COVID-19 patient with ARDS (“CARDS”) ：P-SILI防止重要！

呼吸不全が重大であることは確かで、肺炎と呼ぶことさえ問題なのかもしれない
生命危機としては呼吸促迫症候群が問題・・・

COVID-19 patient with ARDS (“CARDS”) と何故か略すようだ

Standard Approaches to Ventilating ARDSとして

ARDSは非心原性肺水腫で、シャントによる低酸素血症、換気肺容積の低下(baby lung)で、肺コンプライアンス低下を伴う状態。虚脱肺ユニットを回復して肺容積を増加させるためPEEP、recruiting maneuverやprone positioningが行われる。
transpulmonary pressure高度だと、ARDS肺では耐用できないストレスを生じるためpermissive hypercapniaなどにより耐用性を保つ一回換気量を減らす方法でventilator-induced lung injury (VILI)を最小化する目標をたもつという今や誰でも知っている手技

そして

ARDS早期の自発呼吸で激しい吸気努力による障害を、patient self-induced lung injury [P-SILI])と呼ぶようだ

以下、読み進めていると早期の人工呼吸管理は、このP-SILIを以下に低減させるかが鍵のよう

自動翻訳という安直な方法に頼ったためわかりにくい部分もあるが・・・そのような趣旨と思う

JAMA Insights Clinical Update　April 24, 2020
Management of COVID-19 Respiratory Distress
John J. Marini, et al.
JAMA. Published online April 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6825
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765302







Clinical Features of CARDS

COVIDによる呼吸窮迫の発症後すぐに、患者は酸素濃度が非常に低いにもかかわらず、初期には比較的良好なコンプライアンスを維持している。浸潤影の範囲は限定的なことが多く、最初は通常、CT上では肺胞性浮腫ではなく間質性浮腫を示す ground-glass patternが特徴的である。多くの患者はあからさまな呼吸困難を認めない。 

これらの患者は、簡略化したモデルでは「L型」に分類することができ、肺のエラス タンスが低く（コンプライアンスが高い）、CTスキャンで推定される肺重量が低く、PEEPに対する反応が低いことが特徴である。 

 

COVID-19 pneumonia, Type L ; At the beginning, COVID-19 pneumonia presents with the following characteristics: 

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7154064/

• Low elastance. The nearly normal compliance indicates that the amount of gas in the lung is nearly normal .
• Low ventilation-to-perfusion (VA/Q) ratio. Since the gas volume is nearly normal, hypoxemia may be best explained by the loss of regulation of perfusion and by loss of hypoxic vasoconstriction. Accordingly, at this stage, the pulmonary artery pressure should be near normal.
• Low lung weight. Only ground-glass densities are present on CT scan, primarily located subpleurally and along the lung fissures. Consequently, lung weight is only moderately increased.
• Low lung recruitability. The amount of non-aerated tissue is very low; consequently, the recruitability is low .

COVID-19 pneumonia, Type H ;The Type H patient 

:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7154064/

• High elastance. The decrease in gas volume due to increased edema accounts for the increased lung elastance.
• High right-to-left shunt. This is due to the fraction of cardiac output perfusing the non-aerated tissue which develops in the dependent lung regions due to the increased edema and superimposed pressure.
• High lung weight. Quantitative analysis of the CT scan shows a remarkable increase in lung weight (> 1.5 kg), on the order of magnitude of severe ARDS . 
• High lung recruitability. The increased amount of non-aerated tissue is associated, as in severe ARDS, with increased recruitability .

「H型」と定義される、広範なCT圧密、高弾性（低コンプライアンス）、高肺重量、高PEEP反応を有すると相反 

明らかに、L型とH型は、その特徴が重複する可能性のある中間段階を含むスペクトルの概念的な極端なものである。また、一貫して報告されているもう一つの特徴は、activated coagulation cascade: 高度に活性化された凝固カスケードであり、肺や他の臓器のミクロおよびマクロ血栓が広範囲に存在していることである）。

これらの観察結果は、肺の血管調節を混乱させ、換気と灌流のミスマッチ（初期の低酸素血症の主な原因）を促進し、血栓形成を促進する不均衡な内皮損傷が果たす基本的な役割を示している。さらに、著しく増加した呼吸駆動力は、チェックされていない場合、非常に脆弱な組織に適用される患者の呼吸努力からの潮汐歪みとエネルギー負荷を強化し、肺の炎症性攻撃のミックスにP-SILIを追加する可能性があります。 

さらに重要なのは、血管側への不注意（例えば、体液過多の回避、心拍出量需要の減少）は、誤って逆効果の反応（例えば、浮腫）と自然発生的な損傷を促進する可能性があります。

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Protecting the CARDS Lung

肺のコンプライアンスが良好なL型CARDSの患者は、VILIのリスクを悪化させることなく、ARDSに慣例的に処方されているものよりも大きな一回換気量（7-8 mL/kg理想体重）を受け入れることができます。リアルに想定して胃観ると、70kg男性で、呼吸系コンプライアンス 50 mL/cm水柱とPEEP 10 cm 水柱、一回換気量 8 mL/kg という場合には、plateau pressure 21 cm 水柱が生じ、駆動圧としては 11 cm 水柱となり、VILI protection（各々 30 cm水柱、 15 cm水柱）の許容閾値以下となる。一回換気量:VTが高くなると低VTによるreabsorption atelectasisや高炭酸ガス血症を防ぐことができる。

この初期段階での重要な問題は、低酸素に反応して通常起こる肺血管収縮が、換気への灌流をミスマッチさせる内皮の攻撃のために起こることに失敗し、深遠な低酸素血症を引き起こす可能性がある血管調節の乱れである。臨床医の最初の反応であるFio2の増強は、確かに初期の段階で効果的であることが証明されるかもしれない。不十分な場合は、非侵襲的なサポート（例えば、高流量鼻腔O2、CPAP、Bi-PAP）は、患者が過度の吸気努力を行わない限り、軽症例では臨床経過を安定化させることができる。しかし、呼吸駆動力が酸素投与と非侵襲的なサポートによって低減されていない場合は、持続的に強い自発的な吸気努力は、同時に組織のストレスを増加させ、肺血管通過圧、血管流量、および流体漏れ（すなわち、P-SILI）を上げる。肺機能の進行性の悪化（VILIの渦）は、その後急速に続く可能性があります。早期挿管、効果的な鎮静、および/または麻酔は、このサイクルを中断することができる。低PEEP（8-10cm H2O）をターゲットにすることが適切である。 

より高いPEEPまたは吸気-呼気比の逆転によって平均経肺圧を上げると、高透過性の微小血管へのストレスを強調し、機能的な肺ユニットの広範な募集の恩恵を受けることなく、CO2交換を危険にさらす、過度に張られた開放空域から離れて血流をリダイレクトします。

肺水腫がタイプLの患者で増加した場合、どちらかのために病気自体および/またはP-SILIの、赤ちゃんの肺はさらに縮小し、タイプHの表現型が進行的に開発しています。すでに過負荷がかかっている赤ちゃんの肺に全体の換気負荷を集中させると、そのパワーの露出と血流が増加し、それによって進行性の傷害の可能性が強調されます。

Table.  Time Course and Treatment Approach to Ventilation Support for Patients With CARDS
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Time Course and Treatment Approach to Ventilation Support for Patients With CARDS

NY州新型コロナウィルス感染率：抗体検査

何処のメディアも取り上げていると思うので世間様には何の価値も無いと思うが・・・

最後のがまとめになると思う

• stay-homeでない人を対象としたNY州の感染率は13.9％と推定
• おそらくNY州全体で270万人の感染者
• 死亡者が15500名なので、死亡率は0.5％と推定

高齢者の罹患率が高いというわけで無く、比較的均等
白人、アジア人種が比較的少ない罹患率

https://bgr.com/2020/04/23/coronavirus-new-york-spread-study-results/

他の多くの市長、知事、選挙で選ばれた役人と同様に、ニューヨーク州のアンドリュー・クオモ知事は毎日のようにブリーフィングを行い、州のコロナウイルスパンデミック対応の最新情報を提供してきました。少し前には、州がこれまでに収集したデータでは判断できない感染者数を把握するために、ニューヨーク州が調査を行うことを発表しました。ウイルスに感染した人の多くは自宅で回復する。中には全く症状が出ない人もいて、そもそも感染したことに気づかない人もいる。

このことを念頭に置いて、ニューヨーク州は州内全域、食料品店、その他休業中も営業している場所で、感染していることを示す血液マーカーに陽性反応が出たかどうかの検査を開始しました。19の郡と40の地域で3000件以上の検査が行われ、検査を受けた全員のうち、13.9％がCOVID-19から回復したことを示す抗体を持っていたという。


ここ数日、クオモ氏は記者会見で、州が収集したデータと彼の推測をもとに、ニューヨークの人口の約10％が感染している可能性があると示唆していた。今後、さらに多くの人々が検査を受けることになるだろうが、研究の初期のリターンは、実際のウイルス感染の数がかなり高いことを示している。ニューヨーク州のすべての1940万人の住民を考慮するためにデータを外挿し、270万人のニューヨーカーまで（またはそれ以上）コロナウイルスに感染している可能性があります。

比較的大きなサンプルサイズでは、ウイルスの広がりが過小報告されているようです。地域別に見ると、ニューヨーク市で検査を受けた人の21.2%が抗体陽性であったため、この数字はさらに驚異的なものとなっています。一方、ロングアイランドでは16.7%、ウェストチェスターとロックランドでは9.8%、その他の州ではわずか3.6%でした。ニューヨーク市は国内で最も人口密度の高い都市の一つであるため、この格差は特に驚くべきものではないが、それでも頭を悩ませるほどの膨大な数の感染症が存在する。

この研究のデータはまた、死亡率がいくつかの推定よりも低いかもしれないことを示唆しています。木曜日の午後の時点で、ニューヨークでは15,500人がCOVID-19で死亡しており、死亡率は約0.5％となる。これはまだインフルエンザの死亡率よりも数倍高いが、以前の予測ほどではない。しかし、この数字には非常に重要な注意点があります。それは、ニューヨークで報告されているコロナウイルスによる死亡数には、病院や介護施設以外で死亡した人を指す「在宅死亡」は含まれていないということです。だから、少なくとも0.5%というのは低すぎる。どのくらい高くすべきかは不明だ。


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結局、人が多いところでは感染率多いのだろう、そして、置かれる環境により感染リスクが異なる、男性の法が罹患しやすい？

フェブリクに動脈硬化進展抑制作用認めず

商品名　フェブリク：フェブキソスタット

血中尿酸値の増加は高血圧やインスリン抵抗性など心代謝異常と関連する可能性有り、高尿酸血症を心血管疾患の残余リスクと見なす説明を受けることがある。尿酸値低下により動脈硬化を改善するか、また、その予後を改善するかは重要なテーマである。
従来のプリン類似キサンチンオキシダーゼ（XO）阻害薬であるアロプリノールなどの尿酸降下剤による薬理介入が広く行われ、XO 阻害により、内皮機能が改善され、酸化ストレスを抑制し、実験的に動脈硬化を抑制することが示されている。フェブキソスタットは、新規の非プリン系選択的XO阻害剤で、高尿酸血症および痛風の治療薬として承認されているが、今のところ動脈硬化抑制作用を示す報告はめだたない

で、今回もその一つだが、日本からの報告


Febuxostat does not delay progression of carotid atherosclerosis in patients with
asymptomatic hyperuricemia: A randomized, controlled trial
Atsushi TanakaI, et al.
Membership of the PRIZE study investigators
https://journals.plos.org/plosmedicine/article/file?id=10.1371/journal.pmed.1003095&type=printable
PLOS Medicine | https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003095 April 22, 2020

血清尿酸（SUA）の上昇は心血管疾患のリスクの増加と関連している。従来のプリン類似キサンチンオキシダーゼ（XO）阻害剤であるアロプリノールなどの尿酸降下剤を用いた薬理学的介入は、SUA値を低下させるために臨床現場で長期間にわたり広く使用されてきました。フェブキソスタットは、新規の非プリン選択的XO阻害剤であり、従来のアロプリノールよりもXO活性を阻害する力が強く、尿酸値を低下させる効果が高いことが知られています。しかし、フェブキソスタットの動脈硬化に対する効果に関する臨床的なエビデンスは不足している。本研究の目的は、無症候性高尿酸血症患者において、フェブキソスタットの治療が頸動脈内膜厚（IMT）の進行を遅らせるかどうかを検討することである。

方法と所見
本試験は、2014年5月から2018年8月までの間に全国48施設で実施された多施設共同前向き無作為化非盲検エンドポイント臨床試験である。無症候性高尿酸血症（SUA＞7.0mg/dL）とスクリーニング時の総頸動脈（CCA）最大IMT≧1.1mmの両方を有する成人を対象に、中央ウェブシステムを用いて、用量漸増型フェブキソスタット（10～60mg/日）、または対照群として健康的な食事療法や運動療法などの高尿酸血症に対する非薬物療法的な生活習慣の改善を行う群に等しく割り付けた。登録された514人のうち、31人が解析から除外され、残りの483人（平均年齢69.1歳［標準偏差10.4歳］、女性19.7％）が修正されたintention-to-treat主薬に基づいて一次解析に含まれた（フェブキソスタット群239人、対照群244人）。頸動脈IMT画像は各部位で1人の超音波診断士が記録し、中央中核研究室に設置された1人の分析装置で治療盲検的に読み取った。主要エンドポイントは、割り付け調整因子（年齢、性別、2型糖尿病歴、ベースラインSUA、ベースライン最大IMT）を共変量として用いた共分散分析により決定されたCCAの平均IMTのベースラインから24ヵ月間の変化率であった。主要な副次評価項目は、その他の頸動脈超音波パラメータとSUAの変化、および臨床イベントの発生率であった。CCA-IMTの平均値（±標準偏差）は、フェブキソスタット群で0.825mm±0.173mm、対照群で0.832mm±0.175mmであった（群間平均差［フェブキソスタット-対照］、-0.007mm［95％信頼区間（CI）-0.039mm～0.024mm］）。 0.039mm～0.024mm；P＝0.65］）、24ヵ月目にはフェブキソスタット群で0.832mm±0.182mm、対照群で0.848mm±0.176mm（群間平均差、-0.016mm［95％信頼区間（CI）-0.051mm～0.019mm；P＝0.37］）であった。対照群と比較して、フェブキソスタットは主要エンドポイントに有意な影響を及ぼさなかった（フェブキソスタット群（n = 207）では1.2％［95％CI -0.6％～3.0％］、対照群（n = 193）では1.4％［95％CI -0.5％～3.3％］、群間差の平均値、-0.2％［95％CI -2.3％～1.9％］、P = 0.83］）。フェブキソスタットは他の頸動脈超音波パラメータにも影響を及ぼさなかった。SUAのベースライン平均値は2群間で同等であった（フェブキソスタット、7.76mg/dL±0.98mg/dL vs コントロール、7.73mg/dL±1.04mg/dL；群間平均差は0.03mg/dL [95％CI -0.15mg/dL～0.21mg/dL; P = 0.75]）。24ヵ月後のSUAの平均値は、フェブキソスタット群が対照群に比べて有意に低かった（フェブキソスタット：4.66mg/dL±1.27mg/dL、対照群：7.28mg/dL±1.27mg/dL、群間平均差：-2.62mg/dL [95% CI -2.86mg/dL～-2.38mg/dL、P＜0.001]）。痛風関節炎のエピソードは対照群でのみ発生した（4人［1.6％］）。追跡期間中の死亡はフェブキソスタット群で3例、対照群で7例であった。本試験の限界は、プラセボ対照試験ではなく、サンプル数が比較的少なく介入期間が短いこと、無症候性高尿酸血症の日本人患者のみを対象とした試験デザインであることであった。

結論
日本人の無症候性高尿酸血症患者において、フェブキソスタットを24ヶ月間投与しても、非薬物治療と比較して頸動脈動脈硬化の進行を遅らせることはできなかった。これらの所見は、この集団における頸動脈動脈硬化の進行を遅らせるためのフェブキソスタットの使用を支持するものではない。

SARS-CoV-2感染症状としての味覚嗅覚障害7割弱、だが単独症状は1割程度

味覚嗅覚障害症状は多いが味覚嗅覚障害だけの症例は少数派で、先行症状としのて味覚嗅覚障害は1割強・・・という状況

味覚嗅覚障害単独症状の武漢肺炎ウィルス感染症を有名人・芸能人たちが騒いでいるようだが、実際は、少数派のようだ。他症状と合わせ臨床的徴候を把握する必要がある
（三木谷の馬鹿が・・・ふざけたことをしようとしているが、今後必須である混乱、偽陰性・偽陽性者および周囲や社会にに引き起こされる事態の社会的責任を取ってもらう必要があるだろう）


Alterations in Smell or Taste in Mildly Symptomatic Outpatients With SARS-CoV-2 Infection
Giacomo Spinato, et al.
JAMA. Published online April 22, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6771
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765183

 2020年3月19日から3月22日までの間にトレヴィーゾ地域病院で連続して評価された成人（≧18歳）は、世界保健機関（WHO）の勧告5に従って実施された鼻咽頭および咽頭綿棒のポリメラーゼ連鎖反応によりSARS-CoV-2 RNAが陽性であり、症状が軽度で在宅管理に適している場合に対象とした。


対象となる患者374人のうち、283人が連絡先情報を入手しており、202人（71.4％）が電話調査を完了した。  年齢中央値は56歳（範囲20～89歳）で、52.0％が女性で。

130人（64.4％、95％CI、57.3％-71.0％）の患者が嗅覚または味覚の変化を報告しており、SNOT-22スコア中央値は4（四分位間範囲、3-5）；23.8％がscore 5
嗅覚や味覚の変化を報告した130人の患者のうち、45人（34.6％）が鼻詰まりを報告した。その他の症状としては、疲労感（68.3％）、乾いた咳や生産性の高い咳（60.4％）、発熱（55.5％）が頻繁にみられた。

また，他の症状との関連で嗅覚・味覚の変化が発現した時期は，他の症状が発現する前が24例（11.9％），他の症状と同時期が46例（22.8％），他の症状が発現した後が54例（26.7％）であった（表2）。

嗅覚・味覚の変化が唯一の症状として報告されたのは6例（3.0％）であった。
嗅覚または味覚の変化は、男性97人（55.7％、95％CI：45.2％-65.8％、P = 0.02）よりも女性105人（72.4％、95％CI：62.8％-80.7％）の方が高頻度であった。

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Table 2. Characteristics of Altered Sense of Smell or Taste in 202 Patients
Positive for SARS-CoV-2
	No. of patients	Prevalence, % (95% C1)'
Severity of alteration of sense of smell or taste
None	72	35.6 (29.1-42.7)
Very mild	5	2.5 (2.5-5.7)
Mild or light	23	11.4 (7.4-16.6)
Moderate	27	13.4 (9.0-18.9)
Severe	27	13.4 (9.0-18.9)
As bad as it can be	48	23.8 (18.1-30.2)
Time of onset of alteration of sense of smell or taste
None	72	35.6 (29.1-42.7)
Only symptom	6	3.0 (1.1-6.4)
Prior to other symptoms	24	11.9 (7.8-17.2)
Concomitant with other symptoms	46	22.8 (17.2-29.2)
After other symptoms	54	26.7 (20.8-33.4)
Abbreviation: SARS-CoV-2, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2.
a 95% Cls were calculated using Clopper-Pearson method.

SVEATスコア：急性胸痛リスク層別化ツール

SVEAT Score, a Potential New and Improved Tool for Acute Chest Pain Risk Stratification
Chanwit Roongsritong, et al.
Am. J. Cardiology
Published:April 20, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.04.009
https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(20)30377-5/fulltext?rss=yes

急性胸痛は救急科で最も一般的な症状の一つである。 心電図（EKG）上のST上昇を伴う急性冠症候群は、通常、緊急の冠動脈治療が必要であることを迅速に認識することができます。対照的に、ST上昇のない急性冠症候群患者とリスクの低い胸痛を区別することは、初期評価の際にしばしば困難である。 特定のリスクスコアを利用した多くの戦略が提案されている。 しかし、現在利用可能なリスクスコアは、低リスク患者の単数性しか識別できない。  これらの患者の初期評価時に日常的に得られる多くの基本的な臨床情報は、心臓性胸痛と非心臓性胸痛の鑑別に非常に有用であることがよく知られている。例えば、心臓バイオマーカーが陰性で4時間以上の継続的な胸痛や持続時間が1分未満の胸痛は非常に起こりにくく、対称的なT波の反転などの心電図上のある種の変化は虚血の指標としてよく知られている。  一般的に，現在のスコアリングシステムでは，これらのデータの診断的価値を十分に活用できていないのが現状である．そこで、低リスクの急性胸痛の大多数を識別するのに役立つ可能性のある新しい実用的なツールを開発するために、強い負の予測値を持つ特定の臨床的特徴にマイナスのポイントを割り当て、心臓バイオマーカーの上昇や心電図上のより典型的な虚血の変化など、特定の関連性の高い情報により適切な重みを与えることによって、これらの有用な情報を取り入れるように設計された新しいスコアリングシステムを評価するプロスペクティブな観察研究を実施した。

急性胸痛は救急部に最もよくみられる症状の一つである。現在利用可能なリスクスコアは、早期かつ安全な退院の対象となるリスクの低い患者を特定する上で最適ではない。初期に得られた様々な臨床データは貴重な識別力を持っているが、十分に活用されていない。

症状の特徴，血管病歴，心電図，年齢，トロポニン（SVEATスコア）の5つの変数に基づいた新しいスコアリングシステムを開発した．2017年5月から2018年8月までに胸痛を訴えて救急部に提示または当院の臨床判断病棟に入院した合計321名の被験者をプロスペクティブに募集した。

対象者は 30 日間追跡調査を行い，いずれかの主要心血管イベント（MACE），急性心筋梗塞，再灌流または内科的治療を必要とする確認された冠動脈疾患，または死亡の有無を確認した．

30日間のMACEは19.6％の被験者で発生した。

30日後のMACE発生に対するSVEATスコアの予測能力を、HEARTおよびTIMIリスクスコアと受信操作者特性曲線を用いて比較した。

SVEATスコアの曲線下面積（0.98、95％CI 0.97～0.99）は、HEARTスコア（0.92、95％CI 0.88～0.96）およびTIMIスコア（0.88、95％CI 083～0.93）よりも高かった。

SVEATスコアを4とした場合、30日以内にMACEを発症した被験者の割合は0.8％であったのに対し、HEARTおよびTIMIスコアに基づいて低リスクと分類された被験者ではそれぞれ1.4％および1.5％であった。

SVEATスコアは、HEARTスコア（45.2％）、TIMIスコア（40.1％）に比べて低リスク者（73.8％）の割合が高かった（いずれもp＜0.01）。

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Table 1: SVEAT score definition
	Characteristics	Points
Symptoms	Typical unstable angina pectoris	3
	Stable angina, Canadian Cardiovascular Society Class I or II	1
	Non-cardiac chest pain -2	-2
Vascular disease	Recent myocardial infarction or percutaneous coronary intervention <90 days="" nbsp="" td="">	2
	Coronary artery bypass grafting >5 years	2
	Prior coronary event other above	1
	Prior revascularization for peripheral arterial disease or carotid disease	2
EKG	Dynamic or new ischemic ST or T wave changes	3
	ST depression of unknown duration without cause	2
	ST changes with left ventricular hypertrophy, intraventricular conduction delay,	1
	Old Q wave indicating prier myocardial infarction or pre-existing ST changes	1
	No ST changes	0
	Normal EKG In the presence of severe ongoing chest pain	-2
Age (years)	>75	2
	50-75	1
	30-49	0
	<30 td="">	-1
Troponin I (ng/mL)	0.7 or higher	5
	>0.12 but <0 .7="" nbsp="" td="">	2
	>0.04 but < or = 0.12	1
	Normal (< or = 0.04) with unclear duration of chest pain	0
	Normal after >4 hours of constant cheat pain	-2

EAN/ERS/ESO/ESRS statement ：睡眠障害と卒中リスク

診療として卒中を対象とする医療機関で睡眠時無呼吸症候群を扱うところが増えていると感じる。ニーズに比べPSG施設少ないと思うから好ましいとは思うが・・・睡眠学会が利権を・・・


EAN/ERS/ESO/ESRS statement on the impact of sleep disorders on risk and
outcome of stroke
https://erj.ersjournals.com/content/erj/55/4/1901104.full.pdf
ERS OFFICIAL DOCUMENTS
EAN/ERS/ESO/ESRS STATEMENT

睡眠障害は一般人口に非常に多く、罹患率と死亡率の主要な原因の一つである脳卒中と双方向に関連している可能性がある。
 4大学会は、神経学、脳卒中、呼吸器医学、睡眠医学、方法論の専門家からなるタスクフォースを設置し、潜在的な関連性と治療の影響に関するエビデンスを批判的に評価した。

 13の研究課題は、段階的な階層的アプローチを用いたシステマティックな文献検索で評価された：第1に、システマティックレビューおよびメタアナリシス、第2に、システマティックレビュー/メタアナリシスよりも後の一次研究。

 合計445件の研究が評価され、88件が含まれた。現在のエビデンスと臨床実践に関する記述を作成した。
重度の閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は、特に若年から中年の患者において、脳卒中の発症リスクを2倍に高める。　継続的な気道陽圧（CPAP）は、特に治療法を遵守している患者では、脳卒中リスクを低下させる可能性がある。

脳卒中患者ではOSAの有病率が高く、ポリグラフで評価できる。

 重度のOSAは脳卒中再発の危険因子であり、脳卒中死亡率と関連している可能性があるが、CPAPは脳卒中転帰を改善する可能性がある。
不眠症が脳卒中リスクを増加させるかどうかは明らかではないが、不眠症の薬物療法が脳卒中リスクを増加させる可能性がある。
Restless limb syndromeではないが、睡眠中のPeriodic limb movements (PLMS)は、 脳卒中リスクの増加と関連している可能性がある。　予備的なデータでは、脳卒中後の不眠症とRLSの頻度が高く、脳卒中の転帰があまり好ましくないこととの関連が示唆されているが、治療データは乏しい。

 全体的に、OSAと脳卒中との関係についてのエビデンスベースは最も良く、積極的な診断と治療を支持するものである。
特に不眠症およびRLS/PLMSと脳卒中との関連については、研究のギャップが残っている。



Sleep disorders as risk factors for stroke

• Sleep disordered breathing 9 SR/MA, 14 studies Severe OSA doubles the risk of stroke
• Treatment of sleep disordered breathing 4 SR, 4 studies CPAP may reduce the risk of stroke in patient using it >4 h per day
• Insomnia 2 SR/MA, 2 studies Uncertain effect of insomnia on risk of stroke
• Treatment of insomnia 3 studies Treatment with BDZ/BDZR may increase the risk of stroke
• RLS/PLMS 3 SR/MA, 2 studies RLS does not/PLMS may increase the risk of stroke
• Treatment of RLS/PLMS None No statement can be made

Sleep disorders and stroke outcome

• Sleep disordered breathing 2 SR/MA, 5 studies OSA increases the risk of stroke recurrence and may increase long-term mortality
• Treatment of sleep disordered breathing 2 SR/MA, 9 studies CPAP is feasible in stroke patients and may improve outcome

• Insomnia 8 studies No statement can be made
• Treatment of insomnia 1 study No statement can be made

• RLS/PLMS 1 SR/MA, 8 studies RLS may be be associated with a less favourable outcome
• Treatment of RLS/PLMS None No statement can be made

【塩味嗜好性】心不全入院で塩味を感じるようになると心不全再入院率が低下する

入院により塩味感度が増加することは、その後の心不全再入院率が低下するという良い徴候である



塩味感受性は心不全（HF）入院後に変化する可能性があるが、塩味感受性の変化とHFの症状、バイオマーカー、転帰との関係は不明である。
有効性が確認されたポイントオブケア塩味試験を用いて、心不全の入院後12週間の塩味感受性を評価した。
被験者は塩味感受性が増加した群と増加しなかった群の2群に分けられた。
HFのバイオマーカーと転帰は、2標本のt検定と非正規分布パラメータの対数変換t検定を用いて比較された。

ベースラインの特徴は、12週間で塩味感受性が上昇した被験者では、塩味感受性が上昇しなかった被験者と比較して、一般的には差がなかった。
12週間の総入院日数は60日 vs 121日であり、塩味感受性が増加した群と増加しなかった群の平均入院日数はそれぞれ5.45[3.88] vs 11.00[6.74]（p=0.03）であった。

以上のことから、HF入院後12週間の塩味感受性の変化は、一部の被験者ではみられたが、すべての被験者ではみられなかった。
この期間に塩味感受性が上昇した被験者は、再入院日数が少なかった。

塩味感受性の改善は、退院後のHF患者における新たな予後因子となる可能性がある。

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Salt Taste Sensitivity and Heart Failure Outcomes Following Heart Failure Hospitalization
Laura P. Cohen, et al.
Am. J. Cardiology.
Published:April 20, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.04.008
https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(20)30376-3/fulltext?rss=yes

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味覚は、口腔内の食品成分の質を評価する上で大きな役割を果たしている。甘味、塩味、うま味、酸味、苦味は、一般的に5つの基本的な味覚として受け入れられている。その中でも、塩味は動物にとって魅力的な味であり、ナトリウムの摂取量に影響を与える。アンジオテンシンII（ANG II）とアルドステロン（ALDO、ANG IIによって刺激される）は、ナトリウムの恒常性と水のバランスを調節する重要なホルモンである。末梢の味覚器官では、ALDOがラットのNaClに対する味覚神経反応のアミロイド感受性を数時間の時間経過で増加させることが報告されている。最近の研究では、マウスのNaClに対する味覚・行動反応のアミロリド感受性が、ANG IIの受容体AT1を介して1時間以内に抑制されることが示された。さらに、ANG IIは、うま味、酸味、苦味に影響を与えることなく、甘味の感受性を高めることが示された。これらの結果から、塩味感受性に対するANG II（急性抑制因子）とALDO（遅発性増強因子）の相互・逐次的な調節機構が末梢味覚器官に存在し、塩分摂取に寄与し、ナトリウムのホメオスタシスに重要な役割を果たしている可能性が示唆されました。さらに、ANG II シグナルを介した塩味と甘味の調節のリンクは、ナトリウムとカロリーの摂取量を最適化する可能性があります。

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Angiotensin II and taste sensitivity
Author links open overlay panelNoriatsuShigemuraDDS, PhD
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https://doi.org/10.1016/j.jdsr.2014.09.005Get rights and content
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1882761614000325

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塩味感受性とは、塩の風味を識別する能力のことである。塩味感受性閾値:salt taste sensitivity threshold (STST)が塩の食欲に影響を与える可能性があり、ナトリウムの摂取は高血圧と関連していると考えられる。本研究では、トレッドミル負荷試験中の運動に対する塩味感受性閾値:salt taste sensitivity threshold (STST)と血圧（BP）反応との関係を評価した。運動トレーニングプログラムを開始する前に評価を受けている正常血圧の高い200名の患者を対象に，0.22～58.4g/Lの濃厚生理食塩水を用いてSTSTの検査を行った．
患者を
STSTSTにより正常（n-STST）と増加（i-STST）の2群に分け、
運動による反応によりさらに2つに分ける：すなわち　exercise-induced hypertension (EIH) or physiological blood pressure response (n-EIH)

EIHは49人（24.1％）で検出された。

最初の収縮期血圧と拡張期血圧とその検査中曲線下面積は、運動誘発性高血圧:EIH群が高い

最初の収縮期血圧と拡張期血圧とその検査中曲線下面積は、n-STSST(塩味感受性正常群)よりi-STST(塩味感受性閾値増加群)が有意に高い

性別、BMI、年齢と独立して、塩味感受性:STST増加 1.8 g/L以上の場合とEIHの相関性を認める (OR 6.71, 95% CI 1.5-29.99)

運動誘発性高血圧発症は、塩味感受性増加(i-STST)と関連していることは、高塩味感受性と運動時昇圧反応と関連していることを示唆


Salt taste sensitivity threshold and exercise-induced hypertension
Author links open overlay panelMendelRabinabCarlos EduardoPoli de FigueiredoaMario BernardesWagneraIvan Carlos FerreiraAntonelloa
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https://doi.org/10.1016/j.appet.2009.02.007
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S019566630900035X

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The associations between genetics, salt taste perception and salt intake in young adults
https://doi.org/10.1016/j.foodqual.2020.103954
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0950329320302238

食物の嗜好性は、食物の摂取量を決定する主な要素の一つである。塩の嗜好性に関与する塩の味覚知覚と嗜好性は、ヒトでの研究は少ないが、遺伝的に決定される可能性がある。本研究の目的は、遺伝学、塩の味覚知覚、嗜好性、自己申告した塩の習慣と摂取量との関連を探ることであった。参加者は若年者（18～35歳）と健康な成人（男性32名、女性63名）であった。塩味の閾値は英国規格ISO3972:2011の方法論を用いて決定し、塩味の嗜好性は、食品中の塩分濃度を反映したトマトスープの塩味と快感の評価によって決定した。自己申告された塩分習慣は、参加者に、普段どのくらい塩分の多い食べ物を食べているかと、24時間5段階のマルチプルパスリコールを2回行うことで塩分摂取量を尋ねて決定した。SCNN1B rs239345およびTRPV1 rs8065080のバリアントのジェノタイピングを行った。rs8065080のマイナー対立遺伝子をホモ接合した参加者は、メジャー対立遺伝子のキャリアと比較して、塩味の評価が低く（p = 0.008）、スープの快感の評価が高かった（p = 0.027）。スープの塩分嗜好は塩分習慣と関連しており（p = 0.003）、塩分嗜好が高い参加者は塩分嗜好が低い参加者と比較して塩分摂取量が高かった（2236 ± 261 vs. 1543 ± 107 mg/1000 kcal、p = 0.017）。
TRPV1 rs8065080は塩味の知覚と嗜好性に役割を果たしている可能性があり、より大きなサンプルサイズの研究で確認されるべきである。
この行動を変えるために個人に合わせたアドバイスを提供する際には、塩分の多い食品のヘドニックな魅力を考慮すべきである。

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Association between salt taste sensitivity threshold and blood pressure in healthy individuals: a cross-sectional study
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-31802020005002201&script=sci_arttext

デザインと設定 民間施設で実施された横断的研究。

研究方法：104名の健康な成人（18～59歳）を評価対象とした。社会人口統計学的データ、臨床データ、および食事データを収集した。栄養状態と血圧は、体格指数（BMI）、ウエスト周囲長（WC）、収縮期血圧（SBP）、拡張期血圧（DBP）を用いて評価した。STSTは、0.228から58.44 g/lの範囲の塩化ナトリウム濃度を有する勾配生理食塩水を用いて評価した。3.652 g/l以上の溶液中の塩味の識別は、高STSTSTのカットオフポイントとして使用されました。

結果：STSTが高い参加者では、エネルギー（2017.4 ± 641.5 対 1650.5 ± 357.7 kcal/日；P = 0.01）およびナトリウム（3070.2 ± 1195.1 対 2435.2 ± 963.6 mg/日；P = 0.01）の1日平均摂取量が高く、BMI（P = 0.008）およびWC（P = 0.002）が高値であった。年齢、性、ナトリウムおよびカリウム摂取量、WCおよび高血圧の家族歴を調整した後、STSTSTが高い被験者のSBPおよびDBPの平均値は、STSTSTが正常な被験者よりも高かった（SBP：138.2±1.7対119.7±0.9mmHg；P＜0.001；DBP：81.2±1.9対75.1±1.0mmHg；P＝0.008）。

結論：高STST値は、高血圧の他の危険因子に関係なく、健康な成人の血圧上昇と関連していた。

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Salt Sensitivity of Blood Pressure
A Scientific Statement From the American Heart Association
Fernando Elijovich, et al. and on behalf of the American Heart Association Professional and Public Education Committee of the Council on Hypertension; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Stroke Council
Originally published 21 Jul 2016
https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000047Hypertension. 2016;68:e7–e46
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/hyp.0000000000000047

レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系である。MacGregor（Parfreyら）のグループは、SSBP（食塩減塩後の単位尿中ナトリウム排泄量あたりの平均動脈圧[MAP]の低下によって評価）が正常血圧から軽度高血圧から重度高血圧までの有病率で増加し、塩分枯渇に対する血漿レニン反応と逆相関していることを示した。サララシンは塩分枯渇に対するレニン反応が温存された被験者では血圧を低下させたが、塩分枯渇に対するレニン反応が鈍化した被験者では低下させなかったという観察からも支持されるように、塩分枯渇に対するレニン反応の鈍化がSS被験者のBPの低下に関与している可能性が示唆された36。36 数年後、同じグループは、塩分枯渇に対するレニン、アンジオテンシンII、アルドステロン反応の低下が、白人よりも黒人で顕著であったことを示した 。同じ被験者を対象とした急性および慢性プロトコルでSSBPを評価した研究では、Weinbergerら4はまた、急性塩分枯渇時のレニン反応が低塩食に対するその後の抑圧反応と負の相関を示すことを示した。これは、塩分枯渇によるレニンの刺激の低下と同様に、いくつかの研究では塩負荷に対するレニンの抑制が鈍化していたことと関連しているかもしれない 。 SSにおける塩分摂取量の変化に対するレニン反応の双方向性の減衰は、他のグループによって確認されており、レニン-アンジオテンシン系の鈍化がSSBPの表現型の特徴であることが明らかになっている。これは、Guytonが提唱した clamped pressor systemの概念的枠組みと一致している。

WilliamsとHollenbergの研究グループは、塩欠乏またはアンジオテンシン注入のいずれにも反応してアルドステロンが増加せず、塩に反応して腎血流が増加しない被験者群（非モデュレーター）を特徴づけた。彼らは、非モジュレーターがすべてSSではないが、そのような被験者はSSBPを示す可能性が高いことを示した（Rydstedt et al44）。さらに、塩分欠乏は正常者では内因性アンジオテンシンIIレベルを増加させ、外因性アンジオテンシンIIに対する感受性を低下させる（受容体占有率またはダウンレギュレーションを介して）のに対し、正常血圧が高く高血圧性のSS被験者では、外因性アンジオテンシンIIに対する感受性は塩分欠乏後も維持されるか、あるいは増加している。

2.エンドセリン系。通常、尿中エンドセリンは概日リズムを示し、正常・高血圧患者ではBPと負の相関があるが、塩分負荷時にはNa+排泄と正の相関がある。SS高血圧者は尿中エンドセリンのレベルが低下しており、これは塩分負荷に対するnatriuresis障害に寄与している可能性がある。

3.NOおよび酸化ストレス。SS高血圧患者では、塩負荷により free isoprostanes 増加し、逆説的に塩負荷に反応して通常増加するNO代謝物の排泄が減少する。このことは、このような被験者では、NOが塩誘発性フリーラジカルの消去に転用されているか、またはNOの内因性阻害剤の塩刺激性産生がSSBPの役割を果たしている可能性があることを示唆している。同様の状況は、微小アルブミン尿を有する２型糖尿病患者でも起こりうる。これらの患者は微量アルブミン尿のない患者に比べてSSが高く、NOの尿中排泄量が少ない 。したがって、酸化ストレスによるNO消去の減少がもっともらしい説明である。NO の消去に加えて、NO 産生の欠陥が SS 被験者に存在する可能性がある。例えば、SSの黒人は、SRまたは正常血圧のコントロールと比較して、静脈内のl-アルギニンを投与されたときに、より大きなBPの減少およびより小さな腎血流量の増加を維持する。この推定されるNO欠損が内皮機能障害の原因となっている可能性があり、塩負荷後の血管拡張を阻害することでSSBPに寄与している可能性がある。

4.交感神経系。いくつかの研究者は、SHRのSS亜系統において、塩に対する加圧反応は血漿および尿中カテコールアミン濃度の増加と関連していることを示した 。一方で、ノルエピネフリン含量の減少に伴う視床下部のノルエピネフリンターンオーバーの変化は、末梢性交感神経の流出に対する中枢性交感神経の抑制の低下を示唆している 。しかし、他の遺伝的SS系統では、反対の知見が得られている。例えば、Dahl-SラットのSSBPでは腎神経は役割を果たしておらず、この系統では塩負荷時のノルエピネフリンの視床下部レベルが上昇していた。
対照的に、塩分枯渇に対する血漿カテコラミン反応は、SR高血圧被験者と比較してSSでは誇張されており、おそらくBPの低下による交感神経の刺激を反映していると思われる。SS高血圧者では、塩分負荷時には腎性ナトリウム利尿ドーパミンは正常に刺激されず、腎性ノルエピネフリンは正常に抑制されないため、これらのカテコール間の尿比が変化し、ナトリウム排泄障害と関連している可能性がある。外因性ノルエピネフリンに対する加圧反応は、塩分摂取量が少ない場合でも多い場合でも、SS高血圧者の方がSR高血圧者よりも大きい。これらの観察結果はすべて、交感神経の過活動がヒトのSS型高血圧症に関与していることを示唆している。

さらに間接的な支持は、心臓移植を受けた患者が心臓の変性でSS高血圧を発症したことから得られている。他の因子（免疫抑制剤、コルチコステロイド、腎機能障害など）が寄与している可能性があるが、この観察は、心臓の正常な交感神経の神経が、食塩負荷に対する血行力学的適応に役割を果たしていることを示唆している。最後に、低い不安スコアを特徴とする行動表現型を持つ正常血圧の被験者は、自己欺瞞の増加と精神的ストレスに対する自律神経反応の増加が関連したSSBPを有しており、自律神経反応性の増加（上記のような交感神経緊張の低下とは対照的に）が塩の取り扱いや動脈圧への影響にも影響を及ぼす可能性が示唆されている。

5.心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANPs）。コントロールの血漿レベルをコントロールのそれに増加させるANPの注入は、この系統の高血圧のSS成分を防ぐことができます。これらのげっ歯類では、前視床下部でANPのレベルが上昇しており、ここではノルエピネフリンの放出を抑制し、交感神経の末梢への流出を促進している が、通常ANPが神経伝達を抑制する交感神経節では、塩負荷に反応してレベルが低下している 。しかし、遺伝的ダールラット高血圧では、血漿中ANPやその塩負荷に対する応答にSS株とSR株の間に差がないことを発見した研究者もいます 。一方で、SHRでの観察に反して、SS株はSR株のコントロールと比較してANPレベルが上昇していることを示した研究者もいます 。この増加は高血圧が確立して重症化すると起こり、心容積過負荷を増加または減少させる薬剤の降圧効果に対して異なる反応を示します 。したがって、Dahlラットでは、SS高血圧におけるANPには病原性ではなく代償的な役割があるようです。
同様の状況は、ヒトのSS高血圧におけるANPの役割に関する研究結果を特徴づけています。ANPの病原性役割を支持する観察には、高塩分（250mEq/d）食餌療法に反応したSS黒人高血圧者の血漿ANPの逆説的な減少；特に5日間の高塩分食（200-220mEq/d）75に先行した場合のSS高血圧者の生理食塩水注入による急性体積膨張に対するANP反応の鈍化75；循環N末端ANPの低レベルによるFramingham Offspring CohortにおけるSSBPの予測が含まれている。対照的に、他の研究者は、SSとSRの間の高塩分摂取に対するANP反応の違いを検出することができなかったが、いくつかの研究者は、高塩分（220 mEq/d）または低塩分（20 mEq/d）食のいずれの場合でも、実際にはSSの方がSRよりもANPのレベルが有意に高いことを検出した。

最後に、FraminghamコホートにおけるN末端ANPの観察とは反対に、血漿中のプロANPレベルの上昇は、以下のような予測因子であることが示されている。