内科開業医のお勉強日記

2013年2月12日火曜日

中年時のフィットネスは、認知症全般リスク減少と関連

アルツハイマー病や他の認知症全般の一次予防は、重要な公衆衛生上の目的となっている。

前向きコホートにて中年時の心肺フィットネスとその後の認知症発症の関連性が示された。

The Association Between Midlife Cardiorespiratory Fitness Levels and Later-Life Dementia: A Cohort Study
Laura F. DeFina, et. al.
Ann Intern Med. 5 February 2013;158(3):162-168

125,700人年において、全原因認知症頻度　1659名、フォローアップ中央値　25年(IQR 19-30年)
多変量解析補正後、運動量最大四分位は、運動量最小四分位に比べ、全原因認知症ハザード低い(ハザード比 0.65 [95% CI, 0.65 - 0.77]
高運動量は、事前卒中ありの全原因認知症ハザード少なく　(ハザード比, 0.74 [CI, 0.53 to 1.04]) 、卒中なしの全原因認知症ハザードも少ない {ハザード比, 0.74 [CI, 0.61 to 0.90]).

高齢者PSA閾値見直し、もしくは、2年ごと検診で効果同様で、過剰診断減少

PSA検診方法を、高齢者で閾値をたかめるか、2年毎にするこてで、検診による死亡率減少効果はさほど変わらず、過剰診断減少可能

検診なしだと、前立腺がんのリスクは2.86％

50−74歳毎年PSA生検判断閾値4μg/Lだと死亡リスク2.1％に減少するが、過剰診断リスクが3.3％

高齢者において、PSA生検判断閾値を高める戦略では、同様の前立腺が2.15％まで死亡リスク減少で、過剰診断リスクが2.3％まで減少する。
2年に一度にすると、前立腺がん死亡リスク到達は同様で2.27％、過剰診断リスクは　2，4％。しかし、局所検査59％減少、偽陽性50％減少

Comparative Effectiveness of Alternative Prostate-Specific Antigen–Based Prostate Cancer Screening Strategies: Model Estimates of Potential Benefits and Harms
Roman Gulati, et. al.
Ann Intern Med. 5 February 2013;158(3):145-153

2013年2月9日土曜日

浮遊粒子状物質、PM10、PM2.5

中国様のおかげで注目されてる言葉・・・

大気汚染：PM2.5、PM10、NO2長期暴露と、卒中発症　　2011年 10月 03日

大気汚染（粒子状物質PM10）と肺がんの関連　　2011年 10月 30日

大気中微小粒子状物質対策で　　2009年 01月 22日

微小粒子状物質 PM2.5と入院の関係　　2009年 06月 05日

大気中微小粒子状物質対策で、住民5ヶ月余命延長　2009年1月22日

COPD患者における室内空気汚染の影響　 2007-08-24

交通環境汚染　　2012年11月26日

ＰＭ２．５:７０マイクログラム超で注意喚起　環境省方針

毎日新聞　2013年02月27日　11時57分（最終更新　02月27日　12時31分）

　環境省は、中国からの飛来が懸念されている大気汚染源の微小粒子状物質「ＰＭ２．５」について、大気中濃度が環境基準値の２倍に当たる「１日平均１立方メートル当たり７０マイクログラム」超が予測される場合、外出自粛などの注意喚起をするとの暫定指針案をまとめた。２７日の専門家会合に提示する。

　環境省は、健康の保護を図るための環境基準として、１立方メートル当たり▽年間平均で１５マイクログラム以下▽１日平均で３５マイクログラム以下−−を同時に達成するとしている。中国に地理的に近い西日本を中心に環境基準を上回る日が相次いでいるため、自治体から住民に注意喚起する際の指標の策定が求められていた。

　米国は、日本と同様の環境基準に加え、大気中の濃度に応じ注意喚起する指標を設定。「１日平均で６５．５マイクログラム以上」は、健康に悪影響を与える恐れがあるとしている。環境省はこれを参考にした。環境基準値をそのまま採用することは、「一時的でも超えると、健康影響がでるとの誤解を与える恐れがある」として見送った。

　さらに、専門家会合の委員らが過去の国内の観測データを分析した結果、早朝１時間の濃度が８５マイクログラムを超えると統計的に１日平均で７０マイクログラムを超えるケースが多いことが分かった。観測や注意喚起を担う自治体に対し、参考にするよう提案することも検討する。【比嘉洋】

大気汚染に係る環境基準

http://www.env.go.jp/kijun/taiki.html

SPM（浮遊粒子状物質）　＝　PM10　≠ PM2.5

１時間値の１日平均値が0.10mg/m³以下であり、かつ、１時間値が0.20mg/m³以下であること。(48. 5.8告示)

濾過捕集による重量濃度測定方法又はこの方法によって測定された重量濃度と直線的な関係を有する量が得られる光散乱法、圧電天びん法若しくはベータ線吸収法

微小粒子状物質に係る環境基準

http://www.env.go.jp/kijun/taiki4.html

物質	環境上の条件	測定方法
微小粒子状物質	１年平均値が15μg/m³以下であり、かつ、１日平均値が35μg/m³以下であること。(H21.9.9告示)	微小粒子状物質による大気の汚染の状況を的確に把握することができると認められる場所において、濾過捕集による質量濃度測定方法又はこの方法によって測定された質量濃度と等価な値が得られると認められる自動測定機による方法

微小粒子状物質（PM2.5）について - 環境省
http://www.env.go.jp/policy/assess/5-4basic/basic_h23_6/mat_6_4_2.pdf

微小粒子状物質（PM2.5）測定データについて
http://www.env.go.jp/air/osen/pm/monitoring.html

微小粒子状物質（PM2.5）の成分分析ガイドライン - 環境省
http://www.env.go.jp/air/osen/pm/ca/110729/no_110729001b.pdf

第5章大気中微小粒子状物質(PM2.5)成分測定暫定マニュアル
http://www.env.go.jp/air/report/h19-03/manual/m05_0.pdf

以下の実況報告・・・PM10, PM2.5, SPFが混在してることに注意必要

2013年2月8日金曜日

米国では２０１４年３月から製薬会社・医療材料会社と医師との金銭的つながり公表

NEWS
Drug companies will have to report all payments to US doctors from March 2014
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f826 (Published 7 February 2013)Cite this as: BMJ 2013;346:f826

オバマ米政府は、薬剤会社・デバイス製造業と、医療関係者との経済的つながりの報告の最終ルールを発表

“sunshine” provisions of the Affordable Care Act　というらしい
http://www.ama-assn.org/resources/doc/cme/sunshine-provisions-sullivan.pdf

日本では、表向きは利益相反自主規制ということで、今年春から、企業活動と医療機関との関係性、特に研究費開発費、学術研究助成、原稿執筆料、情報提供関連費、接待など費用が公表される
http://www.jpma.or.jp/about/basis/tomeisei/

高額な金銭提供は、製薬会社からみた重要なポジションにある医師ということにもなる。
一方、国際的には使用されてないのに、製薬メーカー主催講演会やネット講演会でやたら推奨してくる某国立大学教授がいる場合に、なるほどと・・・納得できる材料にはなる。
e.g.) 某貼付剤...

【驚愕】心血管疾患二次予防：　飽和脂肪酸をω６不飽和脂肪酸におきかえで死亡率増加

驚きの報告！

しばらく議論が続くかもしれない・・・

“飽和脂肪酸の代わりに不飽和脂肪酸を摂取を勧めること”は冠動脈性心疾患に対する世界的な食事指導ガイドラインの重要要素となっている。しかし、あまりの豊富な不飽和脂肪酸、ω６リノレン酸を摂取すること事態がはたしてベネフィットを有するものかは不明である。以下の研究コホートでは、飽和脂肪酸の代わりにリノール酸を摂取することで、全原因・冠動脈精神疾患・心血管疾患死亡率増加させた。
リノール酸の介入のアップデート・メタアナリシスで、心血管ベネフィット認めず。
この知見は世界的な食事指導ガイドラインにとって重要な意味合いを持つ。

Use of dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of recovered data from the Sydney Diet Heart Study and updated meta-analysis
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e8707 (Published 5 February 2013)Cite this as: BMJ 2013;346:e8707
【目的】　食事性飽和脂肪酸をω６リノール酸に置き換えることの有効性評価；冠動脈性疾患・死亡への二次予防
【セッティング】　オーストラリア・シドニーの救急冠動脈ケアクリニック
【被験者】　recent coronary event 男性　458名、年齢　30−59歳
【介入】　食事性飽和脂肪酸（動物性脂肪、通常のマーガリン、ショートニング）から、ω６リノール酸（サフラワー油とサフラワー油不飽和脂肪酸マーガリン）
対照群は、非特異的に食事指導と研究食なし
両群とも食事以外の観点は同等になるようデザイン
【アウトカム測定】全原因死亡率（プライマリアウトカム）、心血管死亡率、冠動脈疾患死亡率（セカンダリアウトカム）
ITT解析、生存率解析を死亡率アウトカム群解析
【結果】介入群(n=221)は対照群(n=237)より死亡率高い( 全原因 17.6% v 11.8%, ハザード比 1.62(95%信頼区間 1.00-2.64) p=0.05
心血管疾患　17.2% v11.0%, 1.70 (1.03 to 2.80), P=0.04
冠動脈精神疾患　16.3% v 10.1%, 1.74 (1.04 to 2.92), P=0.04)

リノール酸介入トライアルを加えメタアナリシスしたところ、冠動脈死亡リスク増加傾向（ハザード比 1.33(0.99-1.79) p=0.06)、心血管疾患増加傾向(1.27(0.98-1.65) p=0.07)

一次予防ではなく、二次予防の話であり、一次予防でも検討されるべきで、動脈硬化最終ステージだけの話かもしれない。
また、介入が、"サフラワー油"のみであり、他のリノール酸成分ではどうかの検討も必要かもしれない。

EPA/DHAに関しての疑念が・・・また新たに

卒中血栓溶解治療に対して禁忌・警告過剰なのでは？

日本でも、” rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針” ：http://www.jsts.gr.jp/jss19.htm l　が公表されている。

この中でも、適応外としてPT-INR　1.7超という項目、慎重投与としてコントロール不良な糖尿病が記載されている。慎重投与に関して「81歳以上」などが記載されている。

リスクを明確にして、適応者に的確な治療をすることが求められているので、こういう指針はきわめて重要と思う。

ただ、警告など過剰となると、ベネフィットを得るチャンスを失うことにもなりかねない。

Thrombolysis in Stroke Despite Contraindications or Warnings?
STROKEAHA.112.674622Published online before print February 6, 2013,doi: 10.1161/STROKEAHA.112.674622

90日修正Rankin Scaleの全分布解析
血栓溶解治療を受けた9613の虚血性卒中パターン

補正オッズ比にて、様々な治療禁忌や警告とされるサブグループで、無治療と比較したalteplase治療3ヶ月アウトカム良好さをしめした。

例えば、
・　80歳超　1.40 (95% confidence interval [CI], 1.14–1.70) in patients aged 　 (n=1805)

・　卒中・糖尿病両者既往　1.50 (95% CI, 1.03–2.18) (n=672)

・　抗血小板先行治療 1.42 (95% CI, 1.19–1.70) (n=1626)

・　抗凝固剤使用・INR　1.7以下　2.20 (95% CI, 1.12–4.32) (n=157)

・　ベースライン血糖170mg/ｄL超　1.50 (95% CI, 1.15–1.97) (n=879)

・　治療前 National Institutes of Health Stroke Score >22　1.57 (95% CI, 1.12–2.18) (n=620)

警告・禁忌を包括的に解析すれば、ベネフィット・リスクに再考が必要かもしれない

2013年2月7日木曜日

薬物治療抵抗性うつに対して、認知行動療法は有効

これまでは、大規模ランダム化対照トライアルでは、薬物療法不応患者の次期ステップとして、認知行動療法（CBT）を抗うつ薬治療効果促進のため有効というエビデンスはなかったとのこと。

CBTを通常ケアに付随して行うことが有効な治療で、この群のうつ症状減少効果が証明された。

Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based patients with treatment resistant depression: results of the CoBalT randomised controlled trial
Nicola Wiles et. al.
The Lancet, Volume 381, Issue 9864, Pages 375 - 384, 2 February 2013

469名、18−75歳の治療抵抗性うつ患者（6週間以上の抗うつ薬で、Beckうつ調査表　14点、ICD-10クライテリア　を満たす）の２つの平行群多施設RCT

通常ケア　ｖｓ　認知行動療法（CBT）＋通常ケア
12ヶ月フォローアップ

プライマリアウトカムは治療反応（BDIスコア6ヶ月でベースライン比較で50％少なくとも減少）

2008年11月4日から2010年9月30日まで、通常ケア　235名、　CBT＋通常ケア　234名

6ヶ月まで　422名（90％）、　12ヶ月まで396（84％）、

介入群　95名（46％）　ｖｓ　通常群　46名（22％）
（オッズ非　3.26、　95％CI　2.1−5.06　ｐ＜0.001）

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