呼吸器系吸入手技：20年間進歩なし

グローバルにも吸入手技改善効果認めてないらしい。DPI製剤多種出現してさらに混乱を呈している実地。




Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time?
Joaquin Sanchis, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.03.041

システマティック・レビュー&メタアナリシス
144記事、54,354名、テクニック観察 59,584テスト

MDIエラー内訳
co-ordination  45% , 95% CI, 41-49%
吸気速度 and/or 深さ 44% , 95% CI, 40-47%
吸気後呼吸ホールド 46% , 95% CI, 42-49%

DPIエラー内訳
準備の誤り　28% (26–33%)
吸気前呼気最大化　46% (42–50%)
吸入後呼吸ホールド　37% (33–40%)


正確なテクニックな全般頻度は　31% (28–35%)
許容範囲　41% (36–47%)
不良　31% (27–36%)

調査期間20年間の前半と後半でその頻度分布に変化無し

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吸入指導の重要性は厚労省にないらしく、今度の吸入指導関連新規項目も医療機関持ちだし＆厳しい縛りで・・・現実的とは言えないものである（薬価を高価にするだけしか能の無い、馬鹿役人は薬剤の適正使用による効用をしらない様である）

メトホルミンは現時点で単独勝者：心血管イベント減少確認

全くグローバルスタンダードでない、日本の糖尿病・高血圧などの診療

最たるものが、2型糖尿病におけるメトホルミンの位置づけ
欧米では、T2DM診断、即、メトホルミン投与考慮
今回の、140万名超、204研究の解析で、メトホルミンはSU剤に比べ心血管疾患リスク30−40%減少。



「"Metformin looks like a clear winner"」ということで、2−3年間2型糖尿病治療に於ける、最大エビデンスの一つとなろう・・・という解説(http://www.eurekalert.org/pub_releases/2016-04/jhm-ddm041416.php)

生命危機に関わるケトアシドーシス・シックデイ対応など注意は必要だが、SU剤だって不可逆性脳障害を生じるわけだから、注意すべきなのは同様なはず
file:///Users/makiseyoichi/Downloads/recommendation_biguanide.pdf

糖尿病診療も目標の一つは微小血管疾患だけでなく、心血管疾患合併症リスク軽減のはず


Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis
Nisa M. Maruthur, et. al.
Ann Intern Med. Published online 19 April 2016 doi:10.7326/M15-2650
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513979

心血管死亡率はvs SU剤に対し、メトホルミン減少
全原因死亡率、心血管合併症、微小血管障害合併症に関しては不十分、強度は弱い

HbA1c減少程度は単剤横断的及びメトホルミンベース併用で同等だが、例外はDPP-4阻害剤がやや効果乏しい


体重は、メトホルミン、DPP-4阻害剤、GLP-1受容体アゴニストで減少維持、SU剤、チアゾリジン系、インスリンで増加(群間差　5kまで)

低血糖はSU剤で頻度多く、胃腸合併症はメトホルミン、GLP-1受容体アゴニスト頻度大
性器真菌感染はSGLT-2阻害剤で増加

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EMPA-REG程度では、SGLT-2阻害剤評価まだまだなんだなぁ

糖尿病50歳：平均余命3年余り、活動的平均余命8−9年余り

オーストラリアの研究によると、糖尿病診断は診断されない場合に比べ平均余命低く、驚くべきではないのだろうが、機能障害を伴う長期年数・長期期間を過ごすことと

http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/57378




Burden of diabetes in Australia: life expectancy and disability-free life expectancy in adults with diabetes
Lili Huo , et. al.
Diabetologia pp 1-9
First online: 14 April 2016
http://link.springer.com/article/10.1007/s00125-016-3948-x

研究目的/仮説　平均余命（life expectancy : LE)と活動的平均余命 (disability-free life expectancy : DFLE)を成人を糖尿病有無わけて推定

方法：　Chiang method と adapted Sullivan method を、年齢、性別による LE 及び DFLE 推定に利用。2011年の死亡率データをNational Diabetes Services Scheme からのデータベースから、一般住民のデータは、standard national mortality datasetから入手。 2012 Australian Survey of Disability, Ageing and Carers (SDAC)から機能障害の頻度、profound core activity limitationの頻度データを入手
機能障害定義は、International Classification of Functioning, Disability and Healthのフォロー。糖尿病有病率は Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle study由来

結果：　推定LE、DFLE（ 95% uncertainty interval [UI])1は

男性糖尿病　30.2 (30.0, 30.4) 年間、 12.7 (11.5, 13.7)年間
女性糖尿病　33.9 (33.6, 34.1)  年間、 13.1 (12.3, 13.9)年間

50歳糖尿病でのLE推定損失は、糖尿病無しと比べ、男性　3.2 (3.0, 3.4) 年間、女性　3.1 (2.9, 3.4)年間
呼応するDFLE推定損失は、男性　 8.2 (6.7, 9.7) 、　女性　9.1 (7.9, 10.4)年間

糖尿病有無比較で、女性の場合の機能障害期間の年数絶対値増加、比率増加は、男性に比べかなり大きい
糖尿病診断を仮説的に除いた場合、50歳全人口でのLE、DFLEのゲインは、それぞれ0.6 (0.5, 0.6) 年間、1.8 (1.0, 2.8) 年間


結論/解釈
成人において、糖尿病は、平均余命と活動的平均余命を一定程度減少させる。
機能障害の特異的原因を同定し、効果的介入が必要

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糖尿病診断後治療効果は？


そして、「メタボリックメモリー(metabolic memory) 」または「遺産効果(legacy effect)」といった、早期の高血糖曝露によって糖尿病合併症増加に関与するエピジェネティック現象で説明可能か？


糖尿病というより、高血糖暴露を回避する、住民ベースの対策
糖尿病患者にとってエピジェネシス修飾可逆性介入の解明・対応が今後の鍵？

米国予防医学作業部会：心血管疾患・大腸癌リスク一次予防のためのアスピリン使用臨床ガイドライン 2016

米国予防医学作業部会（US Preventive Services Task Force：USPSTF）　
Clinical Guidelines12 April 2016
Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
Kirsten Bibbins-Domingo, et. al.
Ann Intern Med. Published online 12 April 2016 doi:10.7326/M16-0577
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513178

50-69歳、10年心血管疾患リスク10％以上、高度出血リスク無しでは低用量アスピリンを考慮すべきだが、医師との相談で個別的意思決定されるべき

米国でさえアスピリン服用について問いかける医師は41％程度
65歳以上のアスピリン服用者のアドヒアランスは80％

モデリングペーパーによると、生涯アスピリンレジメンは、男女とも、出血リスク高度でない場合疾患リスク減少が期待でき、特にベネフィットをもたらすのは40−69歳での服用開始
60−69歳開始に比べ40−69歳でのスタートは余命改善可能性高い。
10年間CVDリスク20％以下の70歳では包括的ベネフィットは有害性を上まわることなく、60歳未満での服用でのプライマリエビデンスは不十分。
動脈硬化プラークでの血流減少部位の血栓減少、心・脳組織の低酸素ダメージ損傷軽減効果。大腸癌予防メカニズムは明らかでないが抗炎症ベネフィットもある

Bleeding Risks With Aspirin Use for Primary Prevention in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513175


Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513176


Aspirin for the Prevention of Cancer Incidence and Mortality: Systematic Evidence Reviews for the U.S. Preventive Services Task Force
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513177


Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: A Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513178


Aspirin for Disease Prevention: Public Policy or Personal Choice?
http://annals.org/article.aspx?articleid=2513835

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米国CDC：小頭症はジカウィルス原因であると断定

ジカウィルスと小頭症の関連性に関してcausalityを示唆するエビデンスとCDC



Zika Virus and Birth Defects — Reviewing the Evidence for Causality
Sonja A. Rasmussen,  et. al.
N. Engl. J. Med. April 13, 2016



１回以上のジカウィルス暴露明らか
特異的障害・症候群症例の注意深い記述
稀な環境的暴露と関連する先天異常



ジカウィルスは重度小頭症胎児・第１・第２妊娠期に存在し、胎児剖検にて確認された例もある
加え、ジカウィルス感染妊娠後期は胎児死亡あるいは胎内発育異常と関連する


重度小頭症、脳内石灰化、色素斑・ 網脈絡膜萎縮などの視力障害（https://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2491896）の典型例が存在し、他の小頭症と異なる特性である、過剰・余剰頭蓋頭皮をもつ「先天性ジカウィルス症候群」


アクティブなジカウィルス殷賑地域endemic地域もしくはそこからの旅行者に小頭症のスパイクが観察されること


以上より偶発的ではない、causalityとの根拠

Swedish Spinal Stenosis Study (SSSS) ：腰部脊柱管狭窄症手術 脊椎固定術加える必要性に疑問

腰部脊柱管狭窄症（LSS）±変性脊椎すべり症に対する、脊椎固定術＋外科的減圧術 vs 外科的減圧術のみ比較

Swedish Spinal Stenosis Study (SSSS)


e.g. http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000170.html

手術療法の基本は、神経除圧術（椎弓切除術）です。本法は椎弓という腰椎の骨の一部を切除することにより、神経に対する圧迫を解除します。本法は19世紀から行われており、本疾患に対する手術法として日本国内のみならず世界各国で行われています。脊柱管狭窄の原因として腰椎変性すべり症（腰椎がずれてしまう状態）を合併している場合、原因となっている椎体を固定する手術（後方進入椎体間固定術、後側方固定術）が必要となる場合があります

とされていたが、固定術を加える必要性は乏しいという結論


A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis
Peter Försth, et. al.
N Engl J Med 2016; 374:1413-1423April 14, 2016
DOI: 10.1056/NEJMoa1513721

50−80歳247名の：腰部脊柱管狭窄症
 decompression surgery plus fusion surgery (fusion group) vs decompression surgery alone (decompression-alone group)

 プライマリアウトカムは、術後2年後Oswestry Disability Index (ODI; レンジ 0 〜 100, 高値ほど機能障害重度）


結論から言えば
ODIの平均スコア群間有意差認めず　：　fusion群 27 vs 減圧単独群 :24  P=0.24
6分間歩行距離 同様　：　397 m vs 405m  , P=0.72


変性脊椎すべり症有無で同様結果

5年フォローアップでも同様

入院期間は、fusion群 7.4日間 vs 減圧単独群 4.1日p (P<0 .001="" p="">追加手術必要数は同様

非侵襲的人工換気：呼吸リハビリテーションへの応用

非侵襲的人工換気をリハビリテーションに使えないか？

個人的には20年間の課題だった

前向き研究

Pulmonary Rehabilitation
Noninvasive Positive Pressure Ventilation to Relieve Dyspnea of COPD Patients During Exercise Training: A Prospective Study
Boxue Han, MDS
Chest　Volume 149, Issue 4, Supplement, April 2016, Pages A492
CHEST World Congress 2016 Annual Meeting Abstracts

ランダム化self-controlled・前向き観察研究:20名重症・安定COPD(FEV1/pre: 45.6 ± 2.6%)

5種類の検査:可及的速やかに16日間内トレッドミル歩行
Test0: 換気サポート無しのベースライン　
Test1 aと Test2:
安静時S mode(Spontaneous mode) ventilator support (NIPPV via nozzle)
2種圧レベル設定　(IPAP/EPAP:18/8cmH2O と14/4cmH2O) をTest1 と Test2 それぞれ施行

Test3 と Test4: 運動・安静時　ventilator補助 (NIPPV via total face mask)
test3: S modeを施行
test4:  AVAPS-AE (average volume assured pressure support auto-EPAP, AVAPS-AE) mode (parameters:maximum EPAP=8cmH2O, minimum EPAP=4cmH2O, Rate=3cmH2O/min, tidal volume depending on individual BMI)施行

歩行中歩行距離・回復時間をin time記録

運動セッション中、心拍、呼吸数、脈波酸素飽和度、Borgスコアを異時的にT1, T2, T3 (the 1st,3rdand 5th minute during walking) と T4, T5, T6 (the 1st, 2nd and 3rd minute during resting) 持続モニタリング


1.test 0と比べ、Test1、Test3、Test4の回復時間有意短縮　 (p<0 .05="" br="">Test1、2,3,4において、歩行距離、歩行時間の有意差認めず

2. Test1、Test3とTest4のT5のRR、SpO2 (%)、 HR と Borg スコアはtest 0より低値 　 (p<0 .05="" br="" est4="" p="">Test0に比べ、他のTest1-4でのSpO2、RR、HR、Borgスコアの大きな変化無し　(p>0.05)


結論：非侵襲陽圧換気は運動中息切れを改善、呼吸リハビリテーションの効果を促進する
AVAPS-AEモードが上記測定項目改善ををもたらす傾向にあり、特に、同期と活動耐用上改善

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気胸やブラ拡大を含む圧による気道障害の問題があるはずだが・・・