高血圧基準値：下げれば良いもんでもない

あったり前だと思うのだが・・・

本来、ベネフィットを有しない対象者まで含むこととなる。

ただ、10年リスクで評価して良いかどうかは？



Association of hypertension cut-off values with 10-year cardiovascular mortality and clinical consequences: a real-world perspective from the prospective MONICA/KORA study
Seryan Atasoy ,et al.

European Heart Journal, ehy694, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy694
Published: 21 November 2018  Article history

目的：住民ベース・コホートにおいて、Stage 1(S1)高血圧（収縮期血圧 130-139 mmHg、あるいは、拡張期血圧　80-89 mmHg)を、Stage 2(S2)カットオフ(140/90 mmHg以上）と比較して降圧カットオフ値を設定した場合の臨床的価値検証

方法と結果
 MONICA/KORA prospective study：11,603名(男性 52%、女性 48%;平均年齢 47.6歳）から、高血圧頻度と関連心血管イベント評価

S1カットオフ採用で34％→63%に高血圧頻度増加
S2高血圧の24％が治療不十分判断になる

フォローアップ10年間(70,148 人年）で、 致死性CVDイベント　370

補正CVD特異的1000人対死亡率は、正常高血圧に比較して、S2高血圧 1.61 [95% 信頼区間(CI) 1.10–2.25] 、S1高血圧　1.07 (95% CI 0.71–1.64)

Cox比例ハザードモデルでは、S2とCVD死亡率有意関連性 (1.54, 95% CI 1.04–2.28, P = 0.03)、相反リスクの存在でも相関(1.47, P = 0.05)
しかし、S1高血圧では統計学的有意性に到達せず　(0.93, 95% CI 0.61–1.44, P = 0.76)

S2被検者のうち、治療患者では非治療患者に比べうつ気分存在が有意に多い　 (47% vs 33%) (P < 0.0001)

結論：血圧カットオフ値を下げることは確かに高血圧患者を増加するが、CVD死亡率のより低い対象者を多く含むこととなる
加え、治療患者はうつ気分増加の蓋然性増加の可能性、これはネガティブ感情のラベリングを反映したものと考えられる

---

最後が胸を打つｗ

動脈硬化性疾患一次予防：30年ベネフィットアプローチが10年リスクアプローチより優る

吹田スコアは　10年間リスク
http://www.ncvc.go.jp/pr/release/006484.html

より長期のしかもベネフィットアプローチに変えた方がより予防可能性が高まる

---

一次予防のためのスタチン治療選択として、"30-year benefit approach"と”標準リスクに基づくアプローチ”で比較


標準スタチン使用適格性のために、NNT<7 p="">現在の推奨レベルでは適合とされないLDL-C高値若年者ではこのアプローチで同定することは一次予防のためのスタチン使用適合性決定にとってより最適なアプローチと言えるのでは？


A Long-term Benefit Approach vs Standard Risk-Based Approaches for Statin Eligibility in Primary Prevention
George Thanassoulis, et al.
JAMA Cardiol. 2018;3(11):1090-1095. doi:10.1001/jamacardio.2018.3476
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2706611

10年間ベネフィットアプローチ

横断研究 National Health and Nutrition Survey (NHANES) data set

10年動脈硬化リスクと、動脈硬化性心血管疾患の10年、30年間絶対的リスク減少(10年間ARR、30年間ARR)計算

5660万名の米国民を代表する1688名
スタチン適合性　CVR10 7.5%に基づく場合 9.5%、10-年間 ARR 2.3%に基づく場合 13.0%、 30-年間 ARR　17.5%

10年間リスク、10年間ベネフィット、30年間ベネフィット、それぞれのアプローチとも、ベネフィット可能性低い患者を避けるためにはベネフィットアプローチがより良い。


10年間ARR 閾値 2.3%以上の場合　 (平均年齢, 56 [95% CI, 54-57] 歳; 女性比率　22% [95% CI, 10%-34%] )に比べ、30年間ARR閾値 15%以上に基づくスタチン適合性合致のものはより若年 (平均年齢, 50 [95% CI, 48-52] 歳) で、より女性が多い(43% [95% CI, 26%-59%])


10年間ARR閾値 2.3%以上推奨では、平均リスク 9.3%[95% CI, 8.3%-10.2%]、平均LDL 110 [103-118] mg/dLで、それに比べ、
30年間ARR閾値 15%以上に基づくスタチン適合性合致のものは、10年間リスク低く(平均リスク4.7% [95% CI, 4.4%-5.1%]) 、LDL-C高値 (149 mg/dL [95% CI, 142-155 mg/dL)

10年、30年における予防的な動脈硬化性心血管疾患イベントは、30年間ベネフィットアプローチが最も多く (10年時点　296 000 、30年時点 203万) 、10年間リスク評価に基づくアプローチが最も少ない(10年次点 204,000、30年時点118万）

禁煙政策による二次喫煙減少→降圧効果→心血管疾患アウトカム改善効果

マクロ的にも国民住民の健康をまもるのが、政治・行政の責任のはず



Associations of Smoke‐Free Policies in Restaurants, Bars, and Workplaces With Blood Pressure Changes in the CARDIA Study
Stephanie L. et al.
Originally published21 Nov 2018Journal of the American Heart Association. 2018;7:e009829
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.118.009829

序文：禁煙法は二次喫煙暴露減少、心血管疾患減少と相関。しかし、禁煙施策が血圧減少と関連するかは不明の状態

方法と結果：CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) Study (1995–2011) 2506名の非喫煙成人被検者を、バーやレストラン、and/or非病院職場での100％禁煙施策を州、国、地域レベルで国勢調査住居地分けで検討
Mixed‐effects modelにて血圧、高血圧trajectoryをフォローアップ15年間相関調査
Fixed‐effects regression にて個体内拡張期血圧・収縮期血圧の変化と禁煙施策関連性推定
モデルは社会住民統計、健康関連指標、政策/地理共役要素補正
禁煙政策は対個人毎、個体内変化ともに収縮期血圧と相関
禁煙政策地域居住被検者は、禁煙政策のない地域の被検者に比べフォローアップ終了時収縮期血圧は平均レベルで低下(差平均予測　[in mm Hg]: レストラン: −1.14 [95% 信頼区間: −2.15, −0.12];　バー　: −1.52 [−2.48, −0.57]; 　職場　: −1.41 [−2.32, −0.50]).

レストラン・バーの禁煙政策は、個体内収縮期血圧減少と相関　;各々  −0.85 (−1.61, −0.09) 、−1.08 (−1.82, −0.34)

レストランの禁煙政策のみが、個人内拡張期血圧減少と有意関連 −0.58 (−1.15, −0.01)






結論：個体レベルではこの禁煙政策による血圧降下レベルは小さいかもしれないが、二次喫煙減少を伴うメカニズムにより禁煙政策は公衆衛生的に住民レベルで心血管健康改善の可能性を示唆する

糖尿病患者の運動前の負荷試験必要か？

糖尿病は心血管イベントのリスクで、習慣的運動でリスク減少示すが、冠動脈イベントが心配。また、silent虚血が糖尿病で存在するためリスクを懸念。運動負荷試験を無症候性糖尿病患者で施行することの是非不明。

ACSM(American College of Sports Medicine)は従来のCVDリスク要素に基づくスクリーニングは推奨していない。一方で運動してない糖尿病患者では中強度運動でさえ"medical clearance"を要求される。Framingham Risk 計算式で10年リスク10％以上、高強度運動では運動前に運動負荷試験考慮される場合がある。
無症候性2型糖尿病患者の冠動脈造影CT、心筋還流シンチグラフィ、心電図負荷試験何れも心血管イベントに影響を与えないという報告もあるも、多くのガイドラインで負荷心電図強要が多くなされている

故に、糖尿病患者の運動前運動負荷試験必要性（不要性）についての検討



Clinical Utility of Pre-exercise Stress Testing in People with Diabetes
Marni J. Armstrong, et al.
Canadian Journal of Cardiology
DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2018.11.007

対象は糖尿病と、1つを超える心血管リスク要素のある被検者

糖尿病　1,705名中、運動前負荷テストを受けた被検者と受け無かった被検者を比較

心血管アウトカム(血管再建、心血管関連入院、心血管死亡) の組み合わせの差異を1年内 (2.8% vs. 1.9%, p=0.250)、次の1年でも認めず(3.1% vs. 4.6%, p=0.164)

1年内においては、血管再建に関しては負荷試験で多かった　 (2.1% vs. 0.8%, p=0.027)が、長期フォローアップでは差は認めず(平均3.4 年間)

---

負荷試験は運動処方や長期予後評価に有益だろうが、コストにみあうか？、効果で侵襲的な検査艶有り、無症候性の糖尿病ほぼ全員に施行するには元々無理がある。故に、虚血症状示唆、既知冠動脈疾患、不整脈、うっ血性心不全、微小血管合併症可能性などに限定すべき・・・という提案


実現性のない推奨しても仕方が無いので、臨床実践的には妥当な線？

降圧剤：妊娠使用中のβ遮断薬は児奇形リスク重大増加なし

日本では、心不全治療適応もあるメインテートやアーチストを含め、妊娠中β遮断剤禁忌になっている。添付文書に科学的根拠がないため非常に困ることが多い（参照：クソ役人）

その一つ

序文によると妊娠中高血圧比率高まってるそうだ、肥満、妊娠高齢化などが要因だそうで、米国内では推定妊娠中β遮断剤使用は0.5%〜1.0%で、スウェーデンなどは0.1%と少ない。序文によると妊娠中高血圧第1選択は"β遮断剤（カルシウム拮抗剤、メチルドーパ）とのこと

日本と異なること！


β-Blocker Use in Pregnancy and the Risk for Congenital Malformations: An International Cohort Study
Brian T. Bateman, et al,

Ann Intern Med. doi:10.7326/M18-0338 

http://annals.org/aim/article-abstract/2707333/blocker-use-pregnancy-risk-congenital-malformations-international-cohort-study?doi=10.7326%2fM18-0338

【背景】β遮断剤は妊娠中主に使われる降圧治療薬クラス
【目的】β遮断剤の第１トリメスター中暴露と関連する重大先天奇形のリスク推定
【デザイン】コホート研究
【セッティング】５つのノルディック各国とUSメディケイドデータベースの健康レジストリー
【患者】高血圧診断妊娠女性と出生
【測定】β遮断剤の第１トリメスター暴露評価。アウトカムは種類を問わない先天奇形、心臓奇形、口唇口蓋裂、中神経異常。propensity score層別化を用い寄与要素補正

【結果】高血圧妊娠女性、ノルディック各国　3577名、米国 14,900名
第１トリメスターβ遮断剤暴露 682(19.1%)、1668(11.2%)
β遮断剤暴露1千名あたりのプール化補正相対リスク(RR)とリスク差は

• 全ての重大奇形：1.07 (95% CI, 0.89 to 1.30)、 3.0 (CI, −6.6 to 12.6)
• 全ての心奇形： 1.12 (CI, 0.83 to 1.51) 、 2.1 (CI, −4.3 to 8.4)
• 口唇口蓋裂： 1.97 (CI, 0.74 to 5.25) 、 1.0 (CI, −0.9 to 3.0) 

中枢神経奇形：補正リスク比 1.37 (CI, 0.58 to 3.25)
RD1000 は 1.0 (CI, −2.0 to 4.0) (based on U.S. cohort data only).

【研究限界】生存出生のみに限定解析、暴露は投薬レベルの数量、口唇口蓋裂・中心神経異常は少なかった

【結論】第１トリメスター暴露β遮断剤は全ての奇形、心奇形リスク大幅増加と関連せず、、独立した測定寄与要素と独立した結果であった


Primary Funding Source:
The Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development and the Söderström König Foundation.

---

日本では考え方少々異なるので注意必要

勝手に引用

妊娠を希望される妊婦、または妊娠された妊婦では
• 目標降圧レベル：140/90mmHg未満
• ACE阻害薬、ARB内服中なら速やかに切り替える。
ただし初期に内服していたとしても催奇形性は気にしなく
てよい．Ca拮抗薬はI.C.得られれば続行
• 第一選択薬
＞メチルドパ
• 単剤のみで降圧目標を達成できない場合
＞ニフェジピン（できればDI通り20週以降）
＞ラベタロール
＞ヒドララジン の追加
• 重症化の可能性があれば入院管理、腎症は入院
• 高血圧緊急症は点滴側管からニカルジピン原液
JSSHP治療指針2015より、成瀬私案

http://jsog.umin.ac.jp/70/jsog70/3-1_Dr.Naruse.pdf

ピーナッツ経口減感作：R101 Oral Immunotherapy

18歳以下しか有効でない


R101 Oral Immunotherapy for Peanut Allergy
The PALISADE Group of Clinical InvestigatorsM
November 18, 2018
DOI: 10.1056/NEJMoa1812856
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1812856

ピーナッツアレルギーは承認レベルの治療オプションはないが、予測不能で生命危機的なアレルギー反応を時折生じる病態

phase 3 trial
被検者；4-55歳歳時のピーナッツ蛋白 100mg（落花種子の約1/3）以下でアレルギーdose-limiting症状歴あり
二重盲検、プラシーボ対照暴露試験
3：1割り付け、AR101（ピーナッツ由来 investigational biologic oral immunotherapy drug）とプラシーボをescalating-dose programで投与
約24週間 300mg/日の維持療法レジメン完遂、トライアル脱出時二重盲検プラシーボ対照食品暴露
プライマリ有効性ポイントは4−17歳被検者比率 600mg以上でdose-limiting症状なしでチャレンジ食可能

AR101とプラシーボ使用 551名被検、4−17歳は496名
dose-limiting症状無くピーナッツ蛋白 600mg以上摂取可能比率は　active治療　250／372（67.2%）、プラシーボ 5/124(4.0%)；差としては 63.2% ;95% 信頼区間 53.0-73.3; p＜0.001

食品チャレンジ終了時、症状最大重症度はactive-drug群で 　中等度　25%、プラシーボ 59%、重症は5%と11%
介入期間副作用は4017歳の患者で95%超で強く影響

軽症分類イベントはactive-drug群では34.7%、プラシーボ群は50%
中等度分類は59.7%、 44.4%
より重症に分類されるイベントは 4.3% 、 0.8%

18歳以上では有効性示せず


ピーナッツへのアレルギー高度の小児・青年期第3相経口免疫療法で、AR101治療は、dose-limiting症状無くピーナッツ蛋白高摂取可能比率を増やし、ピーナッツ暴露症状重症度比率がプラシーボ群に比較して低下する。(Funded by Aimmune Therapeutics; PALISADE ClinicalTrials.gov number, NCT02635776.)

AIDI:抗炎症食指数と死亡率

anti‐inflammatory diet index (AIDI) と全死亡率・疾患原因特異的死亡率の関連性


 Influence of anti-inflammatory diet and smoking on mortality and survival in men and women: two prospective cohort studies.
Kaluza J, et al.
J Intern Med. 2018.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joim.12823

16年間フォローアップ(1,057,959人年)、 死亡　16,088 (心血管死 5980、 癌 5252)

AIDI(anti-inflammatory diet index)の4分位と死亡率リスクは強い逆相関

AIDI最大 vs 最小比較で全原因死亡率リスク減少
 (18% 減少, 95% CI: 14–22%), CVD (20%, 95% CI: 14–26%)
がん死亡率も減少(13%, 95% CI: 5–20%)


現行喫煙で最も強い相関あり 全死亡率 31%、心血管疾患死亡率 36%、、がん死亡率 22%減少


現行喫煙者において、最小AIDI及び非喫煙差hとの比較で最大4分位生存期間の差は4.6年間

AIDI：16の食品群、抗炎症性特性を有する11の食品と、炎症促進性の5つの食品に分けた

<解説>
Briefly, the AIDI was based on 16 foods or food groups, including 11 foods with anti-inflammatory potential and five foods with pro-inflammatory potential.

The foods with anti-inflammatory potential were as follows:

total fruits and vegetables (cut-off ≥6 servings day1); tea (≥3 servings day 1); coffee (≥2 servings day 1); wholegrain bread (≥2 serv- ings day 1); breakfast cereal (≥1 servings day 1); low-fat cheese (≥1 servings day 1); olive and canola oil (>0 servings day 1); nuts (≥2 servings week 1); chocolate (≥1 servings day 1); red wine (2–7 serv- ings week 1); and beer (2–14 servings week 1).

The foods with pro-inflammatory potential were as follows:

unprocessed red meat (≤0.5 serv- ings day 1); processed red meat (≤0.5 servings day 1); offal (0 servings day 1); chips (0 servings day 1); and soft drinks (0 servings day 1) 

食品摂取該当スコア合致で1、非合致で0とする
<解説>

---

ヘルシーダイエットとなにが違うのだろう

食事性要素が小程度全身性炎症に関与し、喫煙で影響されるという報告

• Barbaresko J, Koch M, Schulze MB, No€thlings U. Dietary pattern analysis and biomarkers of low-grade inflammation: a systematic literature review. Nutr Rev 2013; 78: 511–27.
• Calder PC, Ahluwalia N, Brouns F et al. Dietary factors and low-grade inflammation in relation to overweight and obesity. Br J Nutr 2011; 106: S5–78.

この2つがこの報告の根拠としている