電子カルテ普及に伴い、”SOAP" から ”APSO”へ？

伝統的に、カルテのフォーマットとして、SOAP noteが勧められてきた。

http://en.wikipedia.org/wiki/SOAP_note

・　Subjective componet：はじめに主訴(Chief Complaint : CC)ありき、現病歴（History of Present Illness : HPI)、極力患者自身の言葉を用いた記録。特徴的症状および診断否定に役立つ徴候を含む。全身のレビューとなる所見。既往歴、手術歴、家族歴、社会歴、現行服薬内容、アレルゲンなど

・　Objective componet　：　バイタルサイン、身体所見、検査結果

・　Assessment　：　診断、思考過程・意思決定を含む内容　
（鑑別診断を含む、徴候・診断の簡略的書き方が必要）
；POMR（Problem Oriented Medical Record）で記載する場合は、プロブレム番号やheading・subhedingをassesumentに記載

・　Plan　：　患者の問題点へ治療予定を記載（検査オーダー予定、レントゲン検査予定、紹介、施行済み医療行為・薬物投与・教育など

米国の情報をみると、ITと医療に関しては、 EMR(Electronic medical record)あるいはEHR（Electronic health record)、PHR(Personal health record）といった、いわゆる電子カルテに関して、現場のニーズを踏まえた著作物・主張が目立ちはじめている。

 日本の行政施策は、“e-Japan”と称し、医療業界からのニーズを無視して、産業界の飯の種となるべく、無理矢理かつ非効率的に進められている。ソフ トバンク、NECや富士通などの言い分だけで動くのではなく、データマイニング・トランスレーショナルリサーチの将来性を見越し、統一化したフォーマット 作成が必要。電子カルテ導入しても他の業者への変更困難で、移行のため、多額の資金が必要という不可解な状況があり、それが一定以上の規模の医療機関への EMRの普及を妨げている実態がある。

EMRの将来性を期待するなら、各医療機関への導入は、国が負担し、そのサービス構築には現場のニーズが最優先されるべきなのである。


現場ニーズを優先する米国のEMRｓでも、それほど満足度は高くないようだ。
多忙な現場で、SOAPのようなシステムは冗長で、速読性に乏しく、評判が悪い。

カルテの３つの要素は

１：患者病歴・検査身体所見・評価・ケアプランの文書化
２：公文書的側面
３：診療報酬請求の原本

である。

現場では、この要素をすべて満たし、速読性に優れたシステムが望まれる。


“SOAP”noteは、ロジック作成上自然だが、他者がみるには、速読性に欠ける。


“APSO”noteに置き換えることで、効率よく、記録をレビューできるという話が広がっているという話。


APSO notes: Improving the Readability of EHRs
 http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/medicalschool/departments/medicine/GIM/education/ContinuingEducation/Documents/TMC%202010-2011/12-7-2010_LinCT.pdf

APSO needs to replace SOAP in EMRs
http://thehealthcareblog.com/blog/2010/04/11/apso-needs-to-replace-soap-in-emrs/

SOAP vs. APSO
http://cmiowiki.wikispaces.com/SOAP-APSO

Benefits and risks of SOAP

Benefits: SOAP は従来やりかたで、馴染まれている。このフォーマットの文書化は患者評価の従来の流れである 

Risks: 臨床医が求める情報は、AssessmentとPlanであり、それが文書の最後となっているため、クリックやスクロールを文章最後の行まで行わないとならないため、臨床に遅れと小さなフラストレーションをもたらす。

Benefits and risks of APSO

Benefits: APSO は、もっとも関連性のある情報を、迅速に見いだせ、時間短縮を医療者にもたらす 。このフォーマットにより、“A/P”部分に文書作成の重点化をもたらされるかもしれないのもう一つのベネフィット。“A/P”から開始することで重要点が強調される。これにより、医師は、明瞭な、簡明な思考となるよう努力する。

Risks: APSOは、新しいためなじみが無く、改良が必要。

 


 電子カルテならではのフォーマットの話・・・表示順番が簡単に変えられるということで・・・と、最初思ったのだが、どうも、思考過程までAPSOと考えてるようだ・・・

 他者の速読性・読みやすさのための記録形式である。記録としてはAPSOが優れていると思うのだが、思考過程としては、やはり、患者主訴orientedでなければならないと私は思うのだが・・・