NIH working group report ：減量管理のためのゲノム情報利用について

現時点でゲノム検査でご自身の将来リスクが分かる・・・ってインチキ宣伝している業者もあるようだが・・・まだまだというのが、この世界


Press release 
5年内に個別的に患者の遺伝子に基づくダイエットのデザイン設計が可能となると予測
いくつかの体重増加・減少に関わる有望遺伝子がその根拠らしいが、一方で、遺伝子、行動、体重関連疾患との関連性を迅速に明確にする必要があるとも述べている。


以下の報告では、遺伝子検査、ゲノム研究、体重変容研究を解析し、体重に関わる特定の遺伝子を見いだしているが実際の機序は完全には理解されてないということをレビューしている

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ゲノムや他のデータで治療最適化・個別化による、precision medicine。2500を超える遺伝子検査が現在利用可能だが、極端 and/or rareなphenotypeが大部分で、これらのアプローチがコモンで複雑な状況を有する、メタボリック疾患ホストの大元である肥満、炎症、インスリン抵抗性の治療に利用可能かどうか未だに疑問

Trans-NIHカンファレンスからの新しいレビュー、創造されたタイトルは、 “Genes, Behaviors, and Response to Weight Loss Interventions”
体重変化分野のゲノム・遺伝子研究の状況をレビューし、将来研究のためキーエリア同定を目的

NIH working group report—using genomic information to guide weight management: From universal to precision treatment
Molly S. Bray, et. al.  and The Conference Working Group
Obesity Volume 24, Issue 1, pages 14–22, January 2016
フルテキスト：http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/oby.21381/full

カンガルーケア：新生児・早期産児死亡率軽減効果 ・・・ 但し、周産期医療アクセス困難な低所得国の話

Kangaroo mother care (KMC):カンガルーケアのシステマティック・レビュー＆メタアナリシス


一定数以上検討のレビューで、低体重新生児の死亡リスク減少に役立つことを示した



Harvard School of Public Healthの研究者たちによれば、Kangaroo mother careで酸素化、体温調整、疼痛トレランスにベネフィットの可能性が以前から知られていたが、今回、低体重新生児・早期産児死亡率軽減効果が示された。


ただ、この治験は、低・中所得国での話で、これらの国々は、早期産死亡率がかなり高い国での話




KANGAROO MOTHER CARE AND NEONATAL OUTCOMES: A META-ANALYSIS
Ellen O. Boundy,  et. al.
Pediatrics Jan. 2016
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2015/12/22/peds.2015-2238

心血管疾患・糖尿病・心不全・CKD患者：収縮期血圧130 mm Hg未満を目指すべき

心血管疾患予防のための降圧治療ベネフィットは確立しているが、ベースラインの血圧によりその効果の程度が異なるか不明。また合併症の存在、薬剤クラスによる効果の影響も不明。


今回のシステマティック・レビュー＆メタアナリシスで、降圧治療はベースライン血圧値のばらつきや合併症横断的に血管リスク減少させること判明。130 mm Hg未満の収縮期血圧低下し、心血管疾患・冠動脈性疾患、卒中・糖尿病・心不全・CKD病歴患者でより降圧強化すべきと強くサポートする。

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Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis
Dena Ettehad, et. al.
The Lancet. Published online December 23, 2015.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01225-8

tabular meta-analysis 123研究、 613,815名
メタ回帰解析にて、降圧達成程度に応じた相対的リスク減少が示された



収縮期血圧 10 mm Hg減少毎、イベントリスク有意減少

• 重大心血管疾患　(relative risk [RR] 0.80, 95% CI 0.77–0.83)
• 冠動脈疾患 (0.83, 0.78–0.88)
• 卒中 (0.73, 0.68–0.77)
• 心不全 (0.72, 0.67–0.78)

住民研究

• 全原因死亡率は有意に13％減少　(0.87, 0.84–0.91)

しかし、

• 腎不全への効果は有意にあらず　 (0.95, 0.84–1.07)

同様の（収縮期血圧 10 mm Hgあたりの）比例リスク減少効果は、平均ベースライン収縮期血圧高値であるトライアルや平均ベースライン収縮血圧低値であるトライアルで著明　(all ptrend>0.05)


重大心血管疾患の比例的リスク減少に関して、ベースラインの疾患病歴により異なるという明確なエビデンスは存在しない。例外は、糖尿病、CKDで、程度は小さいが有意なリスク減少が見られた。

重大心血管疾患、卒中、腎不全に関して、β blockerは他剤に比べ劣性

卒中予防において、カルシウムチャンネル遮断剤（CCB）は他薬剤より優越

心不全予防に関して、CCGは他薬剤に比べ劣性、利尿剤は他薬剤に比べ優越

バイアスのリスクは113で低く、10トライアルは不明と判断
ア}}ウトカムのheterogeneityは低〜中等度；重大心血管イベントheterogeneityのI² stasitcは、冠動脈疾患 41%、　卒中 26%、　心不全　37%、　腎不全　28%、　全原因死亡率 35%

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無合併尿路感染の3分の2はイブプロフェンで対応可能だが・・・リスク受容必要

無合併尿路感染（UTI)ではイブプロフェンだけで、抗生剤使用率を減少できるか？

症状、再発、合併症比較


UTI治療に関して合併症のない女性で、3分の2は抗生剤使用無しのイブプロフェンで改善。初期有症状で抗生剤使用を受容しない場合、即時抗生剤使用を避けることも可能だが幾分か症状程度が重くなることも受け入れてもらわなければならない


Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial
Ildikó Gágyor  , et. al.
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h6544 (Published 23 December 2015)

18−65歳女性、典型的UTI、リスク要素無し・合併症無し
42のドイツのGP

ランダム化
fosfomycin 3 g (n=246; 243 analysed)
ibuprofen 3×400 mg (n=248; 241 analysed)
×3日間

症状持続・悪化・再発なら抗生剤処方


プライマリエンドポイント：全経過における抗生剤治療 (for UTI or 他理由)数 ：第0−28日と、第0−7日の症状burden


症状スコアは、排尿困難、回数/切迫性、下腹部痛

イブプロフェン群の248名の女性では有意に抗生剤使用経過少なく、症状の総burden、腎盂炎回数多い

重大事象4つあり病院受診で、1例はトライアル薬剤関連
非合併症UTI患者の全女性というより、軽症・中等症症状を有する女性で適応は検討されるべきでその際も注意が必要

入院栄養指導管理の意味は未だ確定的でない

日本では管理栄養士による入院栄養指導管理が義務づけられているわけだが、その有効性をサポートするエビデンス欠如しているという話



Nutritional Support and Outcomes in Malnourished Medical InpatientsA Systematic Review and Meta-analysis
Martina R. Bally, et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 21, 2015. 

【序文】  急性疾患において、栄養不良あるいは栄養状態リスクのある患者に、栄養療法が多く行われている。しかしながら、包括的トライアルでこのアプローチの有効性・ベネフィットについて明確に提示されたものは筆者らも知らないとのこと


【目的】  栄養不良あるいはそのリスクのある医療入院患者での栄養サポートによる効果のRCTｓのシステマチックレビュー


【データ源】  Cochrane Library、 MEDLINE、 EMBASE
研究日は1982年10月5日から2014年4月30日、多国（主に欧州）
今回の解析日は、2015年3月10日から2015年9月16日


【研究選択】  事前設置Cochraneプロトコールに基づき、栄養サポート（カウンセリング、経口・腸管栄養を含め）と対照群のないか入院患者への効果に関するRCTｓをシステマチックに調査



【データ抽出】  2名のレビュー：特性、方法、アウトカム
不一致はコンセンサス処理


【主要アウトカム・測定】
・プライマリアウトカムは、死亡率
・セカンダリアウトカムは、院内肺炎、非待機入院、機能的アウトカム、入院滞在期間、1日あたりカロリー摂取・蛋白摂取・体重変化

【結果】  22のRCT、3736名検討

RCTｓ間Heterogeneity 高度で、ほぼ全部研究の質低く、多くはバイアス不透明リスク存在。


介入群患者は、対照群に比べ、体重増加(mean difference, 0.72 kg; 95% CI, 0.23-1.21 kg)、カロリー摂取増加 (mean difference, 397 kcal; 95% CI, 279-515 kcal)、蛋白摂取 (mean difference, 20.0 g/d; 95% CI, 12.5-27.1 g/d) 増加


介入群と対照群の患者にて、死亡率 (9.8% vs 10.3%; odds ratio [OR], 0.96; 95% CI, 0.72-1.27)、院内肺炎(overall, 6.0% vs 7.6%; OR, 0.75; 95% CI, 0.50-1.11)、機能的アウトカム (mean Barthel index difference, 0.33 point; 95% CI, −0.88 to 1.55 points)、入院滞在期間数 (mean difference, −0.42 days; 95% CI, −1.09 to 0.24 days)に差を認めず


非待機的再入院は介入群で有意に減少　(20.5% vs 29.6%; risk ratio, 0.71; 95% CI, 0.57-0.87)


【結論・知見】 内科入院患者で、栄養サポートはカロリー摂取、蛋白摂取量増加し、体重も増加させる。しかし、臨床的アウトカムは、非待機的再入院機会減少以外有効性を認めない。
高品質RCTがこの摂取量・体重増加効果と臨床的アウトカム効果のギャップを埋めるため必要。

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急性期病院や急性期ケアにおいても、厚労省は管理栄養士の存在を病院の存続必須要素としているわけだが、お国は科学的エビデンスレベルで施策しているといえるのだろうか？専門職としての管理栄養士は自らの分野の科学的エビデンス構築に努力していると言えるのだろうか？

糖尿病や腎疾患など慢性期疾患への栄養管理の重要性は計り知れないことは認める。だが、急性期においてのその必要性は別に考える必要があるのでは？

無合併症気道感染薬物即時治療は必ずしも正しくない

「早期治療」は全て「善」なのだろうか？　早期発見・早期治療が全て善とされているような風潮の日本。

合併症無しの急性呼吸器感染では、処方箋をもっててもすぐに使わず患者判断で使用した場合でも、即治療群と同等の有症状期間であり、かつ、重症度も変わらない

無治療群でもさほど差は無い


Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections
A Randomized Clinical Trial
Mariam de la Poza Abad, et. al. ; for the Delayed Antibiotic Prescription (DAP) Group
JAMA Intern Med. Published online December 21, 2015.

４つの処方戦略
(1) delayed patient-led prescription strategy　：　遷延的患者主導処方戦略
(2) a delayed prescription collection strategy requiring patients to collect their prescription from the primary care center　：　一次医療センターからの処方収集するよう患者から要求された、遷延的処方収集戦略
(3) an immediate prescription strategy 　：　即時処方戦略
(4) a no antibiotic strategy　：　抗生剤使用無し戦略
遷延処方戦略とは、症状悪化時のみ、もしくは、医療機関受診後数日で症状改善したいの時のみ服用する方法

プライマリアウトカムは、症状期間と症状重症度
各症状は6ポイントLikertスケール（3もしくは4は中等度、５もしくは６は重症）
セカンダリアウトカムは抗生剤使用、患者満足度、抗生剤有効性患者の評価

405名を登録、うち398名を解析；136名(34.2％)男性、平均（SD)  年齢　45(17)歳
平均重症度 Likert scale 1.8〜3.5、初診からの平均(SD)症状期間 6(6)日間。初診時平均(SD)健康状態を0〜100（最善)としたスケールで評価　54 (20)
314名(80.1％)は非喫煙者、372名(93.5%)は呼吸器系合併症無し
4群同様な初診時症状所見

重症症状期間は、即時治療群では 3.6(3.2)日間、　処方無し群では 4.7(3.6)日間
重症症状期間　中央値[IQR] は、遷延的処方収集戦略群　3 (1-4)日間、患者主導処方群では 3 (2-6)日間

最大重症度中央値(IQR)は、即治療群 及び遷延的処方収集戦略群　5 (3-5)
遷延的患者主導処方戦略群は、 5(4-6)、　抗生剤使用無し戦略群では 5 (4-6)

抗生剤使用無し戦略なしにランダム化された群もしくは遷延的戦略群では、抗生剤使用少なく、抗生剤が有効であると考える頻度も少なかった。

患者満足度はどの群も同等

心停止の半数は4週間内に胸痛と呼吸困難を訴える

心臓突然死、sudden cardiac arrestは必ずしも突然ではないのかもしれない


Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest ONLINE FIRST
Eloi Marijon,  et. al.
Ann Intern Med. Published online 22 December 2015

Oregon Sudden Unexpected Death (SUD) cohortの研究

警告徴候、特に胸痛と呼吸困難は、心停止（SCA , sudden cardiac arrest)の4週前に、半数に生じていることが分かった。
839名のSCAの約半数、51％、430名に、イベント先行4週間前に少なくとも一つの徴候が見られた、男女とも同等。

80％の患者はSCA発症の1時間以上前から徴候開始。147名では24時間超前から徴候有り。

主要症状は胸痛で199名で、うち76％が観血的典型的狭心症症状
次が、18％で呼吸困難で、1/3ほどがうっ血性心不全や肺疾患存在あり

5％で失神、動悸が前駆症状と考えられた


SCD先行症状ある430名の内、19％がSCA以前にEMSコール。911コールなされた81名のうち、4分の3超でEMSチーム到着前に心停止、22％は病院搬送中に心停止

911コールの32.1％が生存下退院に対して、911コールしなかった患者では6％のみ生存下退院。因子補正検討で、911コールにて生存退院尤度は約5倍、OR　4.82。


ICD適応者を探し出し、装着させることは現実的限界が有る。リスク患者を正確に同定できるステップになる前の現時点では、前兆をとらえる有益性に関して議論が必要かもしれない・・・・