アルツハイマー病誤診により、医療コスト爆上げ

　日本の現状は、認知症見逃しを恐れるあまり（あるいは特定の製薬会社による過度の薬剤宣伝により）、開業医・一般医レベルでの診断を許容しすぎてると思う。認知症診断に関してはセンター化し、専門医診断をより勧める必要があると思う。

　以下のこと、考えてみれば、その通りだろう。

認知症に関わる社会的コストなどを考えれば、早期に介入してなるべく、社会的コストを減らそう・・・とばかりやると、結果的には、偽陽性による医療コスト引き上げとなる。個人レベルでも認知症というラベリングを受けたための有害的影響が・・・


Kirson N, et al "Excess costs associated with misdiagnosis of Alzheimer's disease among US Medicare beneficiaries with vascular dementia or Parkinson's disease" AAIC 2013; Abstract DT-02-04.

http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/AAIC/40540




βアミロイドトレーサーによるPET画像のようなより正確なアルツハイマー診断技術により、誤診回避が進んだため、血管性、パーキンソン病関連認知症は、誤診されている可能性があきらかになってきた。結果、莫大なケアコストがかかっていることが判明したという話。

血管性認知症・パーキンソン病診断のメディケア支払い5％ランダム選択データ
1-3年前からのアルツハイマー病診断例も研究

支払いとして、血管性認知症　2088、　パーキンソン病　2058で誤診と判断。


アルツハイマー病と診断された年にメディケア支払い急増し、その後、血管性認知症、パーキンソン病と診断されていた。
支払い要求増加その後診断変化のなかった場合と比較すると、

血管性認知症では、1年次　$11,967、　2年次　$14,101、　3年次　$12,936
パーキンソン病では、1年次　$9,526、　2年次　$12,011、　3年次　$14,241



3年後診断変化した患者で、後に血管性認知症診断だった場合 -- $7,382、　パーキンソン病診断に変わった場合  $11,073の支払い要求増加となっている。

低放射線量CT検診：喫煙者でも低リスク群では死亡軽減ベネフィット乏しく、偽陽性率が多い

NLSTで、低放射線量CTにより、55-74歳、30pack-years以上・禁煙15年未満において、肺がん死亡率20％減少の結果がえられているが、肺がんリスクに応じた肺がん検診の部値一途と内在性リスクに関しては未知でった。


放射線リスク以外に本来精査・治療介入必要でない症例を拾ってしまうなどのリスク・有害性がある検診というのは、リスク層別に応じて戦略的行われるべきで、その根拠も必要。

以下をみると、リスク低い場合に行われる低放射線量CT検診では、死亡回避ベネフィットは少なく、過剰検査や治療を誘発する偽陽性数増加させることとなる。


Targeting of Low-Dose CT Screening According to the Risk of Lung-Cancer Death Stephanie A.  et. al.
N Engl J Med 2013; 369:245-254July 18, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1301851

【方法】低放射線量CT検診被験者NLST26,604名の有効性、偽陽性結果、肺がん死予防数のばらつき評価を胸部レントゲン被験者26,554名と比較
肺がん死5年リスクの５分位比較（低リスク群[分位1] 0.15-0.55% から 高リスク群[分位5] 2.00%超)

【結果】レントゲン群と比べた場合のCT検診による予防した肺がん死亡数は、1万人年あたり、リスク5分位に従い増加
分位1　0.2
分位2　3.5
分位3　5.1
分位4　11.0
分位5　12.0
(p=0.001 トレンド）


検診による肺がん死予防あたりの偽陽性被験者数は、リスク5分位毎に減少
分位1　1648
分位2　1181
分位3　2147
分位4　64
分位5　65


肺がん死高リスク被験者（分位3〜分位5）の60％が、検診により予防できた肺がん死の88％に相当し、偽陽性の64％に相当。

低リスク被験者(分位1)の20％は、肺がん死予防できた比率のわずか１％に過ぎない。


【結論】　低放射線量CT検診は、高リスク被験者の肺がんによる死亡数を大幅に減少、そして、より低リスク群では予防できる死亡数はわずか。
リスクベースの検診を支持する所見であった。

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喫煙リスクない人にも放射線リスク説明していない検診が行われている現状・・・担当に近い人にこの問題伝えても放置している。

職業：引退時期高齢ほど、認知症リスク減少

 AAIC 2013のプレゼンテーション

Older age at retirement is associated with reduced risk of dementia
http://www.alz.org/aaic/_releases_2013/mon_830am_cancer_chemo.asp

引退遅いほど、認知症リスク減少する
引退後平均12年超経過したば場合の認知症頻度は2.65％
認知症診断リスクは、就労年数長いほど、認知症診断リスク減少(認知症ハザード比 0.968 (95 %信頼区間 = [0.962-0.973])
引退5年間以内認知症診断除外後も、有意差不変 (p< 0.0001)
引退時期が高齢ほど、認知症発症リスク減少するという強いエビデンスがある

プロとしての活動性が、知的刺激・メンタルな遂行能力に重要な役割を果たし、認知症防御的ポテンシャルがあるのかもしれない。高度な認知・社会的刺激維持のために、職業・引退後の生活でそれに注目することは重要かもしれない。

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AP報道
http://hosted.ap.org/dynamic/stories/U/US_MED_RETIREMENT_DEMENTIA?SITE=AP&SECTION=HOME&TEMPLATE=DEFAULT&CTIME=2013-07-15-20-28-50

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医者の世界では、あまりに高齢者が現場に居残ると問題も・・・

“高齢医師を監視下に！”　2012/12/17

【2型糖尿病】メトホルミンは認知症リスク軽減する

メトホルミンは、2型糖尿病で、認知症リスク減少と関連する

もともと、2型糖尿病患者では、でない対照に比べ、認知症リスク2倍

55歳以上、単剤治療開始の2型糖尿病1万5千名近い患者のレビュー
単剤としては、メトホルミン、SU剤、TZD系、インスリンのいずれか
全て血糖レベル低下し、軽度の差しかなかった

認知症発症10％近くで、アルツハイマー病とその他の病型の差は認めず

SU剤使用に比べ、メトホルミンでは認知症リスク20％ほど減少
TZD、インスリンいずれもSU剤と発症率差を認めなかった。

神経増殖促進、脳細胞置換効果を認めるという仮説は魅力的


ボストンのAlzheimer's Association International Conferenceでプレゼンテーションされた内容で、peer-reviewed journalとしてレビューされる見込み

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_138708.html

米国男性のペニスサイズ

勃起したペニスにフィットする男性のコンドームサイズから標準サイズのコンドーム使用比較のための大規模前向き連日日記研究


Erect Penile Length and Circumference Dimensions of 1,661 Sexually Active Men in the United States
The Journal of Sexual Medicine
Article first published online: 10 JUL 2013
DOI: 10.1111/jsm.12244


1661名の男性サンプルにおいて、平均勃起ペニス長は、　14.15 cm (SD = 2.66; range = 4 〜26 cm)、　周囲径は　12.23 cm (SD = 2.23; range = 3 〜 19)

被験者特性は、長さ・周囲径と相関せず

多くの男性は1人で測定し、自己努力で勃起させ測定

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要するに自己申告

Tengaによると、日本人男性は、13.56cm、直径でヘッド　3.53cm、シャフトで3.19ｃｍだそうだ。
（参照：http://www.tokyoreporter.com/2012/04/22/tenga-survey-data-sheds-new-light-on-how-japanese-males-measure-up/）


各国毎比較、報告でばらつきがあるらしい
http://www.11points.com/Dating-Sex/11_Random_Findings_In_a_Study_of_Penis_Sizes_Around_the_World

成人虫垂炎疑い：MR検査で造影CT代替可能

成人虫垂炎疑いにおける、MRとCTの診断パフォーマンス比較

Comparison of Imaging Strategies with Conditional Contrast-enhanced CT and Unenhanced MR Imaging in Patients Suspected of Having Appendicitis: A Multicenter Diagnostic Performance Study
Published online before print March 12, 2013, doi:
10.1148/radiol.13121753
July 2013 Radiology, 268, 135-143.


2010年3月から9月、230名の患者（年齢中央値　35歳、男性　40％）で、US　299、CT　115、　MR 223
虫垂炎の最終診断　118名

超音波後条件下、直接MR画像は感度特異度とも優越
誤診虫垂炎　3/119；95％信頼区間[CI]: 1%、7%
偽陽性　10/125: 95% CI:4%、14%

超音波後条件下MR誤診2％(2/118: 95% CI: 0%、6％)
偽陽性10％(13/129; 95% CI: 6%、16% )

直接MRでは、見逃し　3％(4/117 ; 95% CI: 1%、8%)
偽陽性 6%(7/120: 95% CI 3%、12％)

超音波後条件付け戦略にて男性より女性で偽陽性多く（条件下CT　17％ vs 0%; p=0.03；　超音波後条件下MR. 19% vs 1%; p=0.04)、直接MRでは認めず




結論：超音波後のMR・直接MR検査とも、超音波後CTと同等の虫垂炎診断正確性であった。MR画像戦略は超音波後CTに代替可能。

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MRIのアドバンテージは、異常虫垂炎と隣接炎症プロセスの視覚化で有り、異常ロケーション、病理描出、操作者非依存、肥満でも検査容易。造影CTと同様に炎症性浸潤の範囲同定可能。

米国FDA : 電子タバコ法的規制へのチャレンジ

The Regulatory Challenge of Electronic Cigarettes
JAMA. 2013;():-. doi:10.1001/jama.2013.109501.

電子タバコ　(e-cigarette、 or electronic nicotine delivery system)は、ニコチン溶解液を吸入用に蒸気化するもので、タバコの燃焼なく、毒性成分を含まない。電子タバコ使用は米国内、世界で急激に広がっている。現行喫煙の11.4％が電子タバコ使用経験有り、直近30日間で4.1％の使用頻度。たばこ喫煙よりダイレクトな有害性少ない可能性が有り、禁煙補助的、喫煙本数減少による有害性減少の可能性がある。
一方、喫煙継続促進の可能性、喫煙行動renormalizing（非正規化）の可能性がある。FDAは、タバコ製品として法制化をauthorizeし、2011年タバコ製品として法制化するプランをアナウンスした。製品安全性に関する特定数の規則決定を作成し、公衆衛生への多大な影響を与えることに成り、FDAは多くのチャレンジに直面している。

・ニコチン供給システムとしての電子タバコ

・製品開発

・内在する毒性・健康への影響評価

電子タバコの液成分は、その毒性濃度は様々で、品質管理に疑問が呈されてる。
電子タバコ蒸気では数々の毒性成分が同定され、通常タバコのよりオーダーは少ないが、ニコチン置換より高濃度の物が含まれる。現時点でマーケットにある電子タバコは必ずしも安全とは言えないが、通常喫煙よりは毒性は圧倒的に少ない可能性がある。
FDAは以下を考慮しなければならない
(1) 電子タバコ含有物質レベルは健康リスクをもつか　?
(2) 電子タバコ蒸気中毒性の閾値は　?
(3) 電子タバコの製品スタンダードの基本は　?
(4) エンジニアリングでリスクを緩和できるか　?

・個別喫煙者へベネフィットの可能性

意見、調査、一つの対照無し臨床トライアルでは、禁煙促進、喫煙数減少効果示されている。しかし、住民レベルデータ使用長軸解析では、禁煙率に差を認めず。禁煙率増加証明、有害性減少証明のため、対照トライアル・住民レベル観察コホート研究が必要。個別喫煙者への電子タバコの有用性の内在性ベネフィットに関する意思決定を迫られている。

・一般住民への有害性

電子タバコと通常のタバコの二重使用、非喫煙者への電子タバコ取り込み、新たな大気汚染問題、外観上の喫煙行為容認強要、禁煙施策へ反する新たな対汚染対策

・広告・マーケッティング

従来のタバコと比較することで、電子タバコのベネフィットのみ宣伝（禁煙補助、刺激有害性減少、非喫煙者近隣での喫煙類似行動許容など）
さらに若年・セレブを利用してイメージアップ、マーケッティング拡大、消費者アドボカシー促進にて製品販売促進
FDAは内在ベネフィット・内在リスクに関して法制化に苦心。年齢規制、アクセス制限、アピール評価などが内容として含まれる。

・規制に関する境界問題

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すでに、新幹線などでE-cigarette問題、以前から表面化している。
http://www.jr-odekake.net/railroad/service/smoking.html

「電子タバコ」およびその類似品のご利用について
まわりのお客様に誤解を招き、禁煙エリア内での喫煙誘発によるマナー低下、およびお客様間のトラブルにつながる可能性があるため、列車や駅の禁煙エリアでの「電子タバコ」およびその類似品のご利用はご遠慮ください。

日本ではまだ、この電子タバコ、環境汚染問題としては、まだ、とらえてない人・団体が多いようだ。