内科開業医のお勉強日記

2012年12月5日水曜日

社会経済状況悪化により精神的苦痛による死亡率増加促進

The Combined Association of Psychological Distress and Socioeconomic Status With All-Cause Mortality: A National Cohort Study
Antonio Ivan Lazzarino, et. al.
Arch Intern Med. Published online December 03, 2012. doi:10.1001/2013.jamainternmed.951

社会経済状況：socioeconomic status (SES)低下なら、精神的苦痛の死亡率への影響は増幅される。

35歳以上のHealth Survey for England 調査（66518名登録）：1000人年死亡　14.49(95％ 14.37-14.81)での検討

IDSA担癌発熱性好中球減少症ガイドライン導入による効果例

Infectious Diseases Society of America (IDSA)の担癌患者FN（発熱性好中球減少症）ガイドライン

日本語：好中球減少を呈する癌患者に対する抗微生物薬の使用に関する実践的臨床ガイドライン：米国感染症学会による2010年改訂版
http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/0402_IDSA%20FN%20_CID%202011-52%20Japanese%20reprint.pdf

Flores B, et al "Development of an antibiotic algorithm for febrile neutropenia" ASHP 2012; Abstract 170.
medpage:http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ASHP/36260

年齢中央値55歳、 50名の患者でアルゴリズムのアドヒアランス評価
半数が造血系悪性疾患、残りが固形腫瘍。

初期単剤 84% versus 56%
EDで2時間内の抗生剤投与 67% versus 53%
適切な抗菌剤 escalation, 76% versus 44%
適切な抗菌 de-escalation, 52% versus 35%
適切な抗菌薬治療期間 86% versus 68%

バンコマイシン使用は、96％から84％へ減少
この施設である血液・腫瘍専門病棟での薬剤抵抗性エンテロコッカス、黄色ブドウ球菌種減少のために合理的。グラム陽性菌培養48時間内陽性なら、バンコマイシンは中止し、cefepimeのようなβラクタム投与継続すべきというIDSA推奨にある。
（VCMの第1選択禁止、グラム陰性桿菌を抗菌スペクトラムに含むβラクタム剤単剤推奨；セフェピムの死亡率低下の有用性は示唆されているが必ずしも一致してない、他ピペラシリン・他ぞばくたむ、イミペネム/シラスタチン、メロペネムなどが推奨）

治療中止に関しては医師たちは関心が少なく、常時なされてないことが問題。

所見出現2時間内治療開始は、迅速性が重要なため、さらに改善が必要。

clinical questionと推奨・コメント文の一覧 - 日本臨床腫瘍学会

http://www.jsmo.or.jp/news/jsmo/doc/20120426.pdf

集中的e-LearningによりEBMスキル・知識向上

非英語母国語・低中所得国家において、集中的なe-Learningカリキュラムで、EBM教育効果の改善が認められるという報告

ご承知の通り、日本は、低中所得国では無いが、開業医や勤務医だけで無く、国家の医療行政を司る人間、指導的立場にいる医師たちを含め、EBMを一時的流行にしてしまい、いまでは、製薬メーカー大規模トライアルの宣伝だけが残渣として存在するような状況。

本来は、医師会や大学病院などの教育機関が、実践的EBM教育を不断に行うべきはずだったのだが・・・

日本ではEBMは根付かないどころか、自己利益誘導的な場面でしかEBMという言葉を使わない連中が増えてきた・・・

Effectiveness of a Clinically Integrated e-Learning Course in Evidence-Based Medicine for Reproductive Health TrainingA Randomized Trial
Regina Kulier, et. al.
JAMA　2012;308(21):2218-2225. doi:10.1001/jama.2012.33640

【序文】エビデンスベースを修練的に行う臨床のため、EBM教育が臨床的にintegrateされるべきである。低中所得国家では、EBM訓練臨床指導者が乏しく、EBM教育のため割ける時間に乏しく、英語外の言語のデータベースへのアクセスの悪さが問題になる。
【目的】 WHO　 Reproductive Health Library (RHL)を組み入れた臨床上のintegrated e-learning EBM courseの、知識、スキル、教育環境への効果を伝統的EBM教育と比較
aching.
【Design, Setting, and Participants】国際的なクラスターランダム化トライアル、2009年4月から2010年11月まで、7ヶ国の低中所得国家（アルゼンチン、ブラジル、コンゴ、インド、フィリピン、南アフリカ、タイ）で、産婦人科卒後教育について行った
教育訓練単位として
・RHL使用e-moduleから構成される実験的な臨床的integrated course 、学習活動性・訓練者評価(31 クラスター, 123 名登録)
・対照：RHL導入した自己学習EBMコース (29 クラスター, 81 名登録)
EBM教育訓練facilitatorは、すべての教育ユニットで、利用できる。
コースは8週間、ベースライン評価とコース完遂後4週後評価
24の実験クラスター（98名登録）、22の対照クラスター（68名登録）完遂

【Main Outcome Measures】プライマリアウトカムは、EBM知識（スコアレンジ、０－６２）、スキル（スコアレンジ、０－１４）
セカンダリアウトカムは教育環境（5ポイント Likert scale 　 1 [一致性高い] ～ 5 [不一致性高い])

【結果】ベースラインでの年齢、トレーニング年数、EBM関連への考え方、知識は同様。
トライアル後実験群では知識スコア高度　 (対照群　38.1 [95% CI, 36.7 to 39.4] vs 実験群43.1 [95% CI, 42.0 to 44.1]; 補正後較差, 4.9 [95% CI, 2.9 to 6.8]; P < .001)
スキルはも高度　 (8.3 [95% CI, 7.9 to 8.7] vs 9.1 [95% CI, 8.7 to 9.4]; 補正後較差, 0.7 [95% CI, 0.1 to 1.3]; P = .02)
教育環境全般スコア改善に差は認めない (6.0 [95% CI, −0.1 to 12.0] vs 13.6 [95% CI, 8.0 to 19.2]; 補正後較差, 9.6 [95% CI, −6.8 to 26.1]; P = .25)が、全般的 relationships と support項目に関しては平均的改善(−0.5 [95% CI, −1.5 to 0.4] vs 0.3 [95% CI, −0.6 to 1.1]; 補正後較差, 2.3 [95% CI, 0.2 to 4.3]; P = .03) あり
EBM適応機会に関してもスコア改善有り (0.5 [95% CI, −0.7 to 1.8] vs 2.9 [95%, CI, 1.8 to 4.1]; 補正後較差, 3.3 [95% CI, 0.1 to 6.5]; P = .04).
【結論】 LMIC群において、生殖医療に関する臨床的な集中的e-Learning EBMカリキュラムのほうが、自己学習的EBMコースに比べ、知識・スキルスコアが高度と成り、教育環境の改善が見られる。

2012年12月4日火曜日

患者指向・全人的などというpatient-centered medical home (PCMH)には、立証的価値は低い

　したり顔の人たちがよく言う、“患者中心”、“患者志向”、“全人的”という言葉・・・この言葉が出ると、水戸黄門の印籠のごとく、みなみながひれ伏し、特に、ヒエラルキーの最下層の医療関係者はなにも反論してはいけないという日本の状況

だが、さすが、実地確認しなければ先に進まない　プラグマティズムの国、米国　容赦なく、その効果の判定を行おうとしている。

patient-centered medical home (PCMH) について、序文記載事項を抜き出すと

もともと米国小児学会が、1967年記載した、特定の医療ニーズに応えるための医療・カルテ単一センター化する概念で、その後、概念が広がり、プライマリケアにおいて高品質医療を提供する目的に変わってきた。
医師・利用者側の定義であり、その守備範囲が広がり、チームベース医療、患者中心・患者指向型、全人的となり；医療システム・患者コミュニティーの全要素横断的に協調的ケア；コミュニケーションの代替的手段を用いるケアアクセス法を進化させ；質・安全性へのシステムベースのアプローチである。

ここ10年で、随分、この概念が広がってる

具体的には・・・家庭医に関して

AAFP
http://www.aafp.org/online/en/home/membership/initiatives/pcmh.html

日本語で解説しているところがいくつかがある
e.g. http://www.shizuoka-fm.org/menu2/main.php?mode=detail&article=5

医療の質の保証（Quality Measures）、患者満足度の高い医療の提供（Patient Experience）、医療情報技術の活用（Health Information Technology）、診療所の機能整備と安定経営（Practice Organization）、を図り、診療所で"患者本位の癒しの場（Patient-centered Medical Home-PCMH）"を提供 ...

このレビューは、Agency for Healthcare Quality and Research's (AHRQ's) “Closing the Quality Gap: Revisiting the State of the Science” シリーズに基づき行われている。

The Patient-Centered Medical Home: A Systematic Review
Ann Intern Med. 27 November 2012
http://annals.org/article.aspx?articleid=1402441

１９の比較研究で、PCMH介入は、患者体感レベルでは正の効果小さく、予防医療サービス提供でも小程度から軽度の正の効果しかない（中等度エビデンスレベル）

スタッフ体感でも、小程度から軽度（低エビデンスレベル）

エビデンスにより、高齢者では、救急部門受診減少　(リスク比 [RR], 0.81 [95% CI, 0.67 to 0.98])するも、入院減少せずRR, 0.96 [95% CI, 0.84 to 1.10]) (低エビデンスレベル）

全体的にコスト節減効果認めず

理想論だけで、効果検証無視して、突っ走り気味の日本の厚労省行政

かれらが、介護保険の時のごとく、官僚利権のためこれを悪用したら・・・　

専門家を排除した“社会保障国民会議”のようなところが、現実離れ、実証無視の妄想的医療制度を構築する可能性が現実にある。

HCV：感染スクリーニング戦略・母子感染予防は未だ確定できず、治療はPIを含む3剤がより有効

Screening for Hepatitis C Virus Infection in Adults: A Systematic Review to Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation
Ann Intern Med. 27 November 2012
http://annals.org/article.aspx?articleid=1458679

スクリーニング検査で正確に慢性HCV感染成人発見可能だが、リスク要素に基づく目標的スクリーニングは、特定のHCV感染を見逃す。
質の良いデザインの前向き研究が必要。

Reducing Risk for Mother-to-Infant Transmission of Hepatitis C Virus: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force
Ann Intern Med. 27 November 2012
http://annals.org/article.aspx?articleid=1402436

HCV母子感染リスク軽減に関する介入は存在しない。
授乳行為回避で、HCV伝播減少のため、適応あるようには思えない・・・という結論。

Comparative Effectiveness of Antiviral Treatment for Hepatitis C Virus Infection in Adults: A Systematic Review
Screening for Hepatitis C Virus Infection in Adults: A Systematic Review to Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation
Ann Intern Med. 27 November 2012
http://annals.org/article.aspx?articleid=1458679

スクリーニング検査で正確に慢性HCV感染成人発見可能だが、リスク要素に基づく目標的スクリーニングは、特定のHCV感染を見逃す。
質の良いデザインの前向き研究が必要。

Ｃ型肝炎ウイルスキャリア妊婦とその出生児の管理ならびに指導指針
http://www.vhfj.or.jp/06.qanda/pdfdir/HCV_guideline_050531.pdf
HCV抗体陽性、HCV RNA陰性の妊婦から母子感染が成立した報告はない。ただし妊娠中にHCV RNA量が変動することがあるので、妊娠後期に再検査することが望ましい。

Comparative Effectiveness of Antiviral Treatment for Hepatitis C Virus Infection in Adults: A Systematic Review
http://annals.org/article.aspx?articleid=1402433

Genotype 1感染のSVRは、通常の2剤併用より、プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用で、高率。抗ウィルス治療によるSVRは、臨床的アウトカム改善と関連。

Genotype 1感染のSVRは、通常の2剤併用より、プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用で、高率。抗ウィルス治療によるSVRは、臨床的アウトカム改善と関連。

プロバイオティック投与によるクロストリジウム-ディフィシル関連下痢症予防効果

クロストリジウム-ディフィシル関連下痢症：Clostridium difficile–associated diarrhea (CDAD)は時に重篤な合併症を生じることがある。

成人・子供の抗生剤投与時のCDAD予防のためのプロバイオティック投与による予防効果のRCTレビュー

Probiotics for the Prevention of Clostridium difficile–Associated Diarrhea: A Systematic Review and Meta-analysis ONLINE FIRST
Bradley C. Johnston, et. al.
Ann Intern Med. 13 November 2012

プロバイオティックは、CDAD発生を６６％減少（pooled 相対リスク、 0.34 [ 95% CI, 0.24- 0.49, I₂=0%)

CDAD５％発生頻度の住民ベースでは、プロバイオティック予防は、１０００名あたり、３３（CI、　２５－３８）エピソード減少効果

プロバオティック患者において、重度副作用イベント　９．３％　ｖｓ　対照　１２．６％　（相対リスク　０．８２[CI、　０．６５ - １．０５]、　I ₂　１７％）

結論は、中等度品質のエビデンスではあるが、プロバイオティック予防は、CDADに対し、予防効果があるという報告

でも、住民ベースで考えれば、１００名あたり３名強の効果。

プロバイオティックが副作用などほとんどないと合わせ考えれば、合理性有りとかんがえることができるか？臨床的最小意義を考えることも必要あるとおもうのだが・・・

そして、このレビューは、“偽膜性大腸炎”を、臨床的アウトカムしてるわけではない。

ACP臨床ガイドライン委員会：胃食道逆流症内視鏡ガイドライン

Upper Endoscopy for Gastroesophageal Reflux Disease: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians
Ann Intern Med. 4 December 2012;157(11):808-816

ACPの臨床ガイドライン委員会は、GERDに対する、上部消化管内視鏡の適応、利益についてのエビデンスレビューし、高品質な医療につながることを検討。

Best Practice Advice 1: 上部消化管内視鏡は、胸焼けを訴え、アラーム徴候（嚥下困難、出血、貧血、食欲低下、反復嘔吐）のある男・女に適応が有る

Best Practice Advice 2: 上部消化管内視鏡は以下の男・女に適応がある:

      典型的なGERD症状が、４-８週の１日２回のPPI治療に関わらず、継続する

      PPI治療２ヶ月経過後の重度のびらん性食道炎の治療評価、Barrett食道の除外のため。Barrett食道無い場合は繰り返す内視鏡検査の適応はない。

      嚥下困難の繰り返しを有する食道狭窄

Best Practice Advice 3: 上部消化管内視鏡の適応は:

      食道腺癌・Barret食道発見のための慢性GERD症状（５年間超の症状）及び追加リスク要素（夜間逆流性症状、裂孔ヘルニア、BMI高値、喫煙、腹部脂肪蓄積）の５０歳超の男性

      Barrett食道病歴男女のサーベイランスのため。Barrett食道あるも嚥下困難の無いの男・女において、３-５年より頻回に行うべきで無い。より頻回検査は、Barrett食道・異形成の患者に適応ががある。

50歳未満の女性では、GERDきっかけの上部消化管内視鏡検査必要ないことを示唆している。５０歳未満の食道がん発生率がかなり少なく、それが、選択基準になっている。

“過剰な内視鏡検査” が経済的インセンティブによってなされてるという批判があるとのこと、症例選択を明示することでこのような批判に対応したとのこと。

内科開業医がごく普通に内視鏡検査する、日本の事情とちょっと異なると思う。
また、欧米ほどめだたないBarrett食道だったが、最近、多く見るようになった気がする。
Barrett食道を考慮した内視鏡検査が日本でも重視されるべき時代になったようだ。

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