内科開業医のお勉強日記

2016年6月9日木曜日

Deflation Cough: 存在ないことで酸逆流性咳嗽否定的

deflation cough：肺を空っぽにするほどの呼気努力した場合の、咳嗽様排出努力を生じる
特に肺機能検査時などしばしば遭遇する現象

このdeflation cough存在がないことは、酸逆流による咳嗽である蓋然性を低下推定できる可能性

deflation cough
intraluminal impedance-pH(MII-pH)

Acid MII-pH Normal or non-acid MII-pH
DC+ 15 25
DC- 2 51

The Clinical Value of Deflation Cough in Chronic Coughers With Reflux Symptoms
Federico Lavorini,et. al.
Chest. 2016;149(6):1467-1472. doi:10.1016/j.chest.2016.01.008

2016年6月8日水曜日

肺癌低放射線量CT検診：新たなリスクモデル　肺がん死減少と無駄な検診を最小化

某県で行われている、低線量CT リスク層別化無視し、非喫煙者だろうがなんだろうが、希望者ならCT検診受けている現状は果たして科学性があるのだろうか？

US Preventive ServicesTaskForce (USPSTF) とUS Centers forMedicare &Medicaid Services nowrecommend annual CT screeningでは、リスク要素ベースのサブグループ分別

現行喫煙
喫煙既往
55-80歳、55-77歳
喫煙　30 pack-yeras
禁煙後15年経過してない

NLSTにおいては、CT検査による予防可能肺がん死の88％は高リスク被検者の60％、低リスク被検者では20％でCT検査による予防可能肺がん死はわずか１％であった

故に、リスク層別化前提の低線量が重要
US Preventive Services Taskのリスク・モデル化研究

年齢と喫煙歴のみの層別化の代わりに、個別変数としてBMI,教育、詳細な喫煙状況、他を変数として導入の結果、がん死減少とNNS減少が推定され、期待される。

Development and Validation of Risk Models to Select Ever-Smokers for CT Lung Cancer Screening
Hormuzd A. Katki,et. al.
JAMA. 2016;315(21):2300-2311. doi:10.1001/jama.2016.6255.

肺癌発生率と死亡リスクモデルをPLCO、NLSTでcalibrate良好
US喫煙既往50-80歳での肺がん死モデルcalibrate良好、判別良好　(NHIS 1997-2001: estimated/observed = 0.94 [95%CI, 0.84-1.05]; AUC, 0.78 [95%CI, 0.76-0.80])

USPSTF推奨下、推定約900万人喫煙既往モデルで肺癌検診の審査し、5年間において検診にて回避可能な肺がん死46,488と推定　(estimated NNS, 194 [95% CI, 187-201])
一方、5年肺癌リスク最大（1.9％以上）の同数の喫煙既往者のリスクベース選択的検診で回避可能肺がん死20％増加(55 717 [95% CI, 53 033-58 400])と推定、number needed to screen [NNS]推定17％減少 (NNS, 162 [95% CI, 157-166])

2016年6月7日火曜日

ジャヌビアなどDPP-４阻害剤：他血糖降下剤と比べ心不全入院リスク増加のリスクはなさそう？

伸るか反るかをさける日本の医療の伝統・・・副作用がないことが一番で、DPP-4阻害剤は日本で重用される。

そんな中、心不全入院リスク増加の懸念が・・・

U.S. Food and Drug Administration's Mini-Sentinel programのデータ使用後顧的解析

オングリザ（サキサグリプチン）とシタグリプチン（ジャヌビアなど）の安全性懸念に関する検討

この検討結果で入院となった心不全(hHF)リスク増加認めた
↓

SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction 53) trial

しかし他のではhHF増加せず

EXAMINE(Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care) trial
TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin)

故に、コホートで検討されたという次第か？

Risk for Hospitalized Heart Failure Among New Users of Saxagliptin, Sitagliptin, and Other Antihyperglycemic Drugs: A Retrospective Cohort Study
Sengwee Toh, et. al.
Ann Intern Med. 2016;164(11):705-714. doi:10.7326/M15-2568

サキサグリプチン　78 553
シタグリプチン　298 124
フォローアップ期間平均7-9ヶ月(1以上のpairwise比較）

hHF(入院となった心不全)イベントリスクに関して、他検討血糖降下薬剤と比べ、高率ではなかった

disease risk score (DRS)–stratified analysisからのハザード比

0.83 (95% CI, 0.70 to 0.99) for saxagliptin versus sitagliptin

0.63 (CI, 0.47 to 0.85) for saxagliptin versus pioglitazone

0.69 (CI, 0.54 to 0.87) for saxagliptin versus sulfonylureas

0.61 (CI, 0.50 to 0.73) for saxagliptin versus insulin

DRS-stratified hazard ratio

0.74 (CI, 0.64 to 0.85) for sitagliptin versus pioglitazone,

0.86 (CI, 0.77 to 0.95) for sitagliptin versus sulfonylureas

0.71 (CI, 0.64 to 0.78) for sitagliptin versus insulin

1:1 propensity score–matched analysisでも同様結果
心血管疾患既往有無サブグループ間、2つのDRS減少高度で定義されたサブグループ間でも同様

DPP-4: 我が軍は最弱

2型糖尿病（T2DM)への、チアゾリジン系、SU剤、DPP-4阻害剤、SGLT-2阻害剤、GLP-1受容体アゴニストと、選択的メトホルミン併用の単剤治療の有効性、安全性比較

Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis
Nisa M.
Maruthur, et. al.
Ann Intern Med. 2016;164(11):740-751. doi:10.7326/M15-2650

メトホルミンは、対SU剤比較で、心血管系死亡率低下；全原因死亡率、心血管疾患合併症、微小血管合併症では不十分もしくは低レベルのエビデンス強度
HbA1ｃ値減少は単剤とメトホルミン・ベース併用と横断的に同等：例外はDPP-4阻害剤で効果少ない
体重は、メトホルミン、DPP-4阻害剤、GLP-1受容体アゴニスト、SGLT-2阻害剤で減少もしくは維持的効果
対して、増加するのは、SU剤、チアゾリジン系、インスリン（群間差〜5kg）
低血糖頻回なのはSU剤
胃腸副作用は、メトホルミン、GLP-1受容体アゴニスト
性器真菌感染症はSGLT-2阻害剤で増加

・・・・

HbA1ｃ低下　メトホルミン＞ DPP-4、　SU ＞ DPP-4

DPP-4: 我が軍は最弱よ、まいったか

・・・・
にしても、“第一選択としてDPP-4阻害剤が市場を席巻”している日本の糖尿病診療のいびつさ；糖尿病関連学会（と癒着^h^h^h^h関連が深い販売製造関連会社）と、私を含めた医師たちに大きな責任があると思う

特に、メトホルミンphobiaをいまも引きずらせる糖尿病関連学会の連中どうにかできないものか！

2016年6月5日日曜日

免疫不全・重症呼吸不全・・・非侵襲人工換気は有害？

Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial
Jean-Pierre Frat, et. al.
Lancet Respir Med 2016 Published Online May 27, 2016
http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-2600(16)30093-5

【背景】非侵襲人工換気使用は、急性呼吸不全を有する免疫不全に関して、議論あり。high-flow nasal cannula oxygen therapy使用は、標準酸素療法の代替として伸展している。標準酸素療法治療急性呼吸不全免疫不全患者のアウトカムを、high-flow nasal cannula oxygen 単独と、high flow nasal cannula oxygen+非侵襲人工換気で比較

【方法】非高炭酸ガス血症・急性呼吸不全の免疫不全患者のサブセットのpost-hoc subgroup解析；多施設・ランダム化対照化トライアル
23のICU（フランス、ベルギー）患者をランダム化割り付け（１：１：１）：標準酸素療法 vs 高流量経鼻酸素療法単独 vs 非侵襲型人工換気セッションの間隙に高流量経鼻酸素療法カニューラ（非侵襲人工換気）
高度好中球減少症患者、acute on chronic呼吸不全、心原性肺水腫、ショック、意識障害は除外
プライマリアウトカムはランダム化後28日内気管内挿管を有する患者比率

【結果】 82名の免疫不全患者のうち、標準酸素療法開始　30、経鼻カニューラ単独　26、非侵襲型人工換気+治療間隙高流量経鼻カニューラ　26
28日目挿管必要性
高流量経鼻カニューラ単独　　8 (31%) / 26
標準酸素治療　13 (43%) / 30
非侵襲人工換気　17 (65%) / 26
(p=0.04)

挿管必要オッズ比(ORs)は、高流量経鼻カニューラ治療より、非侵襲人工換気患者で高率　: OR 4.25 (95% CI 1.33–13.56)
ORは、高流量鼻カニューラ単独と標準酸素療法とに有意差認めず　: OR 1.72 (0.57–5.18).
多変量ロジスティック回帰後、気管内挿管、死亡率と独立した2つの要素は年齢と、第一選択としての非侵襲性人工換気使用であった。

【結論】非侵襲人工換気は、挿管リスクと死亡リスク増加と関連し、急性低酸素血症呼吸不全・免疫不全患者においてはその使用慎重であるべき。

Funding French Ministry of Health, the French societies of intensive care (Socié té de Ré animation de Langue Franç aise, SRLF) and pneumology (Socié té de Pneumologie de Langue Franç aise, SPLF), La Mutuelle de Poitiers,AADAIRC (Association pour l’Assist

2016年6月3日金曜日

認知疾患予防のためのコーヒー最適量　1日1-2杯？

2型糖尿病：コーヒー摂取量が増えればリスク減少、減ればリスク増加
http://kaigyoi.blogspot.jp/2014/04/2_7448.html

コーヒー摂取量多いと、死亡率増加　・・・　特に５５歳未満

http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/08/blog-post_5073.html

・・・週　28カップを超えると死にやすい

コーヒーと健康に関する数々の報告
http://kaigyoi.blogspot.jp/search?q=コーヒー

以下は、認知症関連病態・疾患への影響について・・・　コーヒー摂取量と、認知症関連病態・発症に関して、J字現象があるという報告

Coffee intake and the incident risk of cognitive disorders: A dose-response meta-analysis of nine prospective cohort studies
Lei Wu, et. al.
Clinical Nutrition ,
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.05.015

9つの前向きコホート、34，282名
フォローアップ期間は1.3〜28年

コーヒーカップ1杯未満と比べ、1-2杯では、認知疾患（アルツハイマー病、認知症、認知機能低下、認知障害）発症は低下、pooled RR(95% CI)は、 0.82 (0.71, 0.94) eterogeneity (I2=25%)有意
有意差を認めないのは、 > 3杯 vs < 1杯と認知機能疾患発症

頻度〜30％のmelatonin receptor 1 b gene (MTNR1B)変異による2型糖尿病発症リスク

Clinical and Translational ReportSwitch to Standard View
Increased Melatonin Signaling Is a Risk Factor for Type 2 Diabetes
Tiinamaija Tuomi , et. al.
Cell Metabolism (2016)
http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2016.04.009

2型糖尿病のメラトニン受容体１B遺伝子のリスク変異で、約30％とコモンな変異
recall-by-genotype研究で、メラトニン処理にてインスリン分泌抑制され、リスク・キャリアでの血糖レベル高値所見が示された

rs10830963は、ヒト・ラ氏島のeQTLで、 MTNR1 mRNA発現増加と関連
メラトニンは、マウス・ラ氏島のcAMP増加を抑制、clonal なインスリン放出細胞を抑制
メラトニンは、マウスのインスリン放出抑制、clonalなインスリン分泌細胞を抑制
インスリン放出メラトニン抑制作用はリスクalleleキャリアでより強力

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