スタチンは膵炎リスク減少作用？ 一方、フィブラートは増加リスク懸念

観察研究の結果スタチン治療と膵炎の関連性指摘報告があり、スタチン・フィブラートと膵炎発症に関する大規模ランダム化トライアルの関連性調査



Lipid-Modifying Therapies and Risk of PancreatitisA Meta-analysis
JAMA. 2012;308(8):804-811. doi:10.1001/jama.2012.8439

113800名登録者の、16のプラシーボ、標準化ケア対照化スタチントライアル

加重平均フォローアップ4.1(SD, 1.5)年間で、309名膵炎発症（スタチン割り付け　134、対照割り付け175） (RR, 0.77 [95% CI, 0.62-0.97; P = .03; I2 = 0%])

4.8(SD, 1.7)年間の5つの投与対照スタチントライアルで、156名膵炎発症（強化量割り付け　70、中等量割り付け　86）　(RR, 0.82 [95% CI, 0.59-1.12; P = .21; I2 = 0%])

21のスタチントライアルすべての複合結果では、 RR 0.79 (95% CI, 0.65-0.95; P = .01; I2 = 0%)

7つのフィブラートトライアル（40162例、5.3（SD, 0.5)年間）では膵炎発症　144
（フィブラート割り付け　84、プラシーボ割り付け　60）(RR, 1.39 [95% CI, 1.00-1.95; P = .053; I2 = 0%])

膵炎リスクの少ない試験集団検討になってしまっている。
高トリグリセリド値そのものが膵炎リスクである。
フィブラート割り付けは妥当に行われたのか疑念があるが、この報告に従えば、フィブラートより膵炎減少についてはスタチンの方が効果的となっている。

メタボリック異常（日本のメタボリックシンドロームという概念にあらず）の場合、肥満では認知機能低下顕著

メタボリック異常（日本のメタボリックシンドロームという概念にあらず）の場合、肥満では認知機能低下顕著

軽度認知機能障害やアルツハイマー病予防を示唆するかもしれない事象との論説もなされている。



Obesity phenotypes in midlife and cognition in early old age
The Whitehall II cohort study
Neurology August 21, 2012 vol. 79 no. 8 755-762 

1991-1993年 39-63歳の6401（男性　71.2％）

ＢＭＩ　18.5-24.9 kg/m²、　過体重　25-29.9、肥満　30以上

メタボリック状態：
１）ＴＧ　≧　 1.69　mmol/L もしくは脂質低下薬剤使用
２）収縮期血圧　≧　130 mm Hg、　拡張期血圧　≧　85　もしくは降圧剤使用
３）血糖　≧　5.6　mmol/L もしくは糖尿病薬使用
４）HDL　＜　1.04 mmol/L　（男性）、 1.29　（女性）

４つの認知機能試験（記憶、論理的思考、セマンティック、音素流暢性）評価

1997-199、　2001-2004、　2007-2009で行い、 総合スコアの標準化ｚスコア、平均評価


代謝異常　31.0％ 、　体重正常　52.7％、　過体重　38.2％、　肥満　9.1％

肥満者において、ベースライン認知機能スコア 、認知機能10年間低下は代謝正常、異常群ともに同等 (p = 0.82、p = 0.19)

代謝正常群では、全般認知機能スコア10年間減少は、正常体重群、過体重群、肥満群で同等　 (p for trend = 0.36) (正常　−0.40; 95% 信頼区間 [CI] −0.42 ～ −0.38), 過体重 (−0.42; 95% CI −0.45 ～ −0.39),  肥満 (−0.42; 95% CI −0.50 ～ −0.34) ）

 しかし、代謝異常群では、全般スコア減少は肥満者で、正常体重者より急激である (肥満　−0.49; 95% CI −0.55 ～ −0.42) 　ｖｓ　正常体重　−0.42; 95% CI −0.50 ～ −0.34), (p = 0.03)

米国医師の4割超がもえつき、家庭医・一般内科・救急医に多い 専門医や他専門学位など持ってると少ない

医師は、多職種に比べ、バーンアウト比率が高い。前線で仕事する家庭医、一般内科、救急医の比率が高い。一方、皮膚科とか、予防医学の部門は少ない。


Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance Among US Physicians Relative to the General US Population
Arch Intern Med. Published online August 20, 2012. doi:10.1001/archinternmed.20　12.3199

全領域米国医師大規模サンプルのburnout国家的研究 
burnoutを評価インスツルメント測定、work-life満足を検討

27276名参加呼びかけに対し、7288（26.7％）検討完遂

Maslach Burnout Inventoryを用いた評価で、1回でもburnout症状ある医師は45.8％

スペシャリティー毎にburnoutにばらつき有り、もっとも高率なのは最前線のケアアクセス医師（家庭医、一般内科医、救急医）

米国就業成人3442名の確率ベースサンプル比較とすると、医師のburnoutは多い (37.9% vs 27.8%)、そして、work-life balanceに満足してない (40.2% vs 23.2%) (P < .001 for both). 

年齢、性別、関連状態、週労働時間補正pooled多変量解析にて、教育レベルが高いほど、burnoutしやすい 

高校卒業と比べると、ＭＤやＤＯ資格の場合、burnout比率高い  (odds ratio [OR], 1.36; P < .001)
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＭＤやＤＯ外の学士号（ＯＲ, 0.80; P=0.48)、　修士号(OR, 0.71 ;P=.01)、　専門職業・博士号(OR, 0.64; P = .04) はburnout低リスク

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バーンアウトに関しては今までも多く取り上げてきた。興味や楽しみを診療の合間に見つけることができない追い込まれた状況で、重圧だけの職場では、バーンアウトしてしまうのは当然。互いに逃げ道や楽しみを見つけなければ長続きしないだろう。医療外の専門をもちながら診療をしている人たちはそのへんの逃げ道がうまいのかもしれない。


小児科レジデントではうつ、バーンアウトが多く、うつは医療過誤増加と関連する 2008年 02月 15日

医師のバーン・アウトへのカウンセリング介入 2008年 11月 14日

職場バーンアウト：　allostatic load indexを利用して評価を！　短期ストレス実験とは違う！2011年 02月 23日

医者のバーンアウトの診療への影響調査　：　謝罪マニュアルのなれのはて？ 2008年 07月 15日

career fit: 充実した時間が過ごせればバーンアウトも少ない 2009年 05月 26日

米国：医学生バーンアウト　教育費負債、学業成績、ＱＯＬ低下の関連 2011年 09月 08日

EMBRACE研究：アジスロマイシン非嚢胞性線維症気管支拡張急性増悪予防

 日本では、エリスロマイシンなどマクロライド系抗生剤長期使用の効果は、多元的に多くの報告が有る。ただし、この報告論文の中で、日本の「びまん性汎気管支炎」や「エリスロマイシン」の論文が一切引用されてないことをみると、（日本の臨床研究あらゆる分野で言えることだが・・・）RCTが十分とでないためだろう、国際的には日本のマクロライド少量持続治療について評価されてないことがわかる。臨床的意義のある画期的治療法で、かつ、歴史をもつ治療法なのに・・・世界的に見れば無名なのが日本人として悲しい・・・日本として、ＥＭ　ｖｓ　アジスロマイシンの対比研究をして、ＤＰＢやＥＭ療法を報告論文に目いっぱい記載するくらいしないと・・・


アジスロマイシン５００ｍｇ　週3回　6か月間投与で、急性増悪回数の減少の効果
副作用としては、消化器症状、悪心、嘔吐、下痢、心窩部不快感などで、軽度
問題は、耐性が懸念されること。軽度の場合はやはり避けるべきだろうとの意見。


Wong C, et al. "Azithromycin for prevention of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): A randomized, double-blind, placebo-controlled trial" Lancet 2012; 380: 660-667.

18歳以上、1回以上の抗生剤必要な急性増悪1年以内経験有り、気管支拡張CT診断確認例
アジスロマイシン500mg　ｖｓ　プラシーボを5ヶ月間週3回投与繰り返し6ヶ月間
　
複合プライマリエンドポイントは6ヶ月治療中の急性増悪イベント、拡張剤前FEV1変化、St George's respiratory questionnaire(SGRQ)
ITT解析

アジスロマイシン割り付け　71名、　プラシーボ割り付け　70名

イベントベース急性増悪　アジスロマイシン群　0.59/1人、プラシーボ群　1.57/1人（6ヶ月間）(rate ratio 0 ,38, 95% CI 0 ,26—0 ,54; p<0 br="br">

拡張剤前FEV1はアジスロマイシンでは治療変化無く、プラシーボ群では0.04L減少（ただし差に関して有意差認めず　0 ,04 L, 95% CI −0 ,03 ～ 0 ,12; p=0 ,251）

加え、SGRQ総スコア変化は、アジスロマイシン群　(—5 ,17 units) 、プラシーボ群 (—1 ,92 units; difference −3 ,25, 95% CI −7 ,21 ～ 0 ,72; p=0 ,108)で差を認めない

米国FDAアクトス後発品承認 ・・・ 副作用の多い薬剤；日本の安易なジェネリック推進の代償としての副作用情報の欠落

日本に遅れて、米国FDAでも、アクトス・ジェネリック承認
￥
この薬剤、あらためて副作用項目の多い薬剤であることを再認識させられる。

FDA approves first generic Actos to treat type 2 diabetes
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm315951.htm 

安全性情報に関する記載

安全性情報として、Boxed Warningは、特定対象での　心不全悪化 で、十分な観察が必要
1年間を越えて使用する場合膀胱癌リスクと関連する可能性がある。
頻度の多い副作用として 感冒症状、頭痛、副鼻腔感染、筋痛、咽頭痛

FDAも日本と同様の説明、“ the same high quality and strength as brand-name drugs”と、先発品と同等の質と効果があると説明している。

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先発メーカーも副事象情報正しく情報提供してるとは思えない。

 ＪＡＭＡ誌：　アクトスを安易に使うな！2011年 02月 09日

膀胱癌リスク：アクトス独特？ 2012年7月5日

破骨細胞バイオマーカー増加：アクトスなどのTZD系薬剤の女性糖尿病患者への悪影響2010年 02月 01日

アクトスなどの抗糖尿病薬は糖尿病性黄斑浮腫リスク増加させる 2012年6月12日

 が、それ以上に後発メーカーの放置ぶりが気になる

 http://www.nichiiko.co.jp/medicine/seihin_sheet.php?id=01240

副作用情報を含め医薬品情報、現時点で確認する限り 、昨年11月から放置の状況


政府の安易なジェネリック推奨の代償として、薬品安全性情報欠如が生じている。大きな健康被害を生じ、結局、血税から補填ということにならなければ良いが・・・そして、医療関係者も、大きな負債を生じなければ良いが・・・

妊娠第1トリメスター時の母の喫煙は、子供の就学前喘鳴・喘息に、用量依存的に影響を及ぼす

妊娠中喫煙は、就学全児童の喘息発症、喘鳴問題のリスク増加をもたらすことが、2万1千名超の誕生大規模データにてはメイン

１ｓｔトリメスターの母体の喫煙量に用量依存的とのこと

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SOURCE: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, news release, Aug. 17, 2012　Last Updated: Aug. 17, 2012

情報ソース：　http://consumer.healthday.com/Article.asp?AID=667724
Smoking During Pregnancy May Cause Asthma, Wheezing in Kids
More breathing problems seen in preschoolers even if mothers stopped smoking once they were born

news releaseに掲載されてない 

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急性肺障害・ARDSへのPartilatory Support

死亡率影響に関する研究は不充分だが、ICU滞在・人工呼吸期間への好影響、他、生理学的影響は好影響を示した。


Partial Ventilatory Support Modalities in Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome—A Systematic Review.
McMullen SM, Meade M, Rose L, Burns K, Mehta S, et al. (2012)
PLoS ONE 7(8): e40190. doi:10.1371/journal.pone.0040190



2つのRCTと、6つの前向きコホート、1つの後顧的コホート、1つの症例対照研究、41の臨床生理学的研究、28のpre-clinical study

死亡率評価判断パワー研究無し、1つのRCTでIUC滞在期間短縮、無人工呼吸日数の増加を示した。

自発呼吸を温存するベネフィットが主に生理学的影響を与え、ガス交換改善、血行動態改善効果をもたらし、肺以外臓器潅流・機能に好影響を与えた。