”Workplace Exacerbation of Asthma”（WEA)

”Workplace Exacerbation of Asthma”（WEA)という表現

日本のガイドラインの｢職業喘息｣って表現には確かに引っかかりを覚える。

原因も増悪もすべて職場環境による喘息って少ないのでは？喘息発作のトリガーは多要素であり、感染・気候・心的状況を含めたものが引き金というのは常識だし、そのトリガーの一つが職場環境というのがおそらく正しいだろう。


日本のガイドラインの｢職業喘息｣の項目名はおそらく今後変更されるのだろう。





http://www.cdc.gov/niosh/topics/asthma/exacerbat-research.html


ATS2003年ステートメントでは、労働環境下で悪化する喘息は労働を原因とする喘息による病態や生産性低下に関わると記載。workplace exacerbation of asthma (WEA) は、臨床医師、研究者、公衆衛生担当者でも関心が薄い。予防アクションガイドが必要。

Dr. Paul Hennebergerら（Respiratory Disease Research Program at NIOSH ）は、その必要性を認識し、アクションを行った。SENSOR surveillance programをCalifornia、Massachusetts、 Michigan、 New Jerseyで行い、WEA5年研究を完遂。
2014年Respiratory Disease Research Program は、他国当該研究所より多く出版、13のキジ、３つの本章、オンライン教育ユニットを提示した。

WEAは顧問で有り、喘息就労成人の約4人に1人の頻度で有る。ただ、職場特有の原因物質、二次喫煙や無機物ダスト、生物学的ダスト、 low molecular weight highly reactive agentなどの刺激物を含む。
WEA症例は多くの健康上の問題としては同様の合併症を経験し、職場関連しない喘息に比べQOL低下をもたらす。

ATS Work-Exacerbated Asthma Committee は、official ATS statement につながる報告を2011年発表。

Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, et al. on behalf of the ATS Ad Hoc Committee on Work-Exacerbated Asthma. An Official American Thoracic Society Statement: Work-Exacerbated Asthma.  Am J Respir Crit Care Med, 2011 184: 368-378.

肺気腫病態にかかわる新しいエラスターゼIsoform

あたらしいisoformの知見は、肺気腫の病態形成に関与、治療アプローチ困難さを明確にする可能性

形質変化器質活性S1ポケット近傍のSelf-cleavageによりsingle-chain (sc) からtwo-chain (tc) neutrophil elastaseへの変換。自然α−1アンチトリプシンと小分子阻害の抑制作用により好中球エラスターゼの自動転換が生じる。これがマウスモデルでの重要なメカニズム。

Autoprocessing of neutrophil elastase near its active site reduces the efficiency of natural and synthetic elastase inhibitors　
T. Dau,　et. al.
Nature Communications 6, Article number: 6722 doi:10.1038/ncomms7722

エラスターゼ作用・エラスターゼ阻害作用の微妙なバランスで生体内組織形成・破壊を調整している。このバランスの見られはエラスターゼ活性促進し、組織損傷をもたらすことになる。肺気腫も然り。
エラスターゼは好中球から賛成され、組織破壊をもたらすが、同時に阻害物質に反応することになるが、阻害作用に影響されにくいエラスターゼの発見があった。
すなわち、Cleaved好中球エラスターゼは”aggressive and resistant”である　エラスターゼisoformは、 cleaved (すなわち、2本鎖)状態で存在する。
これを器質にしたあたらしい阻害物質の開発が肺気腫治療薬になる可能性がある。




肺気腫治療の新しい治療法？

アレンドロネート吸入は、エラスターゼによる肺気腫モデルにおいて、マクロファージのmigratory activityと貪食能を抑制し、NF-κBシグナル化抑制することで肺胞マクロファージの炎症反応鈍化。

Alendronate inhalation ameliorates elastase-induced pulmonary emphysema in mice by induction of apoptosis of alveolar macrophages
Manabu Ueno, et. al.
Nature Communications 6, Article number: 6332 doi:10.1038/ncomms7332

骨粗鬆症治療薬である、アレンドロネートを吸入


テトラサイクリン系＋ビスフォスフォネート併用で、よりプロテアーゼ阻害って話も以前からあるようだが・・・






プロサイモシンαは、喫煙状態において、ヒストンのアセチル化、NFｰκBを促進し、肺気腫の病態形成に関与。

Prothymosin α overexpression contributes to the development of pulmonary emphysema　
Bing-Hua Su, et. al.
Nature Communications 4, Article number: 1906 Published 21 May 2013

老人介護施設入所骨粗鬆女性：ゾレドロン酸静注1回で骨塩改善するが、臨床的アウトカムは微妙・・・悪化の可能性も

施設収容老人を念頭に置いているようで、入所老人の85％が骨粗鬆症で、地域在住の老人に比べ8から9倍の骨折リスク。


そこで、静注ビスフォスフォネートを1回投与の有効性と安全性の検討。


Efficacy and Safety of Single-Dose Zoledronic Acid for Osteoporosis in Frail Elderly WomenA Randomized Clinical Trial
Susan L. Greenspan, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 13, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0747

 
2年間のランダム化プラシーボ対照化二重盲検研究


ゾレドロン酸5mg静注　vs プラシーボ静注　＋　カルシウム＋ビタミンDサプリメント

主要アウトカム・測定　股関節・椎骨骨密度（BMD)　12ヶ月、24ヶ月時点
及び副事象


ベースライン差なし；　年齢（85.4歳　（0.6歳））、BMD、機能・認知状況
ただ、治療群の方が、Frailty、骨折病歴、糖尿病歴、抗痙攣薬使用が多い。


BMD値データ入手：　12ヶ月で87％、24ヶ月で73％

平均（SE)BMD変化：　治療群で大 　: 3.2 (0.7)  vs  3.9 (0.7) %ポイント差　12ヶ月・24ヶ月時点での股関節　 (差比較　P ＜　0.01)、さらに、脊椎　1.8 (0.7) vs 3.6 (0.7) %ポイント差 (P < .01)；補正後解析も同様


治療とプラシーボの骨折は、 　20% vs 16% OR, 1.30; 95% CI, 0.61-2.78)

死亡率は、　　16% vs 13% (OR, 1.24; 95% CI, 0.54-2.86)


1回転倒者の比率に群差なし　(28% vs 24%; OR, 1.24; 95% CI, 0.64-2.42; P = .52)
 治療群では多くの被験者で多回数骨折　(49% vs 35%; OR, 1.83; 95% CI, 1.01-3.33; P = .047)、しかし、その差は、ベースラインのFrailty補正後有意でなくなった

結論・知見’脆弱な骨粗鬆症を有する高齢女性の一群に対して、ゾレドロン酸５ｍｇ静注1回で2年間BMD改善をもたらす。


非有意な臨床的改善だが、骨折や死亡率増加が治療群で示され、さらなる検討が必要。
このコホートで、骨折リスク軽減に役立つかは不明だったため、大規模トライアルとして骨折率変化をもたらすような、検出パワーのあるナーシングホームでの大規模検討が必要
Trial Registration  clinicaltrials.gov Identifier: NCT00558012

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ビスフォスフォネートの骨粗鬆症治療は、全般的にも、ホントにハードな臨床的アウトカムを改善をもたらすのか・・・　ホントに疑問をもってるのだが・・・

LDLコレステロール：visit-to-visit 変動性は、心血管疾患アウトカムと関連；血圧だけではなかった・・・

血圧に関する、visit-to-visit variabilityは、話題豊富であるが・・・


Visit-to-Visit Low-Density Lipoprotein Cholesterol Variability and Risk of Cardiovascular Outcomes
Insights From the TNT Trial
Sripal Bangalore, et. al.
J Am Coll Cardiol. 2015;65(15):1539-1548. doi:10.1016/j.jacc.2015.02.017

患者　9572名のうち、SDと、average successive variability (ASV)はアトルバスタチン　80mg/日　vs 10mg/日比較で有意に低下　(SD: 12.03 ± 9.70 vs. 12.52 ± 7.43; p = 0.005; ASV: 12.84 ± 10.48 vs. 13.76 ± 8.69; p ＜　0.0001)

補正モデルでは、ASVによるLDL変動１−SD 増加毎 、すべて冠動脈イベントは16％増加する　 (ハザード比　 [HR]: 1.16; 95% 信頼区間　[CI]: 1.10 to 1.23; p＜0.0001)
同様に、心血管イベント11％減少　(HR: 1.11; 95% CI: 1.07 to 1.15; p ＜0.0001)、　死亡　23％減少　(HR: 1.23; 95% CI: 1.14 to 1.34; p　＜ 0.0001)、　心筋梗塞　10％減少　(HR: 1.10; 95% CI: 1.02 to 1.19; p = 0.02),、卒中17%減少　 (HR: 1.17; 95% CI: 1.04 to 1.31; p = 0.01)。これは、治療効果や達成LDL-C値と独立した影響である。

医療アドヒアランス補正後も不変の影響

真の”Video Thumb”： スマホゲームによる腱損傷

第５指損傷を、テキスト・サム（Thumb）なんたらと記載した通信業者があったと記憶しているが、今度はホントの親指（サム）腱損傷


Tendon Rupture Associated With Excessive Smartphone Gaming
Luke Gilman, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 13, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0753


重要性：　スマートフォン過剰使用と外傷の関連性

所見：　２９歳女性、右利き男性が、６-８週間・終日スマホでMatch-3パズルビデオゲームにより慢性の左手親指痛と能動運動障害。身体所見として、伸筋長母指（extensor pollicis longus）腱触知せず、手首の腱固定で、腱の運動性欠如が示された。
親指の 中手指節関節可動範囲は１０度から８０度。親指の指節間可動範囲は３０度から７０度。臨床診断で、左伸筋長母指腱断裂。
さらに、 extensor indicis proprius（２つの腱の一つを）から、extensor pollicis longus tendon transferが行われた。　手術中、伸筋母指伸筋腱の断裂は中手指と手首の関節の間で観察された。



http://manus.crchul.ulaval.ca/manus/1DorsalRetinaculum.html




Video Thumbは造語ですよ・・・ドコモさん

U.S. Preventive Services Task Force: 2型糖尿病検診 ・・・ IFG/IGT検診は糖尿病発症抑制効果あるも糖尿病検診自体は死亡率改善示せず

 Screening for Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force
Shelley Selph, et. al.
Ann Intern Med. Published online 14 April 2015 doi:10.7326/M14-2221


糖尿病検診では、10年フォローアップ程度では死亡率改善を示せなかった。検診発見糖尿病治療の有効性を検討するにはエビデンス蓄積が必要。

IFG、IGTはその後の糖尿病発症抑制に関して関連性は示された。


 Appendix Table 1. Effect of Screening for Diabetes on Health Outcomes




Appendix Table 2. Health Outcomes in Studies of Interventions for Screen-Detected/Early DM, IFG, or IGT 

CAP-START: 成人市中肺炎：入院治療 βラクタム単剤、βラクタム・マクロライド併用、フルオロキノロン単剤比較にて同等

Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults
Douwe F. Postma, M.　et. al. for the CAP-START Study Group
N Engl J Med 2015; 372:1312-1323

非ICU病棟入院臨床的市中肺炎症例経験的治療選択は臨床的証拠可能情報限定的。
経験治療戦略比較βラクタム単剤、βラクタム・マクロライド併用、フルオロキノロン単剤比較

４ヶ月期間ローテート戦略クラスターランダム化交差トライアル検証

 ITT分析９０日死亡率、非劣性


βラクタム戦略期間　656例、、βラクタム・マクロライド併用戦略期間　739、フルオロキノロン単独戦略期間　888例、アドヒアランスはそれぞれ　93.0%、　88.0%、　92.7%

患者年齢中央値　70歳

粗90日間死亡率は、戦略期間中それぞれ、9.0％、11.1％、8.8％


ITT分析にて、βラクタム単独戦略に対する死亡リスクは、βラクタム/マクロライド併用戦略では1.9％(90% 信頼区間 [CI], −0.6 to 4.4) 高い、フルオロキノロン戦略が0.6％ (90% CI, −2.8 to 1.9) 低い。

これらの結果はβラクタム戦略の非劣性を示唆。


入院滞在期間中央値は全ての戦略で6日間、経口治療開始までの中央期間は、フルオロキノロン単独戦略　3日間（IQR　0-4) 、他2つの戦略は　4日間（IQR　3-5）

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Uptodateを改めて見ると、

非ICU病棟入院では
・　βラクタム（ceftriaxone (1 to 2 g intravenously [IV] daily), cefotaxime (1 to 2 g IV every eight hours), ceftaroline (600 mg IV every 12 hours), ertapenem (1 g IV daily), or ampicillin-sulbactam (1.5 to 3 g IV every six hours)）＋　マクロライド（ (azithromycin [500 mg IV or orally daily] or clarithromycin [500 mg twice daily] or clarithromycin XL [two 500 mg tablets once daily]). Doxycycline (100 mg orally or IV twice daily)）併用
・　レスピラトリーキノロン単剤(levofloxacin 750 mg daily or moxifloxacin 400 mg daily)
・　βラクタム・フルオロキノロン不耐性ではTigecyclineによる単剤を例外的に（死亡率増加可能性）

PseudomonasやMRSAのリスクある場合は、これらをカバーする戦略へ。そして、壊死、空洞浸潤、膿胸ならMRSAとしてエンピリカルにと記載

・・・と記載あるが、変更になるのかもしれない