メタアナリシス：スピリーバ・レスピマットの終焉：死亡率増加あらためて明らかに

スピリーバ・レスピマットの安全性疑惑：　メタアナリシス　死亡率52％増加
2011年 06月 15日
 http://intmed.exblog.jp/12887165

・・・という報告があったが・・・、このとき、販売サイドは末端消費者へ日本語の釈明コメントをしなかった。


今回、あらためてのメタアナリシスでも、レスピマットの安全性への疑念。

今度は、コメントするだろう・・・さすがに・・・　でなきゃ・・・


そろそろ、臨床の場から引き上げを考えた方が良いのでは？
スピリーバ・ハンディへラーという剤型があるのだから・・・


Chronic obstructive pulmonary disease
Original article
Comparative safety of inhaled medications in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis of randomised controlled trials Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2012-201926 


システマティックデータベース検索による   "tiotropium Soft Mist Inhaler"(スピリーバ・レスピマット）、ＬＡＢＡ（長時間作用性β2刺激薬）、ＩＣＳ（吸入ステロイド合剤）、ＬＡＢＡ－ＩＣＳ合剤を最低6ヶ月間使用したＲＣＴの検討

"tiotropium Soft Mist Inhaler"(スピリーバ・レスピマット）


 "tiotropium handihaler"(スピリーバ・ハンディへラー）
 

 42トライアル、52516名を検討。

fixed effect modelを用いたＭＴＣメタアナリシスにて、スピリーバ・レスピマットは、プラシーボに比較し、普遍的に包括的死亡率増加と相関　 (OR 1.51; 95% CI 1.06 to 2.19)
同様に、 tiotropium HandiHaler比較 (OR 1.65; 95% CI 1.13 to 2.43)、LABA比較 (OR 1.63; 95% CI 1.10 to 2.44)、LABA-ICS比較 (OR 1.90; 95% CI 1.28 to 2.86)

ＣＯＰＤ重症患者での心血管死亡エビデンスはより強固で、高用量ほど存在する。

ＬＡＢＡ-ICS配合剤は、すべての治療群の中で最も死亡リスク減少。
 
超過リスクは、tiotropium HandiHaler と LABAで認められなかった。

この結果は、正確性の少ないrandom effect modelでも、MTCと直接比較メタアナリシスと同様。

抗てんかん薬 エクセグラン は、減量指導へ付加的効果を認める

適切なライフスタイル変容によっても失敗した肥満患者に関して非手術的オプションは限られている。抗けいれん薬である、ゾニサミド(Zonisamide, 日本発売商品名：     エクセグラン錠)の有効性、安全性評価


結論は、ゾニサミド 400mgで、減量カウンセリングに体重減少付加的効果を認めたというもの

1年間・ランダム化二重盲検プラシーボ対照化トライアル
225名の肥満（平均[SD] BMI 37.6 [4.9]、女性134名(59.6%)、糖尿病認めない）


介入はプラシーボ投与(n=74)、ゾニサミド 200mg (n=76)、ゾニサミド 400mg(n=75)

栄養士ライフスタイルカウンセリング1年間を加えたもの

プライマリアウトカムは1年後の体重

 Zonisamide for Weight Reduction in Obese AdultsA 1-Year Randomized Controlled Trial
Kishore M. Gadde, et. al.
Arch Intern Med. 2012;():1-8. doi:10.1001/archinternmed.2013.99.

    225名のランダム化、218名（96.9％）が1年フォローアップ評価を受けた。

    体重減少
    プラシーボ　 −4.0 kg (95% CI, −5.8 to −2.3 kg; least squares mean, −3.7%)
    ゾニサミド 200mg −4.4 kg (−6.1 to −2.6 kg; −3.9%; P = .79 vs placebo)
    ゾニサミド 400mg −7.3 kg (−9.0 to −5.6 kg; −6.8%; P = .009 vs placebo)

    カテゴリー化解析にて、体重減少5％に達した比率は、プラシーボ割り付け　23 (31.1%) 、　ゾニサミド 200mg割り付け　26 (34.2%; P = .72) 、　ゾニサミド 400mg割り付け　41 (54.7%; P = .007)

    同様に10％超、　 6 (8.1%)、 17 (22.4%; P = .02)、 24 (32.0%; P < .001)

    胃腸・神経系、精神的副事象はゾニサミド群でプラシーボより高率

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あくまでも、適切な栄養指導が前提の治験結果であり、副作用もある
保険適応でもない。

血管性浮腫：ＡＣＥ阻害剤、アリスキレンで多い

RAS系ターゲットの薬剤は血管浮腫リスク増加と関連する。ACE阻害剤、ARB、直接レニン阻害剤アリスキレン使用との関連性検討


結論は、血管性浮腫は、ACE阻害剤、アリスキレンで多い。アリスキレンは対象症例数不足 。


 Comparative Risk for Angioedema Associated With the Use of Drugs That Target the Renin-Angiotensin-Aldosterone System ONLINE FIRST
Sengwee Toh,  et. al.
Arch Intern Med. 2012;():1-8. doi:10.1001/archinternmed.2013.34.

後顧的観察開始コホート(18歳以上の Mini-Sentinel program )
CEI (n = 1 845 138)、ARB (n = 467 313)、 aliskiren (n = 4867)、 β-blocker (n = 1 592 278)

4511名の血管性浮腫イベント (ACEI 3301、ARB 288、aliskiren 7 、β-blocker 915)

1000名あたり累積頻度は、ACEI  1.79 (95% CI, 1.73-1.85)、ARB 0.62 (95% CI, 0.55-0.69)、 aliskiren 1.44 (95% CI, 0.58-2.96)、 β遮断剤  0.58 (95% CI, 0.54-0.61)

1000人年発生率は、それぞれ ACEI 4.38 (95% CI, 4.24-4.54) 、ARB 1.66 (95% CI, 1.47-1.86) 、aliskiren 4.67 (95% CI, 1.88-9.63)、β遮断薬 1.67 (95% CI, 1.56-1.78) 。

β遮断薬を対照とすると、補正ハザード比は、ACEI 3.04 (95% CI, 2.81-3.27)、 ARBは1.16 (95% CI, 1.00-1.34) 、aliskirenは 2.85 (95% CI, 1.34-6.04)

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血管浮腫はＡＣＥ阻害剤の咳嗽ほど日常的に観察される病態ではない。
人種差も関連しているという記載もある。だが、頭の片隅にはおいておかなければならない副作用。

医療経済的に見れば、ＡＲＢに偏りすぎる日本の降圧治療だが、“ゼロリスク”を求める顧客姿勢もＡＣＥ阻害剤よりＡＲＢを求めている。
国・政府・厚労省がまともであれば、この辺を改めるのだろうが・・・　失敗したはずの悪名高い官僚が医療施策に関わるポストに返り咲くこのご時世。

高血圧：ARB処方禁止でカナダでは数百ドルの医療費節約・・・日本も是非・・・2011年 01月 25日

卒中入院時簡易予後予測：PLAN ・・・ 簡便で、信頼性高い

入院時に一般医でも使用可能な急性虚血性卒中後の死亡・重度障害を簡易臨床予測するルールの開発と信頼性評価

“PLAN”＝“Preadmission comorbidities, Level of consciousness, Age, and Neurologic deficit at hospital admission”


 The PLAN ScoreA Bedside Prediction Rule for Death and Severe Disability Following Acute Ischemic Stroke ONLINE FIRST
Martin J. O’Donnell, et. al.; for the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network
Arch Intern Med. 2012;():1-9. doi:10.1001/archinternmed.2013.30.

急性の虚血性卒中入院　9847 名 (誘導コホート　4943、　評価コホート　4904)（Registry of the Canadian Stroke Network (July 1, 2003, to March 31, 2008; 11 regional stroke centers in Ontario, Canada)

アウトカムは30日-、1年-死亡率、退院時修正Raskinスコア5-6

全体的には、30日死亡率　11.5% (誘導コホート) 、13.5% (評価コホート)

最終的多変量モデルにて、入院前合併症で分類した９つの臨床的指標（うつ　1.5点、　がん　1.5点、うっ血性心不全　1.0点、　心房細動　1.0点、意識レベル（意識レベル減少で5点）、年齢　10点（10歳毎1点）、神経学的異常（5点評価；下肢　2点、腕　2点、失語・実行せず）を含む 1点) 、最大スコア　25点。

信頼性コホートでは、PLANスコアは30日間の死亡率（Ｃ統計　0.87）、死亡・退院時重度うつ（Ｃ統計　0.88）、1年時死亡率（0.84）

PLAN は、また、良好アウトカム退院時修正Rankin スコア（0-2）の推定にも役立つ (Ｃ統計 0.80)

高齢者降圧治療開始45日間は股部骨折注意！ ＡＣＥ阻害剤、β遮断剤が特に・・・

高齢者では、降圧剤開始時に股部骨折のリスク増加に注意
特に、β遮断剤やＡＣＥ阻害剤でリスク増加

オンタリオ住居老人大規模コホートで、降圧剤開始45日以内で43％も股部骨折増加
 (罹患率比(incidence rate ratio) 1.43, 95% CI 1.19 to 1.72)

検討対象薬剤はＡＲＢはなく、ＡＣＥ阻害剤、β遮断剤、カルシウム拮抗剤、利尿剤

ＡＣＥ阻害剤開始した場合、53％股部骨折増加 (IRR 1.53, 95% CI 1.12 to 2.10),
β遮断剤開始時、58％増加 (IRR 1.58 95% CI 1.01 to 2.48)


この研究の問題点は、特定薬剤に問題があるかどうか、用量調査がなされてないこと。骨折が日内のどの時間に生じているか調査されず、時間帯寄与要素が不明ということ。

Fracture Risk Up for Elderly at Start of BP Tx
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ASBMR/35308

Source reference:
Butt D, et al "The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly" ASBMR 2012; abstract 1055.

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高齢者には、カルシウム拮抗剤か、利尿剤か・・ということか？

ＳＴ上昇急性心筋梗塞（ＳＴＥＭＩ）患者のＥＳＣ臨床実践ガイドライン：診断・治療のおくれ主眼とするもの

ＳＴ上昇急性心筋梗塞（ＳＴＥＭＩ）患者のＥＳＣ臨床実践ガイドライン

Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of)
ESC Clinical Practice Guidelines


http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acs-st-segment-elevation.aspx

全文：http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_AMI_STEMI.pdf
概要：http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Essential_Messages_AMI_STEMI.pdf
ポケットガイドライン：http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/AMI-pocket.aspx


“医療機関受診から10分内の心電図を！”
・血栓溶解まで３０分未満
・ＰＣＩ開始まで９０分未満

ＰＣＩ可能な病院では６０分未満のdelay、症状発症から2時間未満のＰＣＩ開始を推奨するというもの

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こういうことが可能な医療体制を国や地方自治体が主体的に整備すべきだと思う。
こういうガイドラインがでると、勘違いした法曹（放送も）関係者が、医療機関や医師が悪いと批難しがちなるのが目に見える

チョコレート消費量とノーベル賞数

こんな疑似科学を乗せる暇があったら、ＭＧＨの名前を使われたペテン発表と読売新聞の無様ぶりについて、コメントでも出してほしいわ

にしても、日本って、人口あたりのノーベル賞数ってすくないんだと、改めて思う。

北欧からの地理的距離もあるのだろうけど？ ・・・　これって、北欧からの地理的距離とノーベル少数相関出したほうがおもしろいかもしれない。





Chocolate Consumption, Cognitive Function, and Nobel Laureates
Franz H. Messerli, M.D.
October 10, 2012DOI: 10.1056/NEJMon1211064