テニス肘治療：ステロイド治療は1年後の回復悪く、再発多い ・・・ 理学療法も効果確認できず

いわゆるテニス肘、慢性 片側上腕骨外側上顆部痛へのステロイド単独治療は、1年後の回復率上最も成績が悪い。理学療法は有意差を認めるほどの差はなかった。


Effect of Corticosteroid Injection, Physiotherapy, or Both on Clinical Outcomes in Patients With Unilateral Lateral EpicondylalgiaA Randomized Controlled Trial
Brooke K. Coombes, et. al.
JAMA. 2013;309(5):461-469. doi:10.1001/jama.2013.129.


上腕骨外側上顆部痛（lateral epicondylalgia: LE. ）に対する ステロイド注射と理学療法が臨床の場で行われているが、この併用に関してはエビデンス欠如している。

2×２区分ランダム化注射盲目化、プラシーボ対照トライアル
オーストラリアの大学施設１つと、１８のプライマリケア
18歳以上の片側上腕骨外側上顆部痛6週間継続例

ステロイド注射(n=43)、プラシーボ注射(n=41)、ステロイド＋理学療法(n=40)、プラシーボ注射＋理学療法(n=41)

主要アウトカムは、1年後の完全回復あるいはかなりの改善を示す包括的点数と、1年後再発（定義：完全改善、ほぼ改善４−８週まで）

ステロイド注射は完全回復・大部分回復少ない　 (83% vs 96%, ; 相対リスク [RR], 0.86 [99% CI, 0.75-0.99]; P = .01)、そして、1年後の再発多い(54% vs 12%; RR, 0.23 [99% CI, 0.10-0.51]; P ＜.001)

理学療法を行った場合と、行わない場合で1年後の完全回復・準完全回復率に差は認めない (91% vs 88%, respectively; RR, 1.04 [99% CI, 0.90-1.19]; P = .56) 、再発でも差を認めない (29% vs 38%; RR, 1.31 [99% CI, 0.73-2.35]; P = .25

26週でも同じパターンで、ステロイド注射はプラシーボに比べ完全回復率が低く 　(55% vs 85%, ; RR, 0.79 [99% CI, 0.62-0.99]; P ＜.001) 、理学療法施行・非施行で差がない　 (71% vs 69%　; RR, 1.22 [99% CI, 0.97-1.53]; P = .84).






4週後、ステロイド・理学療法注射で有意な相関が見られ（ｐ＝.01）、プラシーボ注射＋理学療法で、完全回復・準完全回復と、理学療法しない場合は39％　vs　10％　相対リスク　4.00[99% CI, 1.07-15.00]; P = .004)






しかし、 ステロイド注射＋理学療法　vs　ステロイド単独では差を認めない　 (68% vs 71%, ; RR, 0.95 [99% CI, 0.65-1.38]; P = .57)

米国終末期医療：メディケア医療費支払いから見た実態 ・・・ 在宅死ドグマは非現実的など明らかに

麻生副総理・財務大臣の終末期医療に関する発言が問題になったばかりだが、　米国でも死亡直前の医療費が問題になっている。

これを見ると、日本と違い、ホスピス施設がよく利用されていることがわかる。
死亡直前医療費を増大させないつもりなら、日本でも、本格的にホスピス施設の普及を検討した方が良いのかもしれない。この解説新聞記事でも、ホスピス導入があまりに遅すぎるとの著者らの解説が書かれている。日本の実態に比べればずいぶんましと思うが・・・
 

また、「一部医療関係者やマスコミ」が主張する「在宅死亡＝理想」ドグマというのは、実態とはかなりかけ離れている。（元朝日新聞記者：大熊由希子などの）在宅死理想論が、ホスピスケア普及を阻害している部分があるのでは？


結論としては、急性期病院死亡者のメディケアの医療費支払いの2009年、2005年、2000年比較比率は少なくなってるが、死亡前1ヶ月でのICU使用、医療転送(終末期最後に病院やホスピス収容など)率が増加している

Change in End-of-Life Care for Medicare BeneficiariesSite of Death, Place of Care, and Health Care Transitions in 2000, 2005, and 2009
Joan M. Teno,  et. al.
JAMA. 2013;309(5):470-477. doi:10.1001/jama.2012.207624.


死亡前1ヶ月のメディケアサービスの種類と場所

全体的には人生最後の2週間で医療的な搬送を半数近くが経験している。
がんの診断死亡では、ホスピスサービス使用が増加し、特に、人生最後の週での増加が見られる。
 COPD診断の死亡例では、急性期病院への転送が多い
認知症診断死亡例では、ナーシングホームから最後の週にはホスピスへの転送が多い

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臨死期医療サービス利用には、疾患毎特異性があり、そのことも配慮される必要があるだろう。何でもかんでも在宅死というドグマはあまりに乱暴

末梢動脈疾患：ACE阻害剤で無疼痛・最大歩行距離増加

ACE阻害剤　ラミプリルで、間欠性跛行ありの末梢動脈疾患（PAD）患者において、２４週間治療で、プラシーボ比較で無疼痛・最大トレッドミル歩行距離増加をみとめ、身体機能改善をもたらした。

Effect of Ramipril on Walking Times and Quality of Life Among Patients With Peripheral Artery Disease and Intermittent ClaudicationA Randomized Controlled Trial
Anna A. Ahimastos, et. al.
JAMA. 2013;309(5):453-460. doi:10.1001/jama.2012.216237.

オーストラリアでの、212名のランダム化二重盲験プラシーボ対照化トライアルで、末梢動脈疾患（平均年齢　65.5歳、　SD6.2歳）

介入としては、ラミプリル投与　ｖｓ　プラシーボ投与

標準的トレッドミル検査で、最大歩行時間・無疼痛時間を記録
Walking Impairment Questionnaire (WIQ) と Short-Form 36 Health Survey (SF-36)

6ヶ月時点で、プラシーボ比較で、無疼痛歩行時間　75秒（95％CI　60−89秒）増加、　最大歩行時間は255秒（95％CI　215−295秒）増加　ｐ＜０．００１

プラシーボに対し、ラミプリルは、WIQ距離スコア中央値　13.8 (Hodges-Lehmann 95% CI, 12.2-15.5)、　スピード・スコア　13.3(95% CI, 11.9-15.2)、階段登りスコア中央値　25.2　 (95% CI, 25.1-29.4) (P ＜ .001 for all)

ラミプリルにより、プラシーボ比較で、SF-36全体の Physical Component Summaryスコア中央値は、 (Hodges-Lehmann 95% CI, 3.6-11.4; P = .02) 改善　

ラミプリルは包括的な　 SF-36 median Mental Component Summary scoreには影響与えず　

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新聞解説記事には、著者らのコメントが引用され、HOPE研究でのPAD合併心血管イベント減少効果が示されたことに注目、ただ、間欠性跛行緩和のためのACE阻害剤投与は推奨しないとのこと

さらに、JAMAエディトリアルには他のトライアルでは思うような結果が出ておらず、ラミプリル独自の作用で、クラス効果のない可能性を論述しているとのこと



TASCIIに基づき、日本では、第一選択　シロスタゾールという宣伝がなされているが、
www.arterial-stiffness.com/pdf/no12/032-036.pdf


副作用を考えれば、シロスタゾールは、まず第一に使用すべきでない。抗血小板剤、禁煙、運動といったものが効果のない場合の、しかたなしの薬剤選択として考慮すべきであるという考え方がある。
なぜか、日本では、薬物療法第一選択として宣伝されているが・・・ 用量依存的な死亡率増加（統計学的有意差は認めないが・・・）、超過死亡が他のPDEIII阻害剤で記載され、心不全悪化の可能性がある。不整脈、出血の可能性がある。

In practice, patients with intermittent claudication should not be given cilostazol; they should instead be prescribed an antiplatelet drug and encouraged to stop smoking and to exercise regularly.

Cilostazol: new drug. Intermittent claudication: too little efficacy, too many risks.
Prescrire Int. 2009 Apr;18(100):56-9.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19585717

テレビばかり見て、運動しなければ精子が減る

18−22歳、189名の Rochester Young Men's Study (2009–2010)での研究

Physical activity and television watching in relation to semen quality in young men
Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2012-091644 

精液濃度と 総精子数は、運動量と相関(p-trend=0.01 、 0.04)

運動の軽度から強度群（週15時間以上）の最大四分位 群は、運動最小四分位 群（週4時間未満）に比べ、７３％の精子濃度（９５％CI　１５％〜160％）


テレビ視聴は精子濃度や総精子数と逆相関（p-trend=0.05, 0.06)


テレビ視聴最大四分位 （週２０時間以上）は、最小四分位 （0時間）に比べ、精子濃度４４％減少（95％CI　15−63％）

運動時間・レジャー時間の測定は精子の運動性・形態とは有意な相関認めず

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テレビほど不健康な代物はない・・・　

テレビ視聴は心血管疾患のリスク要因である  2007年 11月 15日

テレビ視聴時間が長いほど、親や友人に薄情になる  2010年 03月 02日

子供から大学生まで、テレビ視聴・テレビゲームで注意力障害増加  2010年 07月 05日

男性：カルシウム・サプリメントで心血管死亡増加

米国民サプリメント調査：本来の意味合いを忘れ、全般的健康に良いからと使用するのが大半 2013/2/5

カルシウム・サプリメントは、男性においては、心血管疾患死亡リスク増加する


 Dietary and Supplemental Calcium Intake and Cardiovascular Disease MortalityThe National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study FREE ONLINE FIRST
Qian Xiao, et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():1-8. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3283.

骨の健康上のベネフィットを、特に、高齢者でのベネフィット故にカルシウム摂取推奨されている。しかし、注目点として、高カルシウム摂取の心血管健康への影響である。


1995−1996年のカリフォルニアなど７州、２つの大都市での調査

50−71歳の40万名弱の被験者

主要アウトカムは、食事・サプリメントカルシウム摂取ベースライン調査
心血管死亡は国内死亡統計から、多変量Cox比例ハザード回帰モデルにて補正

平均12年フォローアップ中、心血管死亡　男女　7904/3874

カルシウム含有サプリメント　男性　５１％、女性　70％

男性では、カルシウム・サプリメント摂取は心血管疾患リスク増加と関連 (RR>1000 vs 0 mg/d, 1.20; 95% CI, 1.05-1.36),、特に、心疾患死亡と相関(RR, 1.19; 95% CI, 1.03-1.37)
しかし、脳血管疾患では有意差認めず (RR, 1.14; 95% CI, 0.81-1.61)

女性では、サプリメントカルシウム投与は心血管疾患死(1.05; 0.93-1.18)、 脳血管死 (1.08; 0.87-1.33).と相関せず

食事性カルシウムは男女とも心血管疾患死と関連せず

米国民サプリメント調査：本来の意味合いを忘れ、全般的健康に良いからと使用するのが大半

　自分で金を支払ってるわけだから、より健康に気を使ってる人が多いのは当たり前と思う。

「食事摂取の不足分を補う」というサプリメントの意義を忘れ、「使っておけば全般的に健康に良い」はずという根拠なき妄想にサプリメント使用者の大部分が陥っている現状が浮かび上がる。
　メーカーも使用者もサプリメント使用による副作用を過小評価し、根拠なき有効性部分を過大評価している現状。

Why US Adults Use Dietary Supplements FREE ONLINE FIRST
Regan L.
Bailey, et. al.JAMA Intern Med. 2013;():1-7. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2299.

【背景】　サプリメントが成人の半数越えで使用されているが、米国成人国調査データではその動機理由調査はされてない。この調査の目的は食事サプリメントの使用、最も動機付けとして多い製品種類の特性、それに、食事サプリメント選択を案内する医師・医療専門家の役割調査
【方法】　成人（20歳以上、；n_11,956)、2007−2010年に行われた国内健康栄養調査研究中で、国内データ代表横断住民ベース調査

【結果】使用理由トップは、健康全般に対し｢改善｣（45％）、｢維持｣（33％）

カルシウム製剤使用女性は、｢骨健康｣（36％）、一方男性は｢心血管、コレステロール低下｣（18％）

60歳以上の高齢の場合は、若年者より特定部位（心臓、骨、関節、目）の健康目的での報告が多い。
医療機関を勧めてるのは製品の23％のみ
マルチビタミン・ミネラル製品がもっとも使用報告が多く、次いで、カルシウム、ω３魚脂サプリメント
｢非常に良好｣、もしくは、`｢最優秀健康｣であると報告しているサプリメント使用者は、非使用者に比べ、医療保険を持ち、アルコール摂取適量で、喫煙を避け、運動量が多い。

【結論】　サプリメント使用者は、食事摂取の不足栄養分を補うというより、全般的健康を願って使用していることがわかる。
サプリメント使用者は、より好ましい健康・ライフスタイル選択を行っている。
成人使用のサプリメントの１／４未満にしか医師・医療機関受診を推奨していない。

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アメリカ国民に対して、現行のＭＶＭ使用は慢性疾患予防に関して推奨するに科学的エビデンスが足りない
ＮＩＨコンセンサスステートメント：　マルチビタミン・ミネラルサプリメント（ＭＶＭ） 2006年 08月 01日

ベジタリアンは心疾患リスク３割少ない

ベジタリアンは、非ベジタリアンに比べ３２％も心疾患リスクを減少させる

ベジタリアンの食生活がすべて正解というわけではない。例えば、チーズなどは飽和脂肪酸を多く含み、非ベジタリアンより多く摂取しており、砂糖摂取量も多い。
一方、レッドミートや加工肉は当然ながら摂取少なく、これらが心疾患・糖尿病罹病現象と関連している可能性はある。



Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: results from the EPIC-Oxford cohort study

jcn.112.044073 Am J Clin Nutr March 2013 ajcn.044073

ベジタリアンと非ベジタリアンの虚血性心疾患発症率差の研究はまだ少なかったそうだ

イギリス・スコットランドの男女44561名(European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition: EPIC)-Oxfort研究

平均フォローアップ11.6年間、虚血性心疾患発症数1235(入院数　1066、　死亡数　169）

非ベジタリアンに比べ、ベジタリアン平均BMI少なく [in kg/m2; −1.2 (95% CI: −1.3, −1.1)] 、非HDLコレステロール濃度少なく [−0.45 (95% CI: −0.60, −0.30) mmol/L]、収縮期血圧低値[−3.3 (95% CI: −5.9, −0.7) mm Hg]

ベジタリアンは、非ベジタリアンに比べ、虚血性心疾患発症リスク少ない
(HR: 0.68; 95% CI: 0.58, 0.81)

この低下はBMI補正でやや減弱し、性別、年齢、BMI、喫煙、IHDリスク要素の存在では影響をうけない