医療系勉強日記

2013年2月2日土曜日

二酸化塩素製品の安全性って確立してない！

二酸化塩素（にさんかえんそ、chlorine dioxide）

TOXNET(http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search/a?dbs+hsdb:@term+@DOCNO+517)
【ヒトへの影響】
・発がん性エビデンス：グループD;明確な資料がない
・刺激性濃度　５ｐｐｍ　；致死濃度　１９ｐｐｍ（消毒タンクでの死亡例濃度）
・0.25PPMで　呼吸器系への影響
・妊娠から胎児への影響報告
・皮膚、目、気道系への影響

http://www.epa.gov/ogwdw000/mdbp/pdf/alter/chapt_4.pdf
http://www.epa.gov/NCEA/iris/subst/0496.htm

Q:二酸化塩素ガスによる環境消毒の是非について

A: 二酸化塩素(ClO2)ガスは次亜塩素酸ナトリウム(ミルトン、ハイター等)の約 2.5 倍の酸化作用を有し、芽胞を含むすべての微生物に有効である。しかし、診療所内などの環境消毒に二酸化塩素ガスを使用することは毒性及び効果などの点において勧められない。なぜなら、本ガスが眼や呼吸器系の粘膜を刺激して、咳嗽や喘息などの原因となる危険性があるからである。また、汚れが付着した環境に対するガス燻蒸法の消毒効果は弱い。さらに、本ガスは金属やプラスチックの劣化作用を示すからである。従来の伝染病予防法ではガス燻蒸や噴霧などの消毒法が推奨されていたが、1999 年施行の感染症法では、これらの消毒法は推奨されていないことに留意したい。

・・・

なお、二酸化塩素は水道水やプール水(※)などの殺菌に汎用されている。また、英国では二酸化塩素の 150~1100 ppm 液が内視鏡消毒などに用いられている。一方、我が国では二酸化塩素は消毒薬としては未認可である。このため、二酸化塩素は「感染症の診断・治療ガイドライン」などには記載されていない。

-日本医事新報No.4385(2008. 5.10)から抜粋-

http://yak.a-gaku.jp/kim/sai/pdf/nisakaenso.pdf

【加筆】二酸化塩素ではないが・・・

問題の製品は中国で製造されたもので、「ダイトクコーポレーション」（石川県）が１月２５日に販売。漂白剤などに含まれる次亜塩素酸ナトリウムを含む錠剤の入ったパックを首からさげて使うことで、ウイルスを除去できるとしている。
首からさげる「ウイルス除去剤」でやけど　幼児が重傷

http://www.asahi.com/national/update/0218/TKY201302180305.html

これを受けて、メーカーサイドが、二酸化塩素は安全という・・・宣伝を展開する可能性がある・・・

パンデミックインフルエンザAのARDS症例に対する膜型人工肺：ECMO

新型パンデミックインフルエンザA(H1N1)で、extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)使用は、アウトカム改善の条件であるプラトー圧を最小化できる。

以下の研究では、重症インフルエンザA関連ARDSでECMO使用患者では、通常治療と比較したところ、死亡率に差は存在しなかった。
propensity score-matchedコホート解析できなかったケースでは、重症、酸素化悪く、プラトー圧高い状況だったが、死亡率はその他より改善していた。
・・・故に、有望である可能性は残存といいたいようだ。

Extracorporeal Membrane Oxygenation for Pandemic Influenza A(H1N1)–induced Acute Respiratory Distress Syndrome
A Cohort Study and Propensity-matched Analysis Tài Pham et. al.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 1, 2013 vol. 187 no. 3 276-285

123名のECMO施行

多変量解析にて、年齢、乳酸値、ECMO下plateau pressure値増加は死亡と相関

人工呼吸第1週からECMOを使用したうち、非ECMO患者53名をと重症度比較しマッチ化。合併症は２つのコホートで差を認めず(オッズ比, 1.48; 95% 信頼区間, 0.68–3.23; P = 0.32).
マッチ化できなかった51名のECMO患者は、若年、 Pa_o₂/Fi_o₂比高く、プラトー圧が高すぎたが、マッチ化ECMO患者よりICU死亡率低かった (22% vs. 50%; P < 0.01)

2013年2月1日金曜日

KDIGO 2012 CKDガイドライン

CKDガイドライン

KDIGO 2012
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl.
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
Accessed January 16, 2013.

・GFR分類はStage 1から5まで残存、GFR分類、Stage３を３Aと３Bに分類
・アルブミン尿StageをA1、A2、A3とする、微量アルブミン尿ということばを除外推奨し、A1、A2、A3というステージを使う

ガイドラインでは、特定の病態では専門医受診を勧めている

・ GFR < 30 mL/min/1.73 m²

・アルブミン尿 > 300 mg/g ・Cr or 約 300 mg/day

・蛋白尿 > 500 mg/day

・腎移植プランニング

小児

Crベース

４１．３×（身長/ｓCr）

４０．７×（身長/ｓCr）^0.64×（30/BUN）^0.202

(sCr mg/dl表記)

シスタチンCベース

７０．６９×（ｓCysC）^-0.931

（ｓCysC mg/L表記）

メタアナリシス：レジンアンジオテンシン系二重遮断治療は勧められない

結論から言えば、レニンアンジオテンシン系(RAS)のdual blockade（二重遮断）は特定のアウトカム改善効果あるかもしれないが、死亡率減少せず、高カリウム血症・低血圧・腎不全悪化の超過リスクと関連。リスク・ベネフィット均衡を考慮すれば選別には反対せざる得ない

Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: a meta-analysis of randomized trials.
Makani H, Bangalore S, Desouza KA, et al.
BMJ 2013; 246: DOI:10.1136/bmj.f360.

RASのdual blockerを単剤使用と比較したランダム化対照トライアル
1年以上の長期、4週間以上の安全性イベント
サンプルサイズ最低５０
心不全患者と非心不全患者層別化

RCT　３３、58,405例(平均年齢61歳、男性　71％、平均施行期間52週）

RAS・dual blockadeは全原因死亡率にベネフィット認めず（相対リスク 0.97, 95% 信頼区間 0.89 〜 1.06) 、心血管死亡率にも同様 (0.96, 0.88 〜 1.05) 。

単剤に比べ、dual therapyは18％ほど心不全入院減少　(0.82, 0.74 to 0.92)

しかし、単剤治療に比べ、高カリウム血症リスク55％増加と相関（ｐ＜0.001）
低血圧リスク66％増加（P＜0.001）、腎不全リスク　41％増加（P＝0.01）、副作用による中断率27％増加(P＜0.001）

有効性安全性結果は心不全の有無関係なく、コホートで一致したもの
例外は、心不全なしのコホートでの全原因死亡率（ｐ＝０．０４　ｖｓ　ｐ＝０．１５）と、心不全コホートの腎不全有意増加 (P＜0.001 v P=0.79)

Dual blockage の中身

ACE阻害剤＋ARB n=22
ACE阻害剤＋アリスキレン　n=3
ARB＋アリスキレン　n=7
ACE阻害剤 or ARB ＋　アリスキレン　n=1

全原因死亡率

心血管死亡率

医療の専門家集団を自称（公称）する医師会が、インフルエンザを｢インフル｣と略すとは・・・

マスコミがインフルエンザをインフルことに奇異感を感じてたのだが・・・

医療の専門家集団を自称（公称）する医師会が、インフルエンザを｢インフル｣と略すとは・・・

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　　　　　　　V（^(I)^）V 日医白クマ通信 V（^(I)^）V
◆━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━◆
◆日医インターネットニュース　2221号
　・都道府県に「地域医療対策センター」を
　・災害時の衛星利用で協定締結
　・「能力認証」改め「研修制度」に
　・新型インフル対策で中間まとめ
　　⇒ http://www.med.or.jp/japanese/members/news/netnews/net2221.html

そんなに略したければ、米国ではfluが一般的なのだから、フルでいいじゃないかと思う。

インチキ造語満載は　マスコミだけで腹一杯

メールサービス作成者の問題なのだろうかと、｢med.or.jp "インフル"｣で検索すると、多く、インフルという言葉を使用してる。

この言葉の出現場所から見ると、コンセンサスが得られてるわけではなさそうで、一貫してない。

ほんとに、この集団は・・・　

病名使用法さえコンセンサスのない、学術的厳格性にとぼしい、いいかげんな団体

と書いて、厚労省をしらべたら、厚労省もだった　・・・　疲れるわ・・・この国
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/inful_taisho.html

言葉の乱れは、厚労省から・・・ってのが多いけど
・｢コメディカル｣というお笑い誤用
・｢EBMに基づく｣（日本語に訳せば、エビデンスに基づく医療に基づくってなんのこっちゃ)
・｢インシデントとアクシデントの誤用｣（前者は発生（率）であり、後者は偶発的事項故に、この関係に軽重の意味はない）
・・・
特に、介護系・看護系にひどい造語が多い　多くに厚労省が絡む

eGFR低下・尿中アルブミン増加による死亡・終末期腎障害予測に性別関係なし

日本の為政者やかれらが相談する連中は自分たちの懐や名誉がたかまることが優先で、介入に関する有害性と有益性を天秤にかけた実証的検討をしようなんて考えず、常に、｢検診＝すべて正しい、治療＝手遅れで次善策｣と考えているようだ。

慢性腎臓病（CKD)　検診・治療は　エビデンスに乏しい　メタボ＋CKD検診なんて詐欺に詐欺を重ねてるようなモノ　2012/04/19

CKDに関わる検診をするなら、”CKDの病態”の詳細が問題なのではなく、実際に、検診をしてどのような介入効果あるいは有害性があるかを確認してから行うべきなのである。こういう功利的な考え方じゃなく、 自らの懐をあたためるため検診を主張する経済界の連中とかが太い態度で口出しするから、日本は無駄な検診が跋扈することとなった。

以下のメタアナリシスをみて、勘違いをするか、あるいは意図的世論誘導をおこなうのかもしれない・・・憂鬱

あくまでも、現象論であり、意図的介入が効果あるかどうかは別問題

男女とも、推定糸球体濾過率(eGFR)低値と尿中アルブミン量増加の指標は、全原因死亡率や心血管疾患死亡率、終末期腎障害リスク増加と関連するという報告。

慢性腎臓病のリスクの性差に関する報告があり、女性では、終末期腎障害の頻度が少ないことが示唆されたための研究。

Associations of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with mortality and renal failure by sex: a meta-analysis
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f324 (Published 29 January 2013)

2,051,158名、女性　54％登録
うち、一般住民コホート高リスク n=1,861,052、高リスクコホート　n=151,494、CKD n=38,612
CKDコホートを除いた登録コホートは最低1000名
アウトカムは死亡率もしくは、５０イベント異常の終末期腎疾患
ベースライン測定は、eGFR(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation (mL/min/1.73 m2)とurinary albumin-creatinine ratio (mg/g)

男性の方が、全原因死亡率と心血管死亡率は、eGFR、アルブミン・Cr比すべてのレベルで高値。

高リスクは、eGFR低値およびアルブミン・Cr比高値と男女とも相関するが、
全原因死亡率、心血管死亡率に対するリスク相関の勾配は、男性より女性の方が急峻

eGFR 95と比較すると、
全原因死亡補正ハザード比は
eGFR 45において　女性　 1.32(95% CI 1.08 to 1.61) 　男性　1.22 (1.00 to 1.48)（ｐ＜ 0.01）

尿中アルブミン・Cr比　５との比較で
尿中アルブミン・Cr比　３０の場合　女性で　 1.69 (1.54 to 1.84)　男性で　1.43 (1.31 to 1.57)

逆に言えば、eGFRと尿中アルブミン・Cr比の終末期腎障害リスク予測に関し、性差がないということ

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl.
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

抗うつ薬とQTｃ延長

薬剤の海外個人輸入などが問題になってるが、シタロプラム（セロクサ）は米国FDAが、致死的不整脈と関連するため、再三警告している薬剤。

それ以外でも、抗うつ薬として、エスシタロプラム（レクサプロ）やアミトリプチリン（トリプタノール）でもQTｃ延長に注意が必要。他、タケプロンなどのランソプラゾール、オメプラゾールなどのPPI、ブイフェンドなどのボリコナゾールが注意すべき薬剤として挙がる。

”日本人の5人に一人がCYP2C19の活性異常あり、臨床上日本人にとって臨床的影響が懸念されるCYP分子機構である” (参考　PDF)

このため、これら薬剤は投与を避けることが望ましいのでは・・・

Torsades de pointesなどの致死的不整脈は心室性再分極の遷延化が関係する。無数の市販薬が、"心電図上のQT時間延長と関連する”再分極時間延長と関連する。市販後調査で確認され市場から撤退した薬剤も存在する。

2011年、米国FDAは、SSRI高用量の場合のQT時間延長に関するアナウンスとして、シタロプラム（セロクサ）は用量依存的にQT時間延長をもたらし、40mg/日超過の使用をすべきでないしている。さらに、2012年3月60歳未満/Cyp450 2C19の阻害作用薬剤服用者という再分類で20mg/日投与制限も提示している。

（注意；　参照例
CYP2C19*2 / *3　関連　http://www.medibic.com/product/okusuri/professional/02-3.html）

心電図、処方、臨床データから、抗うつ薬とQT時間延長との関連性を調査

QT interval and antidepressant use: a cross sectional study of electronic health records
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f288 (Published 29 January 2013)

QTｃ時間延長と用量依存的関連性があるものは
citalopram (adjusted beta 0.10 (SE 0.04), P＜0.01)
escitalopram (adjusted beta 0.58 (0.15), P＜0.001)
amitriptyline (adjusted beta 0.11 (0.03), P＜0.001)

他の調査薬剤では見られなかった。

QTｃ時間短縮は
bupropion (adjusted beta 0.02 (0.01) P＜0.05)

被験者内ペア観察により、QTｃ時間延長効果は、 citalopram 10 mg → 20 mgで、平均 QTc 増加 7.8 (SE 3.6) ms, 補正 P<0 .05="" 10.3="" 40="" br="" mg="" ms="" p="" qtc="">

結論から言えば、シタロプラムのQT時間延長は確認された。それ以外の抗うつ薬でも、一部延長が見られた。エスシタロプラム（レクサプロ）やアミトリプチリン（トリプタノール）に関してQT時間延長が存在した。

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