血中GFAP：頭部外傷・脳振盪 迅速に予測可能

頭部外傷（TBI)及び脳振盪疑いで、GFAP（グリア線維性産生蛋白：Glial fibrillary acidic protein）により、軽症〜中等症TBI（MMTBI)検出、CT病変、脳外科介入の7日間の経過予測に役立つ

Time Course and Diagnostic Accuracy of Glial and Neuronal Blood Biomarkers GFAP and UCH-L1 in a Large Cohort of Trauma Patients With and Without Mild Traumatic Brain Injury

Linda Papa, et. al.

JAMA Neurol. Published online March 28, 2016. doi:10.1001/jamaneurol.2016.0039

頭部外傷（TBI)及び脳振盪疑い
Glial fibrillary acidic protein (GFAP)
ubiquitin C-terminal hydrolase L1 (UCH-L1)

1831名、40 [16] 歳; 男性　62.0% [362/584]) 、7日間

主要アウトカムは、MMTBI診断、外傷性脳内病変の存在（CT)、脳外科介入

外傷後1時間内で、GFAPとUCH-L1検出可能
GFAPは外傷後20時間でピーク、72時間徐々に減少

UCH-L1は外傷後8時間でピーク、48時間で急激減少

1週間の経過 診断レンジ・AUC
GFAP 0.73 (95% CI, 0.69-0.77) 〜 0.94 (95% CI, 0.78-1.00)
UCH-L1  0.30 (95% CI, 0.02-0.50) 〜 0.67 (95% CI, 0.53-0.81)

CT上頭蓋内病変検出GFAP  0.80 (95% CI, 0.67-0.92) 〜 0.97 (95% CI, 0.93-1.00)
UCH-L1. 0.31 (95% CI, 0-0.63) 〜 0.77 (95% CI, 0.68-0.85)

脳外科介入有無鑑別ではGFAP　0.91 (95% CI, 0.79-1.00) 〜 1.00 (95% CI, 1.00-1.00)
UCH-L1　0.50 (95% CI, 0-1.00) 〜 0.92 (95% CI, 0.83-1.00)

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各種格闘技、球技など接触スポーツなど、一定程度以上の接触では義務化すべきでは？

ehran lipid and glucose study：植物由来L-アルギニン摂取増加は心血管疾患イベントを減少？

L-アルギニンは条件付き必須アミノ酸（≠必須アミノ酸）で、NO合成酵素（NOS)の基質主体、eNOS合成のprecursorで、心血管系調整と関連。健康成人ではL-アルギニンの内因合成は十分であるが、条件により不足する可能性がある。例えば、成長期、カタボリック状況、小腸・腎臓障害などの場合。こういう場合は外因性のL-アルギニン不足影響与える可能性あるが、抗酸化作用、血液粘稠性、ACE抑制、線溶系刺激、グルカゴン、プロラクチン、成長ホルモンへ直接影響を与える。また、NO合成酵素阻害によりADMA増加が血管内皮機能障害をもたらし、心血管疾患リスク増加する可能性もある



ということで、食事性のL-アルギニン摂取と心血管イベントリスクの疫学的検討


Dietary L-arginine intake and the incidence of coronary heart disease
: Tehran lipid and glucose study
Zahra Bahadoran, et. al.
Nutrition & Metabolism201613:23 
DOI: 10.1186/s12986-016-0084-z

L-アルギニンの食事定期摂取と冠動脈性心疾患リスク
Tehran Lipid and Glucose Study被検者4.7年間フォローアップ:n=2284
生化学指標をベースラインとフォローアップ検討、寄与要素補正後Cox比例ハザードモデルによるL-アルギニン摂取と冠動脈性心疾患リスクの検討

平均年齢38.2±13.4歳(男性 42.8%)

植物由来L-アルギニン摂取と、収縮・拡張期血圧の負の相関性
動物由来L-アルギニン摂取では拡張期血圧増加と正の相関性 p<0 .01="" br="">
第2・三分位 (1.45–1.78 g/d)では第1・三分位 (<1 .45="" 1.90="" 95="" ci="1.03–3.58)<br" d="" g="">
冠動脈性心疾患リスクは、植物由来L-アルギニン摂取量増加横断的に減少傾向 (HR = 1.0, HR = 0.91, 95 % CI = 0.51–1.62, HR = 0.72, 95 % CI = 0.39–1.32, P for trend = 0.03)

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サプリメントL-アルギニン摂取が有効といってるわけではない

アルギニン含有
http://wholefoodcatalog.com/nutrient/arginine/foods/

神経性食欲不振症：反復経頭蓋磁気刺激：rTMS有効

神経性食欲不振症に対する、DLPFC：背外側前頭前野へのrTMS：経頭蓋磁気刺激法


A Randomised Controlled Trial of Neuronavigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in Anorexia Nervosa
Jessica McClelland  , et. al.
Published: March 23, 2016DOI: 10.1371/journal.pone.0148606
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0148606




  ‘core AN symptom’をプライマリアウトカムとして、他の精神病理（気分など）、 temporal discounting (TD; intertemporal choice :異時点間選択　https://en.wikipedia.org/wiki/Intertemporal_choice behaviour) や唾液腺コルチゾール測定


４９名の被検者研究完遂


core AN症状に rTMSの相互効果ないが、傾向として群間差あり(p=0.056)
pre-rTMSスコア補正後は、２４時間フォローアップ時点でpost-TMS症状shamプラシーボ比較で改善

他の精神病理的変化はrTMSでリアル・シャム間で差を認めず

TD：時間割引に関連しては傾向は認める p=0.060

シャムrTMSに比べリアルrTMSは、TD頻度減少(reflective choice behaivor多い）

唾液腺コルチゾール濃度は刺激で不変

rTMSは安全で、耐用性良好、認容可能介入と考えられる

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解説
経頭蓋磁気刺激法


The TIARA study: Transcranial magnetic stimulation and Imaging in AnoRexia nervosA
 http://www.kcl.ac.uk/ioppn/depts/pm/research/eatingdisorders/available-studies/index.aspx

心血管疾患予防治療による予後改善は平等ではなく、不平等に・・・わずか３％の大きな恩恵

50歳男性非喫煙者の平均心血管リスクの人でスタチンのような薬剤による死亡率減少介入によるその平均余命ゲインは7.4ヶ月
だが、93％は全くのその恩恵に預かれず、7％が99ヶ月の余命平均ゲインの恩恵に浴する。
だが、患者本人は10年間2％確率の余命増加を回愛するのではなく、より巨大な恩恵を期待している。

期待の方が大きい、心血管疾患予防治療

Distribution of lifespan gain from primary prevention intervention
Judith A Finegold, et. al.
Open Heart 2016;3: doi:10.1136/openhrt-2015-000343

目的　一次予防治療開始すべきかの患者助言状況で、臨床医はその患者の生涯インパクトについての情報を有さず、個別間でどの程度の差があるかの情報も有してない

方法 まず、英国の心血管・非血管疾患死亡率を利用し、30％心血管死亡率減少する（スタチン治療などの）介入による平均的余命増加を計算。
次に、新規手法にて余命増加の確率分布を計算。
次に、英国内3箇所で、2014年5-6月11日間調査、396名（平均連嶺44歳、男性55％）、一次予防治療からのベネフィット期待値を評価。


結果　計算可能患者の内、介入から心血管死亡率30％減少する余命増加が得られるのは、予測外の少数にとどまる。
例えば、50歳男性、国内平均的心血管リスクを有する場合、その余命増加は7ヶ月。93％は余命増加無しだが、残り7％で99ヶ月余命増加

多くの調査回答者は、対応等量余命増加よりも大幅な余命増加のチャンスを期待している
実際、10年間2％の確率増加より5倍以上の余命増加を期待する人が33％

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解説：http://www.medscape.com/viewarticle/860940


予防治療のベネフィットは均等ではなく、不平等に

禁煙指導：医療側は５Asを守ってるか？

喫煙しているかどうかを尋ねる（Ask）、すべての喫煙者に禁煙をアドバイスする（Advice）、禁煙する意志がどれほどあるか見極める（Assess）、患者が禁煙するのを助ける（Assist）、追跡するための診療予約をとる（Arrange）という5つの方法である（Fiore et al., 2000）

http://www.mhlw.go.jp/topics/tobacco/kin-en-sien/izonshou/03.html







喫煙はCOPDの主因。禁煙にてCOPD発症・併発予防可能。禁煙治療の臨床実践上黄金律は５As 。

 医療側はCOPDの状態有無にかかわらずCOPD喫煙者には優先的に禁煙カウンセリングと治療を提示しなければならない。

COPD有無を問わず喫煙者へ5A戦略遵守されているか？

Health-care Provider Screening and Advice for Smoking Cessation Among Smokers With and Without COPD: 2009-2010 National Adult Tobacco Survey
Gillian L. Schauer,  et. al.
Chest. 2016;149(3):676-684. doi:10.1378/chest.14-2965

 米国内18歳以上の電話調査2009-2010 National Adult Tobacco Surveyの既往喫煙者20021名からのデータ

現行喫煙のうち、COPDでは非COPDより、タバコ使用について聞かれる報告が多い( 95.4% vs 85.8%)、同様、禁煙助言　(87.5% vs 59.4%)、禁煙意思評価(63.8% vs 37.9%)、　禁煙手助け　 (58.6% vs 34.0%)、フォローアップ (14.9% vs 5.2%)
補正ロジスティック回帰モデルにて、COPD患者は非COPD患者に比べ、５Asのいずれも受けている率は高い

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日本では悲惨だろうと想像・・・　医師自らが禁煙できないから禁煙指導施設基準出せないという施設多いし・・・

治療不応性咳嗽：プレガバリン・Speech Pathologist併用治療効果

論文テーマとは違うが、慢性咳嗽に関するspeech pathologistの役割を改めて記憶した。

Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough : A Randomized Controlled Trial

Anne E. Vertigan,  et. al.
Chest, Volume 149, Issue 3, March 2016, Pages 613-614
doi:10.1378/chest.15-1271
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001236921500046X

背景: 

慢性治療不応性咳嗽:Chronic refractory cough (CRC) には治療上困難性がつきまとう。
Speech pathology treatment (SPT) により症状改善するが、改善は不十分。
中枢神経作用性neuromodulatorも咳嗽症状改善するも、咳反射過敏性は改善せず、効果も短期的。
仮説として、SPTと中枢神経作用modulatorの併用でSPT単独よりアウトカム優越性示せないか検討。

方法: 

ランダム化プラシーボ対照化トライアル。40名のCRC患者をランダム割り付け
・　combined SPT and pregabalin 300 mg daily
・　combined SPT and placebo
アウトカム測定は、ベースライン、治療終了時、治療終了後4週後
プライマリアウトカムは、咳嗽回数(LCM: Leicester Cough Monitor)、咳嗽VAS判定咳嗽重症度 (coughVAS)、咳嗽関連QOL:　Leicester Cough Questionnaire (LCQ)

結果: 

咳嗽重症度、咳嗽回数、咳嗽QOL両群改善
LCQとcoughVAS改善程度は、SPT単独よりSPT/プレガバリン併用群で大　;　LCQ 差平均 3.5, 95%CI　1.1 to 5.8; 　coughVAS差平均 25.1, 95% CI 差　10.6 to 39.6
両群咳嗽回数改善に有意差無し
プレガバリン中止後症状悪化認めず
カプサイシン咳嗽感受性中央値はSPT・プレガバリン併用群15.7 →47.5 μM、　SPT単独群　 3.92  → 15.7 μM

結論:
慢性治療不応性咳嗽に対し、SPT/プレガバリン併用群は、SPT単独より、症状改善、QOL改善をもたらす

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Speech pathology treatment
Efficacy of speech pathology management for chronic cough: a randomised placebo controlled trial of treatment efficacy
A E Vertigan, et. al.
Thorax 2006;61:1065–1069. doi: 10.1136/thx.2006.064337

慢性腰背部痛成人：マインドフルネスに基づくストレス低減法は通常ケアより有効で、CBTと見劣りしない

若年・中年(20-70歳)慢性腰背部痛に対するマインドフルネスをベースにしたストレス低減法(MBSR: Mindfulness-based stress reduction)

Effect of Mindfulness-Based Stress Reduction vs Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain
A Randomized Clinical Trial
Daniel C.
Cherkin,  et. al.
JAMA. 2016;315(12):1240-1249. doi:10.1001/jama.2016.2323.
https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2504811

研究デザイン、セッティング、被検者  ランダム化、インタビューアー目隠し、臨床トライアル:ワシントン州集約医療システム、342名、20-70歳、慢性腰背部痛
2012年9月〜2014年4月登録、MBSR割り付け (n = 116)、CBT割り付け (n = 113)、通常ケア割り付け(n = 113)

介入  CBT (疼痛関連思考と行動の修正トレーニング) と MBSR (training in mindfulness meditation and yoga) を8回の週2時間グループ
通常ケアは医療を受けてるかどうかいずれも

主要アウトカム・測定  共同プライマリアウトカム:26週眼の臨床意義を有する被検者比率変化:30%以上のベースラインからの機能制限(modified Roland Disability Questionnaire [RDQ]; range, 0-23) の改善と自己報告腰背部痛不満 (scale, 0-10) 報告比率
アウトカムは4,8、52週評価

結果  342名ランダム化、平均年齢 (SD) [range]   49.3 (12.3) [20-70] 歳、女性 224 (65.7%)、腰背部痛気管平均　7.3年間(range , 3ヶ月〜50年間)
8セッション6ヶ月以上参加 123 (53.7%)、26週間完遂 294 (86.0%)、52週間完遂  290 (84.8%)

ITT解析、RDQ26週目臨床意義改善は、 MBSR (60.5%) 、CBT (57.7%)であり 通常ケア (44.1%) よりいずれも高率　(overall P = .04;相対リスク [RR] for MBSR vs 通常ケア 1.37 [95% CI, 1.06-1.77]; RR for MBSR vs CBT, 0.95 [95% CI, 0.77-1.18]; and RR for CBTvs 通常ケア, 1.31 [95% CI, 1.01-1.69])

26週目自己報告腰背部痛不満 (scale, 0-10) 臨床意義改善比率　MBSR群 43.6%とCBT群 44.9% で, vs 通常ケア群 26.6% (overall P = .01; RR for MBSR vs 通常ケア, 1.64 [95% CI, 1.15-2.34]; RR for MBSR vs CBT, 1.03 [95% CI, 0.78-1.36]; and RR for CBT vs 通常ケア, 1.69 [95% CI, 1.18-2.41])

プライマリアウトカムに関してMBSRでの52週での変化は少ないまま

結論と知見
慢性腰背部痛成人において、MBSRあるいはCBT治療は、通常ケアに比べ、26週目腰背部痛の大きな改善を認め、機能制限改善も認める。MBSRとCBTのアウトカム上の差は有意出ない
MBSRは慢性腰背部痛患者において治療オプションとして有効という示唆

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腰背部痛に関して、矮小な、言葉を言い換えれば、臨床的意義さえ不明な除痛的治療を繰り返す、「リハビリテーション」という言葉とはほど遠い、慢性腰痛治療の現行の治療体系

そろそろ抜本的に見直すべきだろう。治療？関係者は変化を希望してないようだが・・・