内科開業医のお勉強日記

2012年11月27日火曜日

アメリカ小児科学会：10代緊急避妊に関する推奨報告

AAP Recommends Emergency Contraception Be Available to Teens
11/26/2012 For Release: November 26, 2012
http://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/Pages/AAP-Recommends-Emergency-Contraception-Be-Available-to-Teens.aspx

　多くの10代で無防備な性行が行われ、避妊の失敗などがある。さらに１０％程度まで性的暴行の被害がある。
　無防備・低防備性行後120時間内に、Plan B、Next Choiceなどを服用し緊急避妊がなされる。
　AAPは、妊娠防御のための緊急避妊必要性が有る場合、小児科医は、カウンセリング、処方上重要な役割をもつ。
　緊急に人はSTD防止には役立たない、STD検査の重要性を説く必要もある。
　保険カバー、緊急避妊のアクセスについてアドボケートするよう、小児科医に推奨している。

17歳以上は処方箋無しに入手可能、17歳未満は処方箋が必要

PlanB One-Step
http://www.planbonestep.com/

Next Choice
http://www.mynextchoice.com/

日本では・・・

ノルレボ錠０．７５ｍｇ
http://www.aska-pharma.co.jp/iryouiyaku/norlevo/index.html
（適正使用に関するあすか医療用医薬品情報サイト）

効能又は効果／用法及び用量
緊急避妊

効能又は効果に関連する使用上の注意 1. 本剤投与により完全に妊娠を阻止することはできない（【臨床成績】の項参照）．2. 本剤は，避妊措置に失敗した又は避妊措置を講じなかった性交後に緊急的に用いるものであり，通常の経口避妊薬のように計画的に妊娠を回避するものではない（「重要な基本的注意」の項参照）．

用法及び用量
性交後72時間以内にレボノルゲストレルとして1.5mgを1回経口投与する

関係学会というと、日本では、産婦人科学会だろうか？

緊急避妊法の適正使用に関する指針　平成２３年２月
日本産科婦人科学会編
http://www.jsog.or.jp/news/pdf/guiding-principle.pdf

この指針見ると、やっぱり産婦人科以外、手出ししにくいと思う

交通環境汚染（NO2、PM)は自閉症増加と関連　・・・　車を追い出せば自閉症半減？

ひょっとしたら、交通公害による二酸化窒素（NO2）や微小粒子（PM)が自閉症と関連するかもしれないという報告。

車を住居地から追い出せば、自閉症半減？

Car Emissions May Hike Autism Risk
http://www.medpagetoday.com/Pediatrics/Autism/36111

胎生期中の交通関連大気汚染暴露最大４分位において、最小比較で補正オッズ比　1.98;95％信頼区間：CI　1.20-3.31）
さらに、生後1年の暴露では、3.10；95％CI　1.76-5.57

NO2と2.5μm-10μm直径未満の粒子と胎生期暴露の関連が示された。

Traffic-Related Air Pollution, Particulate Matter, and Autism
Heather E. Volk, et. al.
Arch Gen Psychiatry. 2012;():1-7. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.266.

住民ベースの症例対照研究で、カリフォルニアの Childhood Autism Risks from Genetics and the Environment study登録者における、自閉症データ、及び、対照データ比較。
出生届から母の住所を、住居歴から住所を求め、トリメスター毎、子供1歳までの暴露を推定。
line-source air-quality dipersion model で、各ロケーションでの大気汚染推定。

自閉症の子供は、対照と比較し
胎生期交通関連汚染度最高４分位が多い　(AOR, 1.98 [95% CI, 1.20-3.31])
生後1年間でも同様　(AOR, 3.10 [95% CI, 1.76-5.57])

NO2地域暴露、PM2.5、PM10未満地域暴露も共に、
胎生期暴露と自閉症相関　(NO2暴露: AOR, 1.81 [95% CI, 1.37-3.09]; PM2.5暴露: AOR, 2.08 [95% CI, 1.93-2.25]; PM10暴露: AOR, 2.17 [95% CI, 1.49-3.16)
生後1年間でも同様　(NO2暴露: AOR, 2.06 [95% CI, 1.37-3.09]; PM2.5暴露: AOR, 2.12 [95% CI, 1.45-3.10]; PM10暴露: AOR, 2.14 [95% CI, 1.46-3.12])

すべての地域汚染推定値は、全妊娠期間推定値分布の標準偏差の2倍にスケール化した。

自閉症と喫煙の関係　・・・　病型毎影響差あり？ 2012/05/01

代謝性グルタミン酸受容体(mGluR5)NAM GRN-529 ：自閉症ラットモデルで効果証明 2012/04/26

遺伝子異常と自閉症リスク 2008年 01月 10日

高齢の父親はその子孫に遺伝子変異を伝えやすい。たとえば、自閉症、統合失調症など 2012/8/25

自閉症：ペット入手が向社会的行為改善をもたらす 2012/08/02

脳しんとう：FA高値は神経可塑性を示し、その後の予後改善と関連する

単一施設の症例対照研究

MRI上の　“high-resolution diffusion tensor imaging” (超高分解能拡散テンソル画像による皮質下白質トラクトグラフィー：TDI)による分析

軽度頭部外傷（TBI)において、Fractional anisotropy（FA）で予後判定できるか？

Rosenbaum SB, et al "Abnormally high ansiotropy predicts health related quality of life and post-concussive symptoms at one year post mild TBI" RSNA 2012.
http://www.rsna.org/Attendees.aspx

参考：http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/RSNA/36108

頭部外傷後1年、脳振盪後症状評価アンケート (via the Rivermead PCS Questionnaire [RPQ]) とHRQOL(via the Sickness Impact Profile [SIP])施行

包括すると、全患者でFA異常高値領域検知し、その値に高低がある。しかし、FA異常高値患者は、脳振盪後症状少なく、HRQOL良好。

高値は、脳しんとう症状改善予測として有意（p=0.01）で、QOLアウトカムも良好（P=0.024)、心理的機能も良好（p=0.007）

このことは、脳は脳卒中後補正しようと働き、それがFA高値ということになり、神経可塑性の現れということになると筆者らは述べている。

サッカー：脳しんとう未満微小打撃繰り返しの脳影響　・・・　画像化（TDI)　　2012/11/14

住民ベース：心房細動発症にて心室頻拍発症促進？

住民ベース研究

心房細動発症は、心室頻拍などによる心臓突然死や冠動脈疾患発生と関連する

Atrial Fibrillation and the Risk of Sudden Cardiac DeathThe Atherosclerosis Risk in Communities Study and Cardiovascular Health Study ONLINE FIRST
Lin Y. Chen, et. al.
Arch Intern Med. 2012;():1-7. doi:10.1001/2013.jamainternmed.744.

背景心房細動（AF)は心臓突然死（SCD: sudden cardiac death)リスク増加と関連するか一般住民レベルでは不明であった。この関連性を２つの住民ベースコホートで検討。

研究方法 Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Studyにおいて、ベースライン（1987-1989年）から2001年12月31日までの15439名の登録者（ベースライン年齢　45-64歳；　女性　44.2％；　黒人　26.6％）解析
Cardiovascular Health Study (CHS)では、5479名の登録者（第1コホート　1989-1990；第2コホート　1992-1993）（ベースライン年齢　65歳以上；　女性　58.2％；　黒人　15.4％）　2006年12月31日まで
プライマリアウトカムは、医師補正SCD（定義　突然の、心室性頻拍によると想定される無拍動）
セカンダリアウトカムは、非-SCD、すなわち、SCDクライテリアに合致しない冠動脈疾患
Cox比例ハザードモデルでAFとSCD/NSCDの関連性を評価、その際は住民統計指標や心血管リスク要素を補正

結果 ARIC研究において、フォローアップ期間中（中央値　13.1年間）AF　894、　SCD　269、　NSCD　233
SCD発症粗頻度は、1千人年あたり　AFあり　2.89、　AFなし　1.30
AFありの多変量ハザード比（HRs）（95％CIs）は、SCD　3.26（2.17-4.91）、　NSCD　2.43（1.6-3.71）

CHSコホートでは、フォローアップ期間中（中央値　13.1年間）AF1458、SCD　２９２、NSCD　581
SCD発症粗頻度は、１千人年あたり　AFあり　12.0、　AFなし　3.82
AFありの多変量ハザード比（95％CIs）は、SCD　2.14（1.60-2.87）、　NSCD　3.10（2.58-3.72）

AFありのメタアナリシスHRs（95％CIs）は、SCD　2.47（1.95-3.13）、NSCD　2.98（2.52-3.53）

結論一般住民においては、AF発症は、SCDとNSCDのリスク増加と関連する
AF患者のSCD予測因子についてさらなる研究が必要

ARIC研究では、両群の年齢、人種、性別、心血管リスク因子、および心房細動発症診断までの期間補正後も相関性維持。NSCDのリスク増加に関して、β遮断剤、ジゴキシン、抗不整脈などの使用補正後にのみ相関性有意。

心房細動と心臓突然死、両病態のリスク要素が関連しているために生じた相関性とのみは説明出来ないと筆者ら。

心房細動発症そのものが、心室性頻拍を促進するのだという考えに基づいている。

CHSコホートでは、左室駆出率補正でわずかしか相関性補正されなかったが、 ARICコホートの左室駆出率測定サブグループで、左室駆出率低下を補正した場合、心臓突然死14倍にリスク相関増強し、心房細動発症とHSCDリスクは11倍に増強された。
両コホートとも、男性で同様のリスク増加を示し、リスクはARICコホートのサブグループ被験者男性で強く、CHSでは観察されなかった。

この研究の限界は無症状例、外来ベースマネージメントを対象として拾えてない。入院が発生しない限り心房細動やイベントを収集できてないということ。

2012年11月26日月曜日

医師会がエパデールOTCに反対する理由が分からない・・・

日本医師会、生活習慣病の自己管理懸念―エパデールOTC化で見解
http://www.qlifepro.com/news/20121126/self-management-concerns-of-lifestyle-related-diseases-sefaranchin-of-the-otcs-view.html

医師会側のOTC化反対理由は、

・　"「生活習慣病の患者が自己判断で医薬品を使用することは非常に危険。エパデールを認めれば、アリの一穴になる可能性がある」と懸念"

。　“医薬品は医師の管理下で服用すべき」とし、安易な購入が食事・運動療法の取り組みを後退させ、結果的に症状の発現や悪化につながると懸念を示した。”

今更、OTC反対しても・・・

そもそも、EPAの動脈硬化疾患への臨床効果に疑問があるわけで、医薬品として維持するほうが、問題なのでは？

システマティック・レビュー：ω３多価不飽和脂肪酸は死亡率・心血管系リスク減少と関連せず 2012/10/31
http://kaigyoi.blogspot.jp/search?q=EPA#!/2012/09/blog-post_3104.html

不整脈予防のためのアップストリーム治療と宣伝もされたが、いつまでも、まともなエビデンスなんて出てこない。

科学的エビデンス無視した、トクホを野放しにしている現状を考えれば、既に、“蟻の一穴”は既成事実

参考：横行する「トクホ」食品の嘘普遍的でない「健康効果」
http://www.sentaku.co.jp/category/culture/post-1809.php

“　トクホの申請に必要なことは、実験手法が科学的であることだけだ。効能については、誰にでも確認できる普遍的なものは求められていない”

具体的事項とみれば、某メーカーのトクホ・サプリの宣伝資料を見ると、現況最強降圧剤を凌駕する効果が示されている矛盾を国（消費者庁、厚労省・・・）は放置している。

で、こういう事態がおきる　
　↓
特保ペプシ：科学的根拠が薄いのに日本国行政が認め推奨したと全米が驚いた　2012/1119
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/11/blog-post_19.html#!/2012/11/blog-post_19.html

TPPとやらで、”トクホ”とか無くなれば・・・　TPPとやらも良いのかもしれない
日本の文化は崩壊するけど・・・無くなっても良い文化＝”トクホ”と“産官学癒着”

治療抵抗性高血圧：心血管死、卒中増加

治療抵抗性高血圧(Resistant hypertension)　を、利尿剤を含む3剤以上の薬剤を使用してもなお、ベースライン　140/90 mmHg以上の血圧（糖尿病、腎障害の場合は130/80以上）と定義

その比率は、international REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health)研究で、12.7％

治療困難患者は、4年間フォローアップにて、心血管疾患死亡、心筋梗塞、卒中、有意に増加　(18.9% versus 14.2%; HR 1.11, 95% CI 1.02 ～ 1.20)

Resistant hypertension: a frequent and ominous finding among hypertensive patients with atherothrombosis
Eur Heart J (2012) doi: 10.1093/eurheartj/ehs368 First published online: November 9, 2012
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/11/08/eurheartj.ehs368.abstract

プライマリアウトカムは、4年時点での、心血管死、心筋梗塞、卒中の組み合わせで、53530名の高血圧患者を含む

治療抵抗性高血圧頻度は　12.7％
（3剤　6.2％、　4剤　4.6％、　5剤以上　1.9％）　(平均: 4.7 ± 0.8)

利尿剤に追加前提で話を進めると
ACE阻害剤/ARB　90.1％、β遮断剤　67.0％、カルシウム拮抗剤　50.8％の順に使用頻度多い。

治療抵抗性高血圧患者はプライマリエンドポイント多変量解析リスク[ハザード比（HR) 1.11, 95%信頼区間（CI) 1.02-1.20; P=0.017]
非致死的卒中リスク増加 (HR: 1.26; 95% CI: 1.10–1.45; P = 0.0008)
うっ血性心不全入院も多い　(P < 0.0001)
3剤以下の患者に比べ、5剤以上の患者はプライマリエンドポイント補正リスク高い (P = 0.03)

研究の問題点として、選択バイアスの可能性指摘され、使用薬剤名不明、特異的作用の関与不明などが問題。

日本では、β遮断剤の出番が少ない
http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html
故に、“利尿剤＋ACR阻害剤/ARB＋CCB”となることが多い。

次の一手はどの薬剤を追加するか、“アルドステロン・エスケープ”など理論宣伝は派手だが降圧効果は今一つのアルドステロン阻害作用薬剤か、副作用で話題のラジレスか・・・

システマティック・レビュー：障がいと暴力行為

成人の約15％が障がいを持つ、暴力リスク頻度が多いと多く報告されている。
しかし、この問題での定量的研究は乏しい。

そこで、障がい成人での定量性報告

精神疾患群での暴力リスクが目立つが、全般的に、暴力性リスク増加は存在する

Prevalence and risk of violence against adults with disabilities: a systematic review and meta-analysis of observational studies
The Lancet, Volume 379, Issue 9826, Pages 1621 - 1629, 28 April 2012

リファレンス　10663のうち、26を除外、21557が障がい者関連データ

暴力頻度のメタアナリシスとして適するとした21の研究、暴力リスクに関する１０のメタアナリシス

身体的、性的、親密関係者間の直近の暴力頻度は、

メンタル疾患群　24.3％（９５％CI　18.3-31.0）

知的障がい群　6.1％（95％　CI　18.3-31.0）

特異的障がい群　3.1％（2.5-4.1）

多くの頻度推定に関してheterogeneityを認める（ I2 >75%)

累積リスク推定に関して、不確定さ大きい。

すべての研究とりまとめとして非障がい者と比べると暴力リスクの累積粗オッズ比は、1.50（95％　CI　1.09-2.05）

内訳

非特異的障がいでは　1.31（0.93-1.84）

知的障がい　1.60（1.05-2.45）

メンタル疾患　3.86（0.91-16.43）

気分の処理や対人関係処理がうまくいかないことなど関連すると思うが、犯罪率だけで議論されている日本では、この問題が表にでることが少ない。暴力行為被害側人権配慮の問題はとりあげられることは少ない。

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