動脈スティフネス異常は高血圧発症前に生じている

循環器学会の用語集をみると、stiffness:硬度、スティフネスとなっている。

高血圧となる前に、動脈スティフネスの増加がみられるという話


Aortic Stiffness, Blood Pressure Progression, and Incident Hypertension
Bernhard M. Kaess, et. al.
JAMA. 2012;308(9):875-881. doi:10.1001/2012.jama.10503

長軸的な住民ベースのコホート（Framingham, Massachusetts.）

cycle 7: 1998-2001
cycle 8: 2005-2008 [last visit: January 25, 2008])

 of the Framingham Offspring study (recruited: 1971-1975).



多変量補正回帰モデルにて、cycle 7検査でのFWA高値ほど(β, 1.3 [95% CI, 0.5-2.1] mm Hg per 1 SD; P = .002)、CFPWV高値ほど(β, 1.5 [95% CI, 0.5-2.6] mm Hg per 1 SD; P = .006) 、cycle 8の収縮期血圧と関連

同様に、cycle7での収縮期・拡張期血圧＋追加リスク要素を含めたモデルでは、FWA高値ほど (odds ratio [OR], 1.6 [95% CI, 1.3-2.0] per 1 SD; P < .001)、augmentation index 高値ほど (OR, 1.7 [95% CI, 1.4-2.0] per 1 SD; P < .001)、CFPWV高値ほど (OR, 1.3 [95% CI, 1.0-1.6] per 1 SD; P = .04) 、cycle 8での高血圧発症増加 (cycle 7での検討中高血圧無し患者1048例中338 例 [32%] )

逆に、cycle 7検査中の血圧は、cycle 8でのCFWでのCFPWVと関連せず

cycle 7での、安静時上腕動脈血流高値ほど (OR, 1.23 [95% CI, 1.04-1.46])、FMD低値ほど(OR, 0.80 [95% CI, 0.67-0.96])、高血圧発症と相関(cycle 7での血圧・tonometryを含めたモデル）

ＡＣＥ阻害剤のマルファン症候群における大血管stiffnessと大動脈起始部への影響　2007年 10月 03日

軽症CKD:　スピロノラクトンの左室容積・arterial stiffnessへの効果 2009年 07月 31日

COPDに対する運動訓練によりarterial stiffness改善 2009年 11月 02日

食事性ビタミンCと頸動脈IMT肥厚進展抑制効果、白血球数増加と動脈stiffness 2009年 01月 17日

関節リウマチBRMは、トライアルにおいて、悪性腫瘍リスク増加証拠無し

関節リウマチ患者での生体応答調節療法（Biological Response Modifiers：BRM）使用は、他の抗リウマチ薬治療やプラシーボとの比較で、6ヶ月間という期間だが、悪性リスク増加のエビデンス見られず。　

Risk of Malignancies in Patients With Rheumatoid Arthritis Treated With Biologic TherapyA Meta-analysis
Maria A. Lopez-Olivo, et. al.
JAMA. 2012;308(9):898-908. doi:10.1001/2012.jama.10857

63のRCT、29423名解析
悪性疾患発症リスク増加に関し統計学的有意増加認めなかった

29423名のうち、211名がトライアル中悪性疾患発症（固形がん　118、　皮膚がん　48、リンパ腫　14、血液学的非リンパ腫　5、未分類　26）

治療初年間の悪性疾患発生頻度は、BRM+MTX群(0.77%; 95% CI, 0.65%-0.92%), the BRM monotherapy group (0.64%; 95% CI, 0.42%-0.95%)、対照(0.66%; 95% CI, 0.52%-0.84%)で極めて少ない。

Anakinra＋MTXではMTX単独よりオッズ低い (Peto odds ratio, 0.11; 95% CI, 0.03-0.45)
統計学的有意リスクは部位特異的にも見られないが、対照群比較で、TNF抑制剤患者でリンパ腫Petoオッズ比は2.1 (95% CI, 0.55-8.4)であった。

糖尿病有ってもクロピドグレル有効：心筋梗塞後臨床的アウトカム比較

薬剤動態研究によると、糖尿病患者では、クロピドグレル（プラビックス）治療後も高度血小板再活性化示す。糖尿病無しの患者と同様の効果を来すか検討。


結論としては、糖尿病なしの患者と同様に、新規梗塞後のクロピドグレル治療治療は、全原因死亡・心血管死亡リスクを全体としてみれば、減少効果あり。


Association of Clopidogrel Treatment With Risk of Mortality and Cardiovascular Events Following Myocardial Infarction in Patients With and Without Diabetes  
Charlotte Andersson, et. al.
JAMA. 2012;308(9):882 doi:10.1001/2012.jama.10779

デンマークの行政登録データ（2002-2009）個人レベルの関連性検討

心筋梗塞再発・全原因死亡率の組み合わせ

登録58851名、糖尿病　7247名（12％）、クロピドグレル　35380名（60％）

糖尿病有り　1790名（25％）、糖尿病無し　7832（15％）をエンドポイント合致
これらのうち死亡は、1225（17％）、5377（10％）総数では、心血管原因死亡糖尿病有りでは978名（80％）、糖尿病無しでは4100名（76％）

クロピドグレル治療糖尿病患者は、治療無し比較で、非補正死亡率（100人年あたりイベント）　 13.4 (95% CI, 12.8-14.0) vs 29.3 (95% CI, 28.3-30.4)

糖尿病無しでの、クロピドグレル治療は、無治療比較で、　6.4 (95% CI, 6.3-6.6) vs 21.3 (95% CI, 21.0-21.7)

しかし、糖尿病ｖｓ無糖尿病患者では、クロピドグレルの全原因死亡率での有効性減弱と関連　(HR, 0.89 [95% CI, 0.79-1.00] vs 0.75 [95% CI, 0.70-0.80]; P for interaction, .001) 、同様に心血管死亡率減少有効性減弱(HR, 0.93 [95% CI, 0.81-1.06] vs 0.77 [95% CI, 0.72-0.83]; P for interaction, .01)
しかし、合成エンドポイントでみると、有効性減弱は見られない　 (HR, 1.00 [95% CI, 0.91-1.10] vs 0.91 [95% CI, 0.87-0.96]; P for interaction, .08)

Propensity score−matched modelでも同様結果

USPSTF 推奨：肥満スクリーニング・管理

Screening for and Management of Obesity in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
Ann Intern Med. 4 September 2012;157(5):373-378


USPSTF 推奨

ICS/LABA使用持続性喘息：スピリーバ追加投与で急性増悪延長、呼吸機能改善

チオトロピウム（スピリーバ）は現時点で喘息の保険適応なく、“慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎、肺気腫）の気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解”のみ保険適応なので・・・お間違いなく




Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy
Huib A.M. Kerstjens, et. al.
NEJM September 3, 2012 (10.1056/NEJMoa1208606)

トライアル１： PrimoTinA-asthma 1
トライアル２： PrimoTinA-asthma 2


吸入ステロイド＋LABA（長時間作用性β２刺激剤）使用しても持続性喘息の状況の912名の患者にチオトロピウム付加したときの効果

ベースラインFEV1予測比　62％、平均年齢53％
24週後、ベースラインからのピークFEV1差平均（±SE)はプラシーボよりチオトロピウムで大きく、トライアル１では86±34 ml(P=0.01)、トライアル２では154±32 ml (P<0 .001=".001" br="br">投与前（トラフ）FEV1は、トライアル１、トライアル２ともにチオトロピウムで改善　: 差 88±31 ml (P=0.01) と111±30 ml (P<0 .001=".001" br="br">
チオトロピウム追加により、初回急性増悪まので期間延長　(282 days vs. 226 days)
重症急性増悪包括的減少比 21% (ハザード比, 0.79; P=0.03)
死亡なし、副事象イベントは2群同様。

吸入ステロイドと身長：思春期前成長率低下 ・・・ 大人になればさほどの差では無いというが・・・

１．２ｃｍの違いは日本人にはさらに影響は少なくなるだろうが・・・１ｃｍ身長が短くなるというと気にする親御さんもも多いかも・・・

持続性喘息治療のための吸入ステロイドは一時的に成長期前の成長速度を減少させるが、吸入ステロイド開始後1-4年の身長の伸び減少は結果的には成人での身長は減少しないと思われている。


Effect of Inhaled Glucocorticoids in Childhood on Adult Height
H. William Kelly, Pharm. et. al.
for the CAMP Research Group
NEJM September 3, 2012 (10.1056/NEJMoa1203229)

Childhood Asthma Management Program1041名のうち、943名の身長測定、5-13歳での開始で、budesonide 400μg、 nedocromil 16mg、プラシーボ4-6年割り付け

BUD群は、プラシーボ群に比較して、平均身長は1.2cm（95％信頼区間 [CI], -1.9～-0.5)短い(P=0.001)
nedocromil群はプラシーボ群に比較して0.2 cm lower (95% CI, −0.9 ～ 0.5)短い(P=0.61)

投与開始2年間の吸入ステロイド投与量多いほど成人身長低下と関連　(プラシーボ比較で各μｇあたり　−0.1 cm) (P=0.007)

BUD群の成人身長減少は治療開始後2年で同様 (−1.3 cm; 95% CI, −1.7 ～ −0.9)

投与開始2年間のBUD群の成長速度減少は主に成長期前に生じる。

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USPSTF推奨: 健康食・運動推進のための行動カウンセリング介入

臨床整形外科学会がやってる“ロコモティブ症候群”ってのは、選択しているようだが、個別化考慮に乏しいと思う。ひろくとらえれば、これに該当すると思うが、日本の行政が推奨しがちな“ユニバーサルな健康行動カウンセリング”・・・これに対し、USPSTFは否定的で、選択的介入が必要と推奨。


有害性に関しても記載がなされている。


Behavioral Counseling Interventions to Promote a Healthful Diet and Physical Activity for Cardiovascular Disease Prevention in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement

 Clinical Guidelines  Ann Intern Med. 4 September 2012;157(5):367-372

健康的食事、運動、CVDの頻度間の関連性は強いが、プライマリケアでの行動に関わるカウンセリング開始の医療ベネフィットは少ない。
医師は、一般の成人全員に対しカウンセリング導入するより、選択的に、カウンセリング患者を選択した方が良い。

CVDリスクの他の要素を含め考慮が必要で、患者の受け入れ準備、利益性を補償する社会的サポート・地域資源、他の医療施設・予防サービスなどを考慮すべき

有害性：より健康上効果のある、他のサービスを失う可能性