予知外COPD急性増悪のうち肺塞栓によるものは 16％

Prevalence and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute Exacerbations of COPD: A systematic review and meta-analysis
F.E. Aleva, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.07.034

腫瘍レポート２２記事、７つの研究

想定外COPD急性増悪のうち、肺塞栓の頻度は16.1％(95%信頼区間：CI , 8.3% - 25.8%)

主肺動脈、葉動脈、葉間動脈　68％

COPDと肺塞栓は、死亡率と入院期間増加と関係

胸膜痛、心不全が多い
気道感染徴候は少ない

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以下の意思決定ルールを用いると、PE疑い比率5％増加する
・“PE-unlikely” Wells score
・年齢補正d-dimer閾値 (age × 10 µg/L in patients aged >50 years)

Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis
Nick van Es,et. al.
Ann Intern Med. 2016;165(4):253-261. doi:10.7326/M16-0031

マウス：抗生剤短期パルス治療にてマイクロバイオーム影響与え1型糖尿病発症に荷担

ヒトの子供と同等の抗生剤量で腸内細菌へ多大な影響を及ぼし、若齢マウスで劇的に1型糖尿病増加をもたらすという、 Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF)サポート研究



Antibiotic-mediated gut microbiome perturbation accelerates development of type 1 diabetes in mice
Alexandra E. Livanos,  et. al.
Nature Microbiology 1, Article number: 16140 (2016)
doi:10.1038/nmicrobiol.2016.140

若齢期マイクロバイオームはホストの免疫・代謝発達に重要。1型糖尿病発症が若齢期抗生剤使用と関連するのか？

若齢期に、continuous low-dose antibiotics もしくは pulsed therapeutic antibiotics (PAT) 投与。 

PAT投与で、マイクロバイオームのcommunitiy成分・構成に対照群比較し変化あり、Pre-diabetes雄PATマウスで、腸固有層ではTh17、Treg比率低下し、腸SAA発現減少し、マイクロバイオータシグナルの変化誘導として重要な役割を示唆した

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1型糖尿病は免疫系システムにより膵臓ラ氏島破壊されるわけで、マイクロバイオームの影響が示唆された。抗生剤の持続的使用ではない、パルス的使用は、一般日常臨床での小児抗生剤使用とほぼ同等。
雌マウスは一次試験ではみられなかった影響は二次試験では影響あったとのことで、さらなる検討が必要


抗生剤乱用が1型糖尿病増加に荷担するかもしれない？

軽症/中等症CKD：葉酸+エナラプリル併用群はエナラプリル単独群に比べ腎機能悪化を抑制

CSPPT研究：中国成人高血圧　・・・　葉酸追加で、卒中予防
http://kaigyoi.blogspot.jp/2015/03/csppt.html


・・・ってのがあって、CKD進行予防の有益な治療法として葉酸が浮上？




Efficacy of Folic Acid Therapy on the Progression of Chronic Kidney Disease The Renal Substudy of the China Stroke Primary Prevention Trial
 Xin Xu, MD, et. al.; for the investigators of the Renal Substudy of the China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT)
JAMA Intern Med. Published online August 22, 2016. 
doi:10.1001/jamainternmed.2016.4687]



研究意義 葉酸療法されてないヒトへの腎アウトカムへの葉酸治療の有効性検討はなされてない

目的　エナラプリル+葉酸 vs エナラプリル単独比較
中国高血圧被検者：CKD正常から中等症のベースラインでの検討

デザイン・セッティング・被検者： China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT)サブスタディ;15104名(eGFR 30 mL/min/1.73 m²以上（CKD 1671名を含む）;
中国江蘇省住民

介入：エナラプリル10mg +葉酸 0.8 mg (n=7545) vs エナラプリル10mg単独(n=7559)

主要アウトカム/測定：
プライマリアウトカム：CKD進行 ベースラインeGFR 60 mL/min/1.73 m²以上なら eGFR 30%以上減少、ベースラインeGFR 60 mL/min/1.73 m²未満ならeGFR 50%以上減少、あるいは終末期腎疾患
セカンダリアウトカムは、プライマリアウトカムと全原因死亡、腎機能急激悪化、eGFR減少率


結果　被検者全体 15,104中国人成人 平均(range)年齢 60 (45-75)歳；フォローアップ・メディアン 4.4年間
プライマリイベント：エナラプリル単独 164、エナラプリル+葉酸 132
エナラプリル群に比較して、エナラプリル+葉酸群ではプライマリイベントオッズ　21％減少　 (odds ratio [OR], 0.79; 95% CI, 0.62-1.00) 、eGFR減少緩徐化　(1.28% vs 1.42% per year; P = 0.02)

CKDベースライン存在者中、葉酸は有意にプライマリイベントリスク減少　(OR, 0.44; 95% CI, 0.26-0.75), rapid decline in renal function (OR, 0.67; 95% CI, 0.47-0.96) 、複合イベントリスク減少　(OR, 0.62; 95% CI, 0.43-0.90)、腎機能悪化緩徐化　44% 　(0.96% vs 1.72% per year, P < .001)
CKDベースラインで存在しない患者群では、プライマリエンドポイントの群間差認めず


結論・新知見
エナラプリル+葉酸は、エナラプリル単独に比べ、CKD軽症・中等症患者において、CKD進行を抑制する

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JAMAクラスの論文のはずだが、Internal Medicineとはこれいかに？

葉酸800μgってのは、医薬品もしくはサプリメント前提？

オバマ政権：禁煙施策効果

日本での喫煙率低下速度は、男性では　“-1.1％”　と、分母が大きいため、速度急に見える。

米国ではオバマ政権下の7年間に、年間平均“-0.78%”と、前政権比較で、禁煙率低下速度増加。米国政府の意図的計画で組織化された政策の成果とのこと。

2012年のCDCの教育キャンペーン
 “Tips from Former Smokers”

40万人以上の禁煙、1万7千名の早死を予防したと・・・
http://www.hhs.gov/ash/initiatives/tobacco/tobaccostrategicplan2010.pdf



Perspective
Tobacco Control in the Obama Era — Substantial Progress, Remaining Challenges
Michael C. Fiore, et. al.
August 17, 2016DOI: 10.1056/NEJMp1607850

小児：軽症持続型喘息 アセトアミノフェン vs イブプロフェン 頓用服用での安全性同等

アセトアミノフェンは小児医薬品として頻用されており、12歳未満の子供での服用者多数存在する。成人・小児の観察研究からこの薬剤と喘息の症状・肺機能障害の関連性が取りざたされ熱性疾患での頓用イブプロフェンとの安全性に関わる対比がランダム化トライアルでのpost hoc解析がなされ、イブプロフェンよりアセトアミノフェンが時間外受診相対リスクを増加させるのではないかとの懸念が生じた

という経過での検討


Acetaminophen versus Ibuprofen in Young Children with Mild Persistent Asthma
William J.
Sheehan, et. al. , for the NIH/NHLBI AsthmaNet
N Engl J Med 2016; 375:619-630August 18, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1515990

多施設前向きランダム化二重盲検平行群トライアル
軽症持続型喘息児　300名(年齢レンジ　12-59ヶ月齢)
48ヶ月間において、発熱疼痛時頓用処方割り付け

プライマリアウトカムは、全身投与ステロイド必要となる急性増悪回数

被検者トライアル医薬品使用中央値5.5(IQR 1.0 - 15.0)回、有意群間差認めず(P=0.47)


喘息急性増悪回数は群間差なし（46週間フォローアップ）
アセトアミノフェン　平均　0.81
イブプロフェン　平均　0.87
 (喘息急性増悪相対発生率　アセトアミノフェン vs. イブプロフェン群, 0.94; 95% 信頼区間, 0.69 to 1.28; P=0.67)

アセトアミノフェン群　 1回以上急性増悪　49％ vs  2回以上急性増悪　21%
イブプロフェン群　 1回以上急性増悪　47% vs  2回以上急性増悪　24%


喘息コントロール日数での比較で有意差無し　 (85.8% vs 86.8% ; P=0.50)
同様に、アルブテロール吸入使用　(2.8 vs 3.0 吸入/週; P=0.69)、喘息による予定外受診 (0.75 vs 0.76 エピソード/被検者毎; P=0.94)、副事象イベント有意差無し

初回急性増悪までの期間

骨粗鬆症：PTH type 1受容体選択的活性薬 abaloparatideは骨折（椎体/非椎体）リスク減少

骨粗鬆症薬剤の臨床トライアルとして vs プラシーボという設定
現行薬剤の臨床的エビデンスが決定的でないという裏返し
骨塩をエンドポイントとするトライアルでは、臨床的有益性は示せない


selective activator of the parathyroid hormone type 1 receptor：Abaloparatide
介入：盲検化、連日皮下注　プラシーボ (n = 821); abaloparatide, 80 μg (n = 824); open-label teriparatide（テリパラチド（Teriparatide、商品名：フォルテオ、テリボン））, 20 μg (n = 818) ； 18 ヶ月間


プライマリエンドポイント：新規椎体骨折比率で、群間差 4% difference (57% risk reduction)をサンプルサイズ設定

結論としては、閉経後女性・骨粗鬆症の場合、皮下abalopraratideはプラシーボに比較して新規椎体・非椎体骨折リスクを減少（18ヶ月間観察）


Effect of Abaloparatide vs Placebo on New Vertebral Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis
A Randomized Clinical Trial
Paul D.
Miller, et. al. ; for the ACTIVE Study Investigators
JAMA. 2016;316(7):722-733. doi:10.1001/jama.2016.11136.


女性2463名（平均年齢　69歳[range 49-86]）、完遂1901名



新規形態的椎体骨骨折

Abaloparatide群：0.58% (n = 4)

プラシーボ群：4.22% (n = 30)　 (リスク差[RD] vs placebo, −3.64 [95% CI, −5.42 to −2.10]; 相対リスク, 0.14 [95% CI, 0.05-0.39]; P < .001)
テリパラチド群：0.84% (n = 6) 

Kaplan-Meier 分析　非椎体骨折

Abaloparatide群：2.7%
プラシーボ群：4.7%　 (RD, −2.01 [95% CI, −4.02 to −0.00]; ハザード比 [HR], 0.57 [95% CI, 0.32-1.00]; P = .049)
テリパラチド群：3.3%

BMD は、プラシーボより abaloparatideで増加　 (all P < .001)

高カルシウム頻度は、テリパラチド (6.4%)よりabaloparatide (3.4%) で少ない： RD −2.96 (95% CI, −5.12 to −0.87; P = .006)

IDSA/ATS臨床ガイドライン：院内及び人工呼吸関連肺炎

Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America and the American Thoracic Society
Kalil AC, et al.
Clin Infect Dis. (2016) 63 (5): e61-e111.
doi: 10.1093/cid/ciw353
First published online: July 14, 2016
http://cid.oxfordjournals.org/content/63/5/e61.full

GRADE methodologyの採用、HCAP(healthcare-associated pneumonia)概念削除、グラム陰性菌・エンピリックMRSA抗生剤などの治療への注意点など