FEV1/FVC正常・CT上肺気腫の臨床的特徴

LDCT上の気腫有するが気流制限のない喫煙者では、QOL違いあり、急性増悪数、拡散能、6分間歩行中酸素飽和度変化を認める


Clinical Features of Smokers with Radiological Emphysema but without Airway Limitation
Ana B. Alcaide et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.10.044
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2583285


203名の現行・既往喫煙、154名CT上気腫、49名該当せず
LDCT上の気腫患者では非気腫に比べた補正群間差比較

• 異常DLCO (<80 19="" p="0.02)</li" vs="">
• 6分間歩行距離SpO2%低下 >4%  (8,5% vs 0%, p= 0,04)
• quality of life変化 (CAT score ≥ 10) (32% vs 14%, p=0.01)

CATアンケート項目の詳細解析で気腫患者では非気腫に比べ

•  “chest tightness”  score≥1 (p=0.05)
•  “limitation when doing activities at home” items (p<0 .01="" li="" nbsp="">
• 1年前からの急性増悪有意差なし　 (0.19 vs 0.04, p=0.02)

---

2名の評価者：肺実質/window：　1,500 HU 、window center　-650 HU
肺実質比率：: mild 0-25%, moderate 26-50%, severe 51-75% and very severe >75% 

米国予防医学専門委員会ガイドライン：心血管疾患一次予防のためのスタチン使用

来年＜2017年＞、動脈硬化性疾患予防ガイドライン改定だそうだから、隙間をついた「反スタチン・プロパガンダ活動」の絶妙の一撃だった？
いずれにせよ、「スタチン＝悪」とする暴論を展開する週刊誌報道は異常だが・・・

結果・・・

脂質低下目標値設定脂質診療ってのは異常では無いのか？
LDL 160 以上あれば即治療開始って診療で良いのか？　

日本の脂質診療の現場は大混乱中！



注意しないといけないのは・・・一次予防に於ける、LDL 190超と家族性の高コレステロール血症の場合

These recommendations do not apply to adults with a low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) level greater than 190 mg/dL (to convert LDL-C values to mmol/L, multiply by 0.0259) or known familial hypercholesterolemia; these persons are considered to have very high cholesterol levels and may require statin use. 

↑
以下の検討の例外




Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults
米国予防医学専門委員会 Recommendation Statement
JAMA. 2016;316(19):1997-2007. doi:10.1001/jama.2016.15450
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2584058

少量〜中等量スタチン：40−75歳のCVD既往無し＆一つ以上のCVDリスク要素（脂質異常、高血圧、喫煙）＆10年間CVDイベントリスク10％以上
 (B recommendation)


 臨床家は選択的に少量〜中等量スタチン使用を選択的に投与すべき：40−75歳のCVD既往無し＆一つ以上のCVDリスク要素＆10年間CVDイベントリスク7.5％〜10%
 (C recommendation)


 現行エビデンスは、76歳以上でスタチン開始に関する有益性・有害性バランス評価不十分　(I statement)

COPD：β遮断剤underuse問題

訴訟社会故必然なのだろうが、添付文書ってのはメーカー責任逃れに終始している。
COPDでは喘息合併が多く「気管支喘息、気管支痙攣の恐れ」に対するアーチストの禁忌記載　(http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2149032F1021_2_10/)がある。
一方では、β遮断剤処方すべき症例にされてない多くの症例が存在することが予想される。

COPDは全住民の6−10％ほど、65歳超では11−18％ほど罹患している病気である。高齢者が主たる疾患のため、心不全、冠動脈疾患、高血圧など併存は当然ながら多く、共通するリスク故か、COPD患者での併存率は非COPD患者に比べて多い。(https://copdrp.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40749-015-0013-y)


故に、COPD患者でも　選択的β遮断剤使用の出番は多いはずだが・・・



メインテート及び同成分貼付剤のみ利用可能という状況故か？

日本でも、underuseの懸念大いにある

以下は、オーストラリアでの事情・・・

---

Beta-blockers are under-prescribed in patients with chronic obstructive pulmonary disease and co-morbid cardiac disease
P. A. Neef, et. al.
Internal Medicine Journal 3, Nov. 2016
DOI: 10.1111/imj.13240View/save citation
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/imj.13240/abstract

オーストラリア三次病院に於けるβ遮断剤処方の後顧的評価

既知心疾患適応患者の45％未満でしかβ遮断剤処方されず

---

COPD患者の心疾患ケアは不当に予後悪化をもたらすであろう差別を受けてるのである。
このunder-treatment現象は国際的にも共通とdiscussionに書かれている。

筋炎関連間質性肺病変

間質性肺炎は、特発性炎症性筋炎患者の合併症・死亡率の上でも間質性肺炎の存在は重要で、その併発率も高い・・・ということでレビュー




Management of Myositis-Related Interstitial Lung Disease
Julie Morisset, et. al. Chest. 2016;150(5):1118-1128. doi:10.1016/j.chest.2016.04.007 

・heterogenousな初期所見・臨床経過；無症状・インシデンタルな場合、急速進行型も存在
・病歴・身体所見と、検査データ/画像などでILD患者の評価を行うことで筋炎の診断示唆する場合もある
・有症状肺疾患患者では、急性/亜急性/慢性の臨床特徴でカテゴライズ
・筋疾患重症度（有症状から最小/無症状まで）あり、筋症状発症もまたILDに続くこともあれば、肺疾患所見のみがdominatという場合もある
・ILD関連筋炎では、HRCTにおいて、両側網状・ガラス状陰影が最も多く、コンソリデーションの面積が器質化肺炎の存在を示唆する
・手術的肺生検適応は多くないが、施行例での組織パターンはNSIPが最も多い。DADと器質化肺炎も。UIPパターンは他の組織パターンより有意に少ないが存在はする。
・ILD関連筋炎は、併発症・死亡率有意に関連
・後顧的シリーズ研究では炎症性筋炎では、ILD有無で10年生存率それぞれ　71％、89％。最近の研究ではILD急性/亜急性、高齢、FVC低下、CADM(ADM - clinically amyopathic dermatomyositis)はILD関連筋炎で死亡率高い。25％がこの研究ではフォローアップ中死亡

※筋炎症状（筋力低下や血清筋原性酵素の上昇）の乏し い CADM は，抗 ARS 抗体などの筋炎特異自己抗体が 検出されず，治療抵抗性の急速進行性間質性肺炎を併発 するのが特徴とされている．近年 CADM 患者に特異的 に認められる抗 CADM-140 抗体が発見

治療薬

• プレドニゾロン
• Cyclophospamide(CYC)
• Mycophenolate mofeti
• Azathioprine
• Calcineurin inhibitor：Cyclosporine A/tacrolimus
• Rituximab
• IVIG:Intravenous immunoglobulin

比較研究は少ない、前向き研究は存在しない
女性にはAZA以外、喫煙既往者にはCYCなどと報告するもエビデンスとしては乏しい
治療で、FVC　５％、DLCO　2.93％改善（Mira-Avendano et al）

非空腹時高トリグリセライド血症は急性膵炎リスク

"Plasma levels of nonfasting triglycerides (n = 116 550), lipase (n = 15 856), and pancreatic amylase (n = 92 672) were mea- sured on fresh blood samples with use of standard hospital as- says. Nonfasting triglycerides are maximally increased by 26 mg/dL (0.3 mmol/L) after intake of habitual meals com- pared with fasting triglycerides"と書かれている以外、採血タイミング記載分からない（渡しが見逃してるだけかもしれないが・・）


Nonfasting Mild-to-Moderate Hypertriglyceridemia and Risk of Acute Pancreatitis
Simon B. Pedersen,  et. al.
JAMA Intern Med. Published online November 7, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.6875

前向きコホート研究:Copenhagen General Population Study(2003 to 2015 )とCopenhagen City Heart Study (開始: 1976 to 1978 )：フォローアップ 1981-1983年、2001-2003年
フォローアップ中央期間： 6.7 年間 (interquartile range, 4.0-9.4 年間)
トリグリセライド測定 116,550名 (Copenhagen General Population Study (n = 98 649),Copenhagen City Heart Study (n = 17 901))

イベント、死亡、移住、フォローアップ終了 (November 2014)までいずれかまでをフォローアップとする

暴露：非空腹時血糖値

主要アウトカム・測定：　ハザード比：急性膵炎(n=434)、心筋梗塞 (n=3942)

全体的に、この研究では116,550名を含み(年齢中央値[IQR] 57 [47-66]歳）
血中トリグリセライド(TG) < 89 mg/dLに比べ、急性膵炎多変量補正ハザード比(HRs)

• 89 mg/dL to 176 mg/dL (1.00 mmol/L-1.99 mmol/L) 1.6 (95% CI, 1.0-2.6; 4.3 イベント/1万人年)
• 177 mg/dL to 265 mg/dL (2.00 mmol/L-2.99 mmol/L) 2.3 (95% CI, 1.3-4.0; 5.5 イベント/1万人年)
• 366 mg/dL to 353 mg/dL (3.00 mmol/L-3.99 mmol/L) 2.9 (95% CI, 1.4-5.9; 6.3 イベント/1万人年)
• 354 mg/dL-442 mg/dL (4.00 mmol/L-4.99 mmol/L) 3.9 (95% CI, 1.5-10.0; 7.5 イベント/1万人年)
• 443 mg/dL (≥5.00 mmol/L)以上 8.7 (95% CI, 3.7-20.0; 12 events/10 000 人年)
• (trend, P = 6 × 10⁻⁸)

 同様に心筋梗塞HRs

• 1.6 (95% CI, 1.4-1.9; 41 イベント/1万人年)
• 2.2 (95% CI, 1.9-2.7; 57 イベント/1万人年)
• 3.2 (95% CI, 2.6-4.1; 72 イベント/1万人年)
• 2.8 (95% CI, 2.0-3.9; 68 イベント/1万人年)
• 3.4 (95% CI, 2.4-4.7; 78 イベント/1万人年) (trend, P = 6 × 10⁻³¹)

 急性膵炎多変量補正HRは
 89 mg/dL (1 mmol/L)増加あたり 1.17 (95% CI, 1.10-1.24)

 性別、年齢、教育、喫煙、高血圧、スタチン使用、研究コホート、糖尿病、BMI補正、アルコール、胆石疾患層別化後、この結果は相互作用統計学的エビデンスみとめず

【肺炎】プロカルシトニン：人工呼吸・昇圧剤必要性リスクの予測要素

Procalcitonin結果即わかるなら利用したいが、田舎では実用性にまだまだ時間がかかるのだろう・・・






procalcitonin as an early marker of the need for invasive respiratory or vasopressor support in adults with community-acquired pneumonia
wesley h. self,  et. al.
chest. 2016;150(4):819-828. doi:10.1016/j.chest.2016.04.010


市中肺炎入院成人他施設前向きコホート研究
72時間以内IRVS: invasive respiratory or vasopressor support必要性予測

1770登録、115(6.5%) IRVS

pct未検出(<0 .05="" 3.1="" 4="" ci="" ml="" ng="" p=""><10 irvs="" ml="" ng="" p="">
10 ng/ml濃度では、IRVSリスク 22.5% (95% ci, 16.3%-30.1%)で、10 mg/ml超なら比較的一定なリスク

---

今年の４月、マイコプラズマ肺炎当院で目立ち始めた。
なんと、今月　マイコプラズマ抗体査定された・・・　査定へ異議申し立て書いたがもし認められなかった場合、全国的に大流行となっている現状に鑑み、大騒ぎをしたいと思う。公衆衛生の観点からも許されない経済査定を看過してはならないと思うが・・・同業者の皆さんどうお考え？

喫煙関連がんの遺伝子変異スペクトラム

日経新聞から

受動喫煙の場所に、「公共交通機関・行政機関・学校・医療機関」がランクインするなんてあんまりだと思う。寿司屋でも喫煙許しているところがあるがあれは言語道断。

---

この記事気になってたので、原文を探ってみた

＜たばこ＞喫煙で遺伝子変異増加…長く多く吸う人ほど蓄積
毎日新聞 11/4(金) 3:00配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20161104-00000003-mai-soci



チームは、１７種類のがん患者５２４３人を対象に、たばこを吸う人と吸わない人で遺伝子に違いがあるかを解析。その結果、肺、喉頭、口腔（こうくう）、膀胱（ぼうこう）、肝臓、腎臓のがんは、喫煙者の方が遺伝子の突然変異が多かった。最も多い肺がんでは、毎日１箱（２０本）を１年間吸うと１５０個の突然変異が蓄積すると推計された。
新聞でも紹介されているが・・・

---

序文の一部

喫煙は少なくとも１７種以上のがんと関連。年間６００万人を超える生命危機関係している。タバコの煙は化学物質の集合体であり、発がん性物質を６０超含む、DNAにダメージを与え、misreplicate(複製異常)を生じるなら体細胞遺伝子異常のburden増加し、がん遺伝子のdriver mutationを獲得する確率増加する。喫煙に直接晒される、肺などの組織は、DNA付加物量増加し、タバコの煙の発がん性成分に暴露される。体細胞における遺伝子変異を生じるどの生物学的プロセスにもmutational signatureが関与し、多くのがんはTP53遺伝子の体細胞での変異が見られ、非喫煙者肺がんより喫煙者肺がんではC>A transversionが多いなど。
systematic cancer genome sequencingによりmutation catalog数千があり、６つのsubstitution typeを含む96-mutation classificationを用いたmutation signatureを検討

塩基の substitution、small insertions and deletions (indels)、genomic rearrangement数を検討し、全てのがんで、喫煙者においてbase substitutionが多く、個別がん種、肺、喉頭、口腔、膀胱、肝臓、子宮頸部、腎臓、すい臓がんで体細胞遺伝子変異を喫煙 vs 非喫煙でmutational consequeneが検討

Mutational signatures associated with tobacco smoking in human cancer
Ludmil B. Alexandrov et. al.
Science  04 Nov 2016: Vol. 354, Issue 6312, pp. 618-622
DOI: 10.1126/science.aag0299


Alexandrov らは、 変異スペクトラム（mutational spectrum, mutational signature）解析とDNAのメチル化を、喫煙者からの１７種類のがんに置いて、５千超のゲノム検索

多数の違う変異スペクトラムによる変異burden増加、それが、様々ながんに広く関与する
このスペクトラムの一つが、タバコの発ガン因子によるDNA損傷のmisreplicationで、喫煙によりダイレクトに暴露された組織に見出された。
また、他に、APOBEC cytidine deaminaseによるDNA editingの間接的活性化やendogenous clocklike mutational processの活性化を反映する


メチル化に関しては、喫煙は限定的差の関与のみ

喫煙によるがんリスク増加は、somatic mutation load増加によるものだが、一方、喫煙関連のがんにおいてこのメカニズムの直接のエビデンスは不足しているものも存在する

---