慢性咳嗽：UCCってガイドラインに記載する意味あるの？

 咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019

https://www.jrs.or.jp/modules/guidelines/index.php?content_id=121

「再診のACCPガイドラインではＵＣＣの用語を③の意味で用いることを提唱している｣

→　③：原因疾患が不明でかつ既知の疾患のempiricな治療にも抵抗性

・・・ってことだが、引用先・原文見れば“診断や治療を支持するエビデンスが乏しい”って書いてるじゃないか！

HFpEF検出法としてのPassive leg raising

肺動脈楔入圧だから侵襲的なのだが・・・

The Value of Passive Leg Raise During Right Heart Catheterization in Diagnosing Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

Arno A. van de Bovenkamp, ,et al. 2022https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.008935Circulation: Heart Failure. 2022;0:CIRCHEARTFAILURE.121.008935

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.008935

背景

非侵襲的な検査の精度には限界があるため、駆出率維持型心不全（HFpEF）患者の診断ワークアップにおいて拡張期ストレス検査は重要な役割を担っている。運動負荷による右心カテーテル検査はゴールドスタンダードと考えられており、HFpEFが疑われるが安静時の左室充満圧が正常である場合に適応とされる。しかし、右心カテーテル検査中に運動を行うことは、普遍的に可能ではない。ここでは、受動的下肢挙上（PLR）中の肺動脈楔入圧（PCWP）が閉塞性心不全の診断または除外に簡単かつ正確に使用できるかどうかを検討した。

方法

当院の肺高血圧症・HFpEF三次治療施設において、診断用右心カテーテル検査を受け、安静時、PLR、運動時のPCWP測定を行った全患者（2014～2020年）を評価した。PCWPPLRの診断価値をゴールドスタンダード（PCWPEXERCISE）と比較した。我々のコホートから得られたカットオフ値は、その後、外部のコホート（N=74）において検証された。

結果

非HFpEF患者39人、閉塞性HFpEF患者33人、顕性HFpEF患者37人が含まれた（N=109）。PCWPRESTが正常（15mmHg未満）の患者では、PCWPPLRはPCWPRESTと比較して診断精度を有意に向上させた（AUC=0.82 vs 0.69,P=0.03）．PCWPPLR≧19 mmHg（24％）の場合、利尿薬の使用にかかわらず、閉塞性肺炎の診断に対する特異度は100％であった。PCWPPLR≧11mmHgは，閉塞性高血圧症の診断に対する感度および陰性的中率が100％であった。外部コホートでは，いずれのカットオフ値も特異度100％，感度100％を維持した．PCWPPLRまたはV波由来のパラメーターの絶対的変化は、閉塞性心不全の診断において増分的な価値を持たなかった。

結論

PCWPPLRは、occult-HFpEFの診断または除外に役立つシンプルで強力なツールである。

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COVID-19パンデミックによる飲酒関連死増加

COVID-19による超過死亡に広く含まれることになるのだろう・・・薬物やアルコール関連死

過度な防御施策により生じたことであれ、副次的事象であることには間違いない

長引く社会的隔離施策は社会的孤独を生じさせ、メンタル不調を来す、テレビ報道番組やスポットで根拠のない脅しまで繰り返し流れる・・・

Alcohol-Related Deaths During the COVID-19 Pandemic

Aaron M. White, et al.

JAMA. Published online March 18, 2022. doi:10.1001/jama.2022.4308 

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2790491

COVID-19の流行初年度の2019年から2020年にかけて、アルコール関連死亡者数・率は約25％増加しました。率はパンデミック以前にも上昇していたが、それほど急速ではなかった（1999年から2017年の平均年間変化率2.2％4）。2020年のアルコール関連死亡の率増加は、全死因死亡の増加率を上回り、16.6％となった。

これまでの報告によると、2020年のオピオイド過剰摂取による死亡者数は38％増加し、フェンタニルなどの合成オピオイドが関与する死亡者数は55％増加しました5。アルコールがオピオイドの過剰摂取に寄与した死亡者数（40.8％）、特に合成オピオイド（59.2％）も同様に増加しました。

アルコールが関与した死は、パンデミックの隠れた犠牲を反映しています。パンデミックに関連したストレスに対処するための飲酒の増加、アルコール政策の変化、治療へのアクセスの中断などが、その要因として考えられています。

研究の限界として、アルコール関与の過少報告など死亡診断書が不正確であること6、記載された死因の因果関係が不明であることが挙げられる。暫定的なデータは、より多くの死亡診断書が処理された時点で変更される可能性がある。

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閉塞型無呼吸(OSA)のCPAP治療心血管アウトカム有効性臨床phenotype

閉塞型睡眠時無呼吸症候群におけるnCPAP治療は、高血圧症や関わる心血管リスクへの効果エビデンス乏しい。 あってもmodestと記載だらけ・・・

治療　　効果のあるphenotype分類を行う必要があるのではないかという・・・ご託宣論文

序文

未治療の閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）は、特に心血管疾患の罹患率と死亡率の観点から、一連の深刻な健康被害をもたらすと考えられている。心血管のエンドポイントを研究する多くのOSAコホートは、少なくともいくつかのOSAサブグループで肯定的な結論を導いている。いくつかの大規模な無作為化対照試験（RCT）では、CPAPによるOSAの治療による一次または二次心血管系予防の観点から否定的な結果が報告されている。今日まで、無呼吸-低呼吸指数（AHI）は、OSAの重症度を分類し、CPAP療法に対する医師の処方指針を示す主要パラメータであり続けている。しかし、有害な健康上の結果をもたらす睡眠呼吸障害の下流の病態生理は、睡眠ポリグラフ（PSG）のAHIでは適切に反映されない場合があることが長い間観察されてきた。さらに、OSA対象者の不均一性のため、健康上の結果に対するCPAPの効果は、OSA集団の全範囲にわたって均一ではない場合があると、ますます認識されてきている。

Cardiovascular outcomes in obstructive sleep apnoea and implications of clinical phenotyping on effect of CPAP treatment 

Pei-Hang Xu, et al.

https://thorax.bmj.com/content/early/2022/03/17/thoraxjnl-2021-217714

概要

背景 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の異質性についての認識が高まっている。CPAP治療の心血管系保護に関する臨床試験は、ほとんどが否定的である。我々は、睡眠ポリグラフ・パラメータと主要有害心血管イベント（MACE）発生との関連を評価し、臨床的サブグループ間でCPAP効果がより明確になるかどうかを調査することを目的とした。

方法 この睡眠コホート研究は、香港の臨床データベースと地域全体の電子健康管理データを用いて実施された。HRの算出にはCox回帰を使用した。潜在クラス分析を用いて、臨床的特徴および睡眠ポリグラフの特徴に従ってOSA患者をクラスタリングした。

結果 睡眠ポリグラフ検査を受けた1860人の中国人適格者（2006～2013年）のうち、1544人（83％）がOSAであった。追跡期間中央値8.3年の間に、278人（14.9％）がMACEを経験した。 

無呼吸-低呼吸指数（AHI）はMACEを予測しなかったが（HR: 0.95; 95% CI 0.76～1.17）， 酸素飽和度90%未満の睡眠時間（TST90）（HR: 1.41; 95% CI 1.10～1.81 ）は，覚醒時と夜間心拍数と同様にMACE の独立予測因子とされた。 

CPAP治療の適応となった中等度-重症OSA（n=1108）において、定期的なCPAPはMACE発症の抑制と関連しなかった。 

さらにクラスター分析により、より若く、より肥満で、より重度のOSA（AHIおよびTST90が高い）およびより多くの心血管リスクを有するサブグループ（n=333）が特定され、これらのサブグループでは定期的なCPAPがMACEリスクの低下と関連していた（HR：0.49、95％CI 0.25～0.95 ）。

結論 OSAに関連するTST90と平均心拍数は、AHIではなく、MACEの強固な予測因子であった。CPAP治療が有益な効果を示す臨床表現型のサブグループが特定された。

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人種間高圧治療効果の差は本来少なく臨床的惰性のせいだろう・・・というお話

SPRINTのような厳格なRCT施行下では一般診療でなされるclinical inertiaはなされがたい。結局、人種較差による治療効果の差が見られなかった。これら厳格なトライアルで無ければやはり治療アクセスや医療側・受診側要素が関与することとなる。

<週間現代憑依状態>リフィル処方ゴリ押しする自民党・公明党：岸田政権は治療惰性を促進させようとしている</週間現代憑依状態>

・・・というか経済界からのゴリ押しなんでしょうけどね・・・

かつての小泉アホ政権的様相の岸田宏池会・・・（憑依終了してたんだっけ・・・）

米国疾病予防タスクフォース・エビデンス報告とシステマティック・レビュー：摂食障害スクリーニング

Screening for Eating Disorders in Adolescents and Adults

Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force

Cynthia Feltner, et al.

JAMA. 2022;327(11):1068-1082. doi:10.1001/jama.2022.1807

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2789962

目的 青年および成人における摂食障害のスクリーニングに関するエビデンスをレビューし，米国予防医療専門委員会に情報を提供する。

データソース 2020年12月19日までのMEDLINE、Cochrane Library、PsycINFO、および試験登録、2022年1月1日までのサーベイランス。

研究選択 スクリーニング検査の精度に関する英語研究，スクリーンで検出された摂食障害または以前に治療を受けていない摂食障害を持つ集団における摂食障害のスクリーニングまたは介入に関する無作為化臨床試験（RCT）（低体重の集団に限定した試験は不適格とした）。

データの抽出と統合 抄録、全文記事、研究の質の二重レビュー。テスト精度に関する研究と介入試験のメタアナリシス。

主なアウトカムと測定法 検査の精度、摂食障害の症状の重症度、QOL、うつ病、害。

結果 57件の研究が含まれ（N = 10 773），3件（N = 1073）は青年（平均年齢または中央値，14～15歳）に限定したものであった。スクリーニングの有益性と有害性を直接評価した研究はなかった。 

17の研究（n = 6804）では、スクリーニング検査の精度が評価されていた。SCOFF質問票（カットポイント≧2）は、成人においてプール感度84％（95％CI、74％～90％）、プール特異度80％（95％CI、65％～89％）を示した（10件の研究、n = 3684）。 

40件のRCT（n = 3969）が摂食障害に対する介入を評価しており、スクリーンで検出された集団を登録したものはなかった。 

むちゃ食い障害に対するLisdexamfetamine（4件のRCT；n = 900）は、Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale modified for binge eating（YBOCS-BE）における摂食障害症状の重症度の大きな低下とプラセボとに関連していた（プール平均差、-5.75 [95% CI, -8.32～-3.17])．むちゃ食い障害に対するtopiramateの2件のRCT（n = 465）では、topiramateに関連するYBOCS-BEスコアの低下がプラセボよりも大きく、-6.40（95％CI、-8.16～-4.64）～-2.55（95％CI、-4.22～-0.88）であることが明らかにされた。 

9つの薬物療法試験（n = 2006）では、有害性が報告された。プラセボと比較して、Lisdexamfetamineは口渇、頭痛、不眠の割合が高く、topiramateは知覚異常、味覚倒錯、錯乱、集中困難の割合が高かった。24の試験（n = 1644）では、心理学的介入が評価された。 

むちゃ食い障害に対するガイド付きセルフヘルプは、対照よりも摂食障害の症状重症度を改善した（プールされた標準化平均差、-0.96［95％CI、-1.26～-0.67］）（5試験、n＝391）。その他の介入に関するエビデンスは限られていた。

 

結論と関連性 スクリーニングの有益性と有害性を直接評価した研究はなかった。SCOFFアンケートは、成人の摂食障害を検出するのに十分な精度を有していた。スクリーニングで検出された集団を登録した治療試験はなかった；ガイド付きセルフヘルプ、リスデキサムフェタミン、およびトピラマートは、むちゃ食い障害を有する紹介集団において摂食障害の症状の重症度を軽減するために有効であったが、薬物療法は有害性とも関連していた。

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale modified for binge eating（YBOCS-BE）

Deal, L. S., Wirth, R. J., Gasior, M., Herman, B. K., & McElroy,  S. L. (2015). Validation of the Yale-Brown Obsessive Compulsive  Scale modifed for Binge Eating. International Journal of Eating  Disorders, 48(7), 994–1004

Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Delgado P, Heninger GR,

et al. The Yale-Brown obsessive compulsive scale. II. Validity. Arch Gen Psy-

chiatry 1989;46:1012–1016..

 

Lisdexamfetamine

リスデキサンフェタミン（英: Lisdexamfetamine、L-リシン-D-アンフェタミン）は、デキストロアンフェタミンのプロドラッグであり、小児期における注意欠如・多動性障害（ADHD）および成人期における中重度の過食性障害（BED）の治療に使われる薬剤...デキストロアンフェタミンはノルアドレナリンおよびドーパミンの放出促進と再取り込み阻害によって中枢神経に作用する。 デキストロアンフェタミンは向精神薬（精神刺激薬）であり、そのプロドラッグであるリスデキサンフェタミンは、英国ではクラスB/スケジュールII薬物、米国ではスケジュールII規制薬物、日本では覚せい剤原料に指定されている。

topiramate

抗てんかん薬のひとつ。日本では2007年よりトピナの商品名で販売され、適応は他のてんかん薬で十分な効果がない部分発作に対する補助薬である。 CYP3A4によって主に代謝される。...電位依存性ナトリウムチャネル抑制作用、電位依存性L型カルシウムチャネル抑制作用、AMPA/カイニン酸型グルタミン酸受容体機能抑制作用により脳内の興奮性神経伝達を抑える。加えてGABA存在下におけるGABAA受容体機能増強作用および炭酸脱水酵素阻害作用により抑制性神経伝達を強める。これにより抗てんかん作用を示す

Covid-19：Sotrovimab静脈内投与有効性・忍容性を評価ランダム化トライアル（予後悪化リスク1つ以上保有対象）

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する治療薬としてモノクローナル抗体ソトロビマブの製造販売承認を申請 | GSK グラクソ･スミスクライン

Sotrovimabは、半減期と呼吸器粘膜への到達性を高めるためにLS修飾を含むFc遺伝子組換えヒトモノクローナル抗体で、他のモノクローナル抗体とは異なり、ソトロビマブは、SARS-CoV-2スパイクタンパク質のうち、アンジオテンシン変換酵素2との結合と競合しない領域に保存されたエピトープを標的としている。ソトロビマブはSARS-CoV-2を中和するだけではなく、試験管内で、免疫媒介によるウイルスクリアに貢献し得るエフェクター機能が実証されている。また、ソトロビマブは、受容体結合ドメインを標的とする他の抗体とは異なり、細胞間の融合（すなわち、合胞体形成）を防ぐ可能性があることを示唆するデータもある。

COVID-19 Monoclonal Antibody Efficacy Trial-Intent to Care Early（COMET-ICE）は、軽度から中等度のCOVID-19の高リスク患者を対象に、ソトロビマブの静脈内投与の有効性と忍容性を評価する試験。本試験の29日目の主要評価項目までの結果報告。

Effect of Sotrovimab on Hospitalization or Death Among High-risk Patients With Mild to Moderate COVID-19

A Randomized Clinical Trial

Anil Gupta, et al. for the COMET-ICE Investigators

JAMA. Published online March 14, 2022. doi:10.1001/jama.2022.2832

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2790246

キーポイント

疑問点 疾患進行のリスクがある患者において、中和抗体ソトロビマブを用いた軽度から中等度のCOVID-19の早期治療は、重症化することを防ぐことができるか？

結果 1057名の参加者を対象としたこの無作為化臨床試験において、ソトロビマブの単回静脈内投与は、プラセボと比較して、24時間以上の全入院または29日目までの死亡という複合転帰を経験する患者の割合の統計的有意な減少をもたらした（それぞれ1％と6％、調整相対リスク、0.21）。

意味 この結果は、軽症から中等症のCOVID-19の非入院高リスク患者に対する治療の選択肢としてソトロビマブを支持するが、試験終了後に出現したSARS-CoV-2亜型に対する有効性は不明である。

概要

重要性 SARS-CoV-2 に感染した高齢者や合併症のある患者は、入院や死亡のリスクが高まる可能性がある。SotrovimabはCoV-19の進行を防ぐために高リスクの患者を治療するための中和抗体である。

目的 軽症から中等症のCOVID-19の重症化予防におけるsotrovimabの有効性と有害事象を評価する。

デザイン、設定、参加者 症状のある軽度から中等度のCOVID-19で、進行の危険因子が1つ以上ある非入院患者1057人を含む無作為化臨床試験を、ブラジル、カナダ、ペルー、スペイン、米国の57施設で2020年8月27日から2021年3月11日まで実施、フォローアップデータは2021年4月8日まで収集された。

介入 患者をソトロビマブ500mgの静脈内投与（n＝528）またはプラセボ（n＝529）に無作為化（1：1）した。

主要評価項目は，29 日目までに COVID-19 が進行した患者の割合（急性疾患管理のための 24 時間超の全原因入院または死亡）であり，29 日目までの全原因救急部訪問，急性疾患管理のための任意の期間の入院または死亡の複合，酸素補給または機械換気を要する重症または重症呼吸 COVID-19 への進行など 5 つの副次評価項目を階層的に検証した．

結果 事前に指定された中間解析で有効性が確認されたため、登録を早期に中止した。無作為化された患者1057人（年齢中央値53歳［IQR、42-62］、20%が65歳以上、65%がラテン系）において、追跡期間中央値はソトロビマブで103日、プラセボで102日であった。 

24時間以上の全入院または死亡は，ソトロビマブ（6/528［1％］）とプラセボ（30/529［6％］）で有意に減少した（調整相対リスク［RR］，0.21［95％ CI，0.09～0.50］； 絶対差，-4.53％［95％ CI，-6.70%～-2.37％］； P＜.001 ）． 

5つの副次的アウトカムのうち4つがソトロビマブに統計的に有意であり、ED訪問、入院、または死亡の減少が認められた（ソトロビマブ13/528例［2％］ vs プラセボ39/529例［7％］；調整後RR、0.34［95％CI、0.19～0.63］；絶対差、-4.53［95％CI］］；P < 0.001 91% [95% CI, -7.50% to -2.32%]; P < .001）、重度または重症呼吸器COVID-19への進行（ソトロビマブ7/528 [1%] vs プラセボ28/529 [5%]; 調整後RR, 0.26 [95% CI, 0.12 to 0.59]; 絶対差, -3.97% [95% CI, -6.11% to -1.82%]; P = 0.002) 

有害事象は頻度が低く、治療群間で差がなかった（ソトロビマブ22％ vs プラセボ23％）。最も多かった事象は、ソトロビマブでは下痢（n = 8、2％）、プラセボではCOVID-19肺炎（n = 22、4％）であった。

結論と意義 軽症から中等症のCOVID-19で病勢進行リスクのある非入院患者において、ソトロビマブの単回静脈内投与は、プラセボと比較して、29日目までの全死因入院または死亡の複合エンドポイント・リスクを有意に減少させた。今回の結果は、軽症から中等症のCOVID-19の非入院高リスク患者に対する治療オプションとしてソトロビマブを支持するものだが、試験終了後に出現したSARS-CoV-2亜型に対する有効性は未知数。

臨床試験登録 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04545060