1月～2018年11月）の包括的な文献レビューとメタ解析を行った。除外した研究は、総標本数200未満、EOSを含める基準、入院患者集団のみ、小児参加者のみであった。

結果 全体で91件の適格な研究が同定され、ほとんどが喘息（39件）、重症喘息（12件）、COPD（23件）、コントロール（7件）、一般集団（14件）の全人口レベルのデータを入手できたが、複数の集団に関するデータを報告している論文もあった。報告されたEOSの分布は右肩上がりであった（7件の研究）。報告されたEOS数の中央値は、157～280個-μL-1（喘息、22試験）、200～400個-μL-1（重症喘息、8試験）、150～183個-μL-1（COPD、6試験）、100～160個-μL-1（コントロール、3試験）、および100～200個-μL-1（一般集団、6試験）であった。メタアナリシスでは、観察されたばらつきのほとんどが、研究内というよりも研究間であることが示された。血中EOS数の上昇と関連すると報告された因子は、現在の喫煙、皮膚プリックテスト陽性、総IgEの上昇、併存するアレルギー性鼻炎、年齢≦18歳、男性性、呼吸器喘息・COPD診断、代謝症候群、脂肪率などであった。

結論 EOSの分布と範囲は研究集団によって異なり、年齢、喫煙歴、併存疾患を含む臨床的要因に影響され、重症度にかかわらず、治療方針の決定時に考慮されるべきものであった。

血中EOS数との関連因子

Çolakら[41]は、以下の因子が血中EOS数300個-μL-1以上と関連していると報告した：年齢（10年当たり高い）；性別（男性対女性）；BMI（10kg-m-2当たり高い）；喫煙歴（10パック年当たり高い）；アレルギー；気道薬の使用；パーセント予測FEV1<80%および/または正常下限（LLN）未満；FEV1/FVC比<0.70および/またはLLN未満 [41]．これらの因子は図4aに示されている。逆に、COPDの家族性素因は、血中EOS数の低下と関連していた[41]。

図 4a

 

しかし、このレビューが考案され、完了してから、さらに2つの関連する研究が発表された[23, 26]が、これらの研究は、高い血中EOS数を定義するための≧300 cells-μL-1 のカットオフを使用していないことに注意すべきである。

Lung, hEart, sociAl, boDy (LEAD) studyは、オーストリアの大規模な一般集団研究であり、11,042人の参加者を対象にしたもので、若年（18歳以下）、男性、喘息の呼吸器診断、現在の喫煙（ただし累積元喫煙20箱年以上）、皮膚プリックテスト (SPT) 陽性、および、喘息(spirometric) 診断は、喘息(respiratory)の発症を示唆するものであった。LEAD研究データ[23]の75パーセンタイルを用いて決定したカットオフ点による多変量解析では、COPD診断、メタボリックシンドロームの存在、脂肪率はすべてEOS≥210細胞-μL-1の高さと有意に関連していた（図4bおよびc）。糖尿病、高血圧および心血管疾患は、この大規模な一般集団のサンプルにおける高いEOS数とは関連しなかった[23]。さらに、付随する関連因子の数の増加は、より高いEOSカウントと関連していた[23]。

ブラジルの喘息患者と非喘息対照者（n=454）で実施されたProgram for Control of Asthma in Bahia（ProAR）研究の解析では、SPT陽性、総IgEの上昇、併存するアレルギー性鼻炎および現在の喫煙者であることはすべて、血中EOS数が高いことと関連していた［26］（図4dおよびe）。この研究では、「血中EOS数が多い」ことを定義するための特定の閾値を使用せず、代わりにどの患者サブグループが有意に異なる中央値を有するかを特定した；これらのサブグループの中央値の最高は252 cells-μL-1（現在の喫煙者）であった[26]。層別化された方法で分析すると、これら4つの同定された危険因子のいずれも持たないことは、106細胞-μL-1の血中EOS数の中央値と関連し、危険因子1つで153細胞-μL-1に増加し、さらに危険因子2～4で190～192細胞-μL-1に増加した[26]。

全体として、これらのデータは、血中EOS数を解釈する際に、個人の病歴および生活習慣に基づく個別アプローチが重要であることを示唆している。

inflammation of unknown origin (IUO)へのPET/CT検査

日本でこれやったら怒られるだろうなぁ

Diagnostic performance of 18F-FDG-PET/CT in inflammation of unknown origin (IUO): A clinical series of 317 patients

Jan Holubar ,et al.

First published: 11 January 2022 https://doi.org/10.1111/joim.13452

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13452

背景

原因不明の炎症（Inflammation of unknown origin: IUO）は、内科医にとって難しい状況である。

目的

IUOの最終診断について説明し、診断戦略における18F-FDG-PET/CTの有用性を評価すること。

結果

18F-FDG-PET/CTを施行したIUO患者317名が登録された。非感染性炎症性疾患（NIID）（37.5％）、感染性疾患（18.6％）、悪性腫瘍（7.9％）、非全身炎症性その他疾患（7.9％）の228名の患者において診断に至った。 

NIIDの2大原因は、リウマチ性多発筋痛と巨細胞性動脈炎であった。18F-FDG-PET/CTの結果は、49.8％の患者でTrue Positiveに分類され、IUO患者全体の75.1％で寄与した（完全な調査セットと長期のフォローアップの後）。 

多変量解析では、CRPの最低値（≥50mg/l）のみが18F-FDG-PET/CTの寄与度と関連していた。

結論

IUOの基礎疾患は多岐にわたるが、18F-FDG-PET/CTは診断に有用であり、炎症性疾患を除外することができる。肥満の患者は、さらなる研究が必要な特定のグループを構成しています。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

COVID-19ワクチンブースター 免疫系へ懸念って ４回目ブースターの話でしょ ＆ T細胞免疫ワクチン

ブースター接種の繰り返し、免疫系に悪影響の恐れ－ＥＵ当局が警告
Bloomberg1/12(水) 4:45配信

欧州連合（ＥＵ）の医薬品規制当局は11日、新型コロナウイルスワクチンのブースター（追加免疫）接種を頻繁に行うと免疫系に悪影響を及ぼす恐れがあると警告した。

へのYahooコメント　反ワクチン者たちを勢いづかせているが・・・

ロイターにはしっかりと４回目ブースターの話だと記載

ロイター：EMA当局の懸念・・・４回目のブースター接種

The EMA official raised concerns that a strategy of giving boosters every four months hypothetically poses the risk of overloading people's immune systems and leading to fatigue in the population.

https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/eu-drug-regulator-says-more-data-needed-impact-omicron-vaccines-2022-01-11/

３回目のブースターについて言及しているものではない！

低中所得国：３つのCOPDスクリーニング法

Covid-19流行下では肺機能検査ままならないという主張もある

代わりに、質問紙法やPEFを用いるという考えも浮かぶ

この報告はそういうバックグランドではなく、COPDの健康インパクトが大きい低・中所得国でいかに広く治療インパクトが大きい症例をピックアップできるかの検討

Discriminative Accuracy of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Screening Instruments in 3 Low- and Middle-Income Country Settings

Trishul Siddharthan, et al.

JAMA. 2022;327(2):151-160. doi:10.1001/jama.2021.23065

January 11, 2022

キーポイント

疑問点 3つの中低所得国でのCOPDスクリーニング手段の識別精度はどの程度か？

結果 ネパール、ペルー、ウガンダの成人10709人を対象としたこの横断研究では、COPDの3つのスクリーニング検査は実施可能で、気管支拡張後スパイロメーターを基準として、受信者動作特性曲線下の面積は0.72から0.79の範囲であった。

意味づけ　本研究では，COPDスクリーニング検査の3つの方法が低・中所得国において実施可能であることを示したが，他の環境での性能を評価し，実施が臨床転帰の改善と関連するかどうかを判断するには，さらなる研究が必要である．

概要

【重要性】 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の世界的な罹患率と死亡率のほとんどは低・中所得国（LMICs）で発生しており、経済的にも大きな影響を及ぼしている。

【目的 LMICの3つの環境において、COPDのスクリーニングのための質問票と呼気ピーク流量（PEF）を用いた3つの機器の識別精度を評価すること。

【デザイン、設定、被験者】 2018年1月から2020年3月にかけて、ネパールの半都市Bhaktapur、ペルーの都市Lima、ウガンダの農村Nakasekeにおいて、40歳以上の人口から年齢と性別で層別したランダムサンプルを用いて実施した判別精度の横断的分析である。

【曝露】  3つのスクリーニングツール、１）COPD Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk（CAPTURE、範囲0～6、スコア5以上または低PEF［女性250 L/min未満、男性350 L/min未満］で高リスクと判定）、２）COPD in LMICs Assessment questionnaire（COLA-6、範囲2～5、スコア3未満で高リスクと判定）を用いた。範囲：0～5、スコア4以上で高リスク）、３）肺機能質問票（LFQ、範囲：0～25、スコア18以下で高リスク）を、COPDの基準診断に対して、品質保証された気管支拡張後スパイロメーターを用いて評価しました。CAPTUREとCOLA-6にはPEFの測定値が含まれている。

【主要評価項目と測定方法】  主要評価項目は、COPDを識別するためのツールの識別精度で、受信者動作特性曲線下面積（AUC）と95％CIで測定した。副次的評価項目は、感度、特異度、陽性予測値、陰性予測値であった。

【結果】  研究に参加することに同意した成人10709人（平均年齢56.3歳（SD、11.7）、女性50％）において、35％が喫煙経験があり、30％が現在バイオマス煙に暴露されていた。3地点におけるCOPDの非加重有病率は，ネパールで18.2％（642/3534人），ペルーで2.7％（97/3550人），ウガンダで7.4％（264/3580人）であった． 

COPD1000例のうち，臨床的に重要な疾患（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease分類B-D）が49.3％，重症または非常に重度の気流閉塞（強制呼気1秒量＜予測値50％）が16.4％であり，95.3％がこれまで診断されていない症例であった。 

スクリーニング機器のAUCは，ペルーにおけるLFQの0.717（95％CI，0.677-0.774）からネパールにおけるCOLA-6の0.791（95％CI，0.770-0.809）までの範囲であった．感度は，ネパールのCOLA-6で34.8％（95％CI，25.3％-45.2％），ネパールのCAPTUREで64.2％（95％CI，60.3％-67.9％）であった。機器の平均投与時間は7.6分（SD 1.11）、データの完全性は99.5％であった。

 LFQ scores 18 or less and COLA-6 scores 4 or greater signify high risk. See Table 2 for thresholds optimized to 90% sensitivity. Optimization is not possible for CAPTURE, as the instrument does not have a single threshold and is scored in 2 stages. CAPTURE indicates COPD Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk; COLA-6, COPD in Low- and Middle-Income Countries Assessment; LFQ, Lung Function Questionnaire.

【結論と課題 】 本研究により、COPDのスクリーニング検査は中低所得国3カ国において実施可能であることが示された。他の中低所得者層における機器の性能を評価し、導入が臨床転帰の改善と関連するかどうかを判断するために、さらなる研究が必要である。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。