老人・急性心筋梗塞：介入可能医療機関への搬送に積極的な病院と消極的病院でその生命予後に差は認めず、搬送積極性により入院期間延長に寄与

　日本なら訴訟沙汰やマスコミの餌食にになりかねない。この発表自体も・・・。テレビなどのコメントを見聞きするとかれらは全てを善悪分割したがる。急性心筋梗塞なら年齢にかかわらず全てカテーテル介入や手術介入できる施設へ搬送するのが当たり前という固着した“常識”を当たり前のようにしゃべり高報酬をもらう。


処置不能病院で、急性心筋梗塞高齢者の搬送に積極的な病院と、そうでない病院の比較


　処置不能病院から搬送する場合に、搬送判断なされているわけで、なにもせず放置って分けでもない。高齢者患者の急性心筋梗塞搬送頻度は実質的にばらつきが大きい。搬送率が高い病院のやりかたは、生命予後に公的影響を与えず、単に入院期間延長し社会資源の無駄遣いをもたらすだけかもしれない。



55962件のメディケア支払いサービス、2006年1月1日から2008年12月31日までの搬送率層別化（ 20%以下、20％超・30％以下、30％超・40％以下、40％超）比較

Transfer Rates From Nonprocedure Hospitals After Initial Admission and Outcomes Among Elderly Patients With Acute Myocardial Infarction
José Augusto Barreto-Filho, , PhD, et al.
JAMA Intern Med. Published online December 02, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.11944

搬送率中央値は29.4％(IQR 25-75パーセンタイル 21.8% to 37.8%)

（あたりまえだが）搬送比率高いほど、カテーテル施行率高い　(P < .001)、同様に、percutaneous coronary intervention (P < .001)、coronary artery bypass graft surgery (P < .001)率高い

入院期間中央値は、検討群間で、有意差無し

搬送率と、30日目リスク標準化死亡率の間に相関する有意なエビデンス認めず　(平均 [SD], 22.3% [2.6%], 22.1% [2.3%], 22.3% [2.4%],  21.7% [2.1%], 各; P = .054)
、 1年後リスク標準化死亡率1 (43.9% [2.3%], 43.6% [2.2%], 43.5% [2.4%],42.8% [2.2%], 各; P < .001)

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日本なら、遠くにいて普段面倒みることのない親戚が、途中から割り込み、現場で意思決定した患者・患者家族・医療関係者の関係性まで悪くすることが・・・日常的に見られる。

エナージー・ドリンクの危険性示唆：心筋収縮長時間増加 → 高齢・若年・心疾患保有者への潜在性リスク

peer-reviewed journalへの発表前で、スピーチ発表だからなんとも・・・と思うが、でも、やっぱ、潜在性リスクから考えれば、心疾患リスクある人や若年・高齢者では避けてもらいたい・・・エナージードリンク


Energy Drinks Affect Heart, MRI Scans Show
Small, early study found contraction rate sped up after people downed beverage
http://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/news/20131202/energy-drinks-affect-heart-mri-scans-show


日本でもエナージードリンクが普及し、コンビニの棚に羅列されているのをみて・・・なんだかなぁと思っている

ドイツ人研究者が、シカゴで開かれたRadiological Society of North Americaで、このカフェイン・タウリン高用量投与による心収縮長時間持続するという、体に好ましからぬ影響を報告。心疾患などを有する場合に注意が必要だろうというもの。健常者でも慢性使用による影響は不明。


この研究は、18名の健常者に於ける、MRI測定心機能研究

水分100ｍｌあたり、タウリン 400 mg＋カフェイン 32 mg含むもので、心収縮率6％増加したが、この効果は比較的長時間持続する。

対して、アメリカ飲料業界団体(American Beverage Association)は、「主たるエナージードリンクでは、コーヒーサイズの半分量にすぎない。コーヒーは安全で連日消費されている。エナージードリンクもすでに30年ほどの歴史が有り安全だ」と主張。そして、わずか18名の研究で太いことを言うなと反論。

しかし、小児や心臓疾患患者への安全性には懸念がやはり残ると報告者。

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同じエナージードリンクといっても、カフェイン含量や他の成分ばらつきあり

従来日本で販売されている、健康ドリンクと何処が違うかというと・・・その違いもはっきりしない。看板書き換え・横文字商売。

タウリン配合・・・なんちゃらという製品も、カフェイン＋タウリン配合だし・・・

アジア人種の、ST非上昇型心筋梗塞(NSTEMI)は、白人と違い、予後良好

アジア人種の、ST非上昇型心筋梗塞(NSTEMI)は、白人と違い、予後良好

アジア人検討者は、白人のそれに比べ、若年で、高血圧・糖尿病・腎肥前頻度が高く、心筋梗塞既往が少ないということはあったが、心臓カテーテル率・血管再建術は差を認めなかった。
30日後、アジア人と白人のリスク補正死オブ率は同等だが、1年後は有意にリスク補正死亡率差を認めるようになった(20.9％vs24.5％、補正ハザード比 0.65, 95% CI, 0.50 to 0.82)、さらに心血管再入院補正リスクも低い（補正ハザード比 0.79, 95% CI,  0.64 to 0.88)

Comparison of long-term outcomes between older Asian and white patients with non–ST-segment elevation myocardial infarction: Findings from CRUSADE-CMS database
American Heart Journal Volume 166, Issue 6 , Pages 1050-1055, December 2013

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以下の報告の続報というか、同じのような・・・

Abstract P28: Comparison of Short- and Long-Term Mortality Between Older Asian and White Patients with Non–ST-Elevation Myocardial Infarction: Findings from CRUSADE-CMS Database
http://circoutcomes.ahajournals.org/cgi/content/meeting_abstract/4/6_MeetingAbstracts2011/AP28

男性性腺機能低下症（男性更年期）：アンドロゲン欠乏は除脂肪（筋・骨格筋）量・筋強度減少、エストロゲン欠乏は脂肪増加、両者欠乏は性腺機能低下と関連

タイトルのごとき結論となるが、テストステロン補充効果は個体ばらつきが大きい

男性・性腺機能低下症を「男性更年期」などと称して、単に男性ホルモン補充だけで解決などというような単純すぎる理念展開しているのは、なにも民間業者だけでなく、国内では一流とされる国公立大学のお偉いさんまで主張しているが、その臨床的・実験的エビデンスは希薄。ことは、そう簡単ではないのだ。

昨今、男性性腺機能低下症は、テストステロン→エストラジオール転換が重視され、相互的作用が議論となっている。

性腺ステロイドホルモンと体組成・筋肉量、性機能の関連性　→　男性でも低エストロゲンが問題　2013/0/12

NEJMで、男性ホルモンと女性ホルモン、そして、その両者に関連する酵素介入による影響報告で、比較的純粋に両者の体組成、体重、筋強度への影響が明らかになった。

Gonadal Steroids and Body Composition, Strength, and Sexual Function in Men
Joel S. Finkelstein, et. al.
N Engl J Med 2013; 369:1011-1022September 12, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1206168

【背景】テストステロン欠乏診断現行アプローチは、テストステロン値による生理学的影響をもたらすか、また、テストステロン、エストラジオール、あるいはその両方の凌駕臨床的所見と関連するかは不明。
【方法】20−50歳健康男性　198名
16週間投与
・goserelin acetate（内因性テストステロン・エストラジオール抑制のため利用）
と
・ランダム割り付け：プラシーボ・ゲル vs テストステロンゲル1.25g、 2.5g、　5g、 10g

別の202名を、geserelin acetate、プラシーボ、テストステロン・ゲル、anastrozole(テストステロン→エストラジオール転換抑制）割り付け

プライマリアウトカム：体脂肪、lean mass比率
皮下−、腹腔内脂肪面積、大腿筋面積、強度、性的機能も評価

【結果】体脂肪比率は
・anastrozole投与無し　＋　プラシーボ群、テストステロン 1.25g、2.5g連日投与で、増加。（テストステロン値平均 : 44±13 ng/dL 、19±78 ng/dL、337±173 ng/dL)
lean massと大腿筋面積は
・anastrozole投与無し　＋　プラシーボ群とtestosteron 1.25ｇ連日投与群で、減少

下肢プレス強度は、プラシーボ投与群でのみ減少

・一般的に、テストステロン投与量少ないほど性欲減少

【結論】　lean mass、脂肪量、筋強度、性的機能維持のためのテストステロン総量は男性でばらつきがある。

アンドロゲン欠乏は、lean mass、筋肉のサイズ、筋肉強度の減少となり、
エストロゲン欠乏は、主に体脂肪増加となる
両者欠乏は、性的機能減少となる

以上の知見は、男性の性腺機能低下管理に関して評価・管理上のアプローチの変化をもたらす。

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　ある横断的研究報告で、高齢者においても、テストステロンのみが筋強度関連性が指摘されている。主に骨格筋筋肉の量と質における、男性ホルモンの関連性はわかったが、その投与有効性・安全性が担保され居るわけではない。

運動パラドックス：運動後血管内皮機能２相性変化により説明可能

"Exercise Paradox"とは、運動トレーニングにて運動誘発酸化ストレス生じるはずだが、実際には運動訓練は長期的健康効果を生じる、これは、多分にフリーラジカル産生が減少するという説明(Am J Med Sci. 1999 May;317(5):295-300.）、そして、脂質酸化に関しても回復期その除去が迅速になされる(Med Sci Sports Exerc. 1997 Aug;29(8):1036-9.という。

以下の報告を見ても、目新しい感じはしないが、　運動による急性効果をみたもので、JAP掲載だからそれなりに新知見なのだろう



Effects of acute exercise on flow-mediated dilatation in healthy humansJournal of Applied PhysiologyDecember 1, 2013 vol. 115no. 11 1589-1598

　運動トレーニングの効果はよく研究されているが、一連の急激な運動の影響についてはその知見が少ない。運動による動脈機能への影響、徳夫に、血管内皮機能としてのFMD評価。

　FMDの即時的減少(nadir)は運動終了後すぐ生じ、その後、正常への復帰((supra)normalization response)が生じる。この２相性変化の程度である、強度と持続時間は、無数の要素により影響を受ける。運動刺激の性状、例えば、訓練者と非訓練者、運動手段のばらつきにより影響を受ける。運動後のFMD変化の原因となる刺激により２相性変化が異なる。shearおよび酸化ストレス、動脈径、抗酸化状態などに影響を受ける。

　上記影響が運動後血管運動反応のバランスが協調的働きで生じるということを筆者らは主張。

　急性運動後二相性変化が、トレーニングによる適応及び、運動の心血管系リスクへの影響が考えられるが実際はそうではないExercise Paradoxの説明になるだろう。

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FMD →http://www.fmd-kensa.jp/pg7.html 

院外：救急隊員による鼻腔内フェンタニル投与

院外での救急隊員による鼻腔内フェンタニル投与の安全性と有効性の検討

小児・成人の整形外科、腹痛、ニトログリセリン無効急性冠動脈症候群でデンマークの研究

被験者７９％で、疼痛スコア２以上の減少を示す。ただし、フェンタニル管理が十分なされていることが条件のようだが・・・

フェンタニル 50mcg、100 mcg等よ１回で、１８歳未満や６５歳超では薬剤量減量し、COPD患者や脆弱患者・栄養不良患者でも同様減量で、初期投与量追加は10から25分間隔。


Article in Press
Safety of Intranasal Fentanyl in the Out-of-Hospital Setting
A Prospective Observational Study
Anders P.H. et. al.
Annals of Emergency Medicine
published online 25 November 2013. 


Medpage解説：
http://www.medpagetoday.com/Anesthesiology/PainManagement/43189


疼痛の中、はやく病院に着かないかと、やきもきしながらという不幸な状況を緩和させることは、日本でも、十分かつ早急に、検討に値することだと思う。

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一方では、フェンタニル関連死が、潜在的症例は発覚例の７倍程度ではないかとCDCが報告している。ELISA法による検査が行われるべきとしている。
http://www.medpagetoday.com/Psychiatry/Addictions/41273

【喘息】ICS/LABA合剤比較にて、LABA単独では喘息関連入院リスク増加 → ICS吸入の重要性！

COPDに対して、長時間作動型気管支拡張剤である、LABA（長時間作動型β作動性薬剤）、LAMA(長時間ムスカリニック作動性薬剤）使用を販売促進する傾向にある。

COPDにおいて、喘息要素のないピュアな症例では問題ないのだろうが、overlap syndromeが話題になってる昨今、COPD第一選択=LABA、LAMAという趨勢に関して疑念を感じる。

オーバーラップ症例比率
http://thorax.bmj.com/content/64/8/728/F3.large.jpg

７０歳以上はむしろオーバーラップ症例が過半数

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Dispensation of long-acting β agonists with or without inhaled corticosteroids, and risk of asthma-related hospitalisation: a population-based study
Mohsen Sadatsafavi , et. al.
Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2013-203998

【背景】　吸入ステロイド（ICS）に、長時間作動性βアゴニスト（LABA） 薬剤付加管理の役割は広く議論されている。定期的処方refill患者の、ICS＋LABA vs ICS単独、あるいは、LABA単独の喘息関連入院リスク評価考察を試み、薬剤fill提起行ってない対象者とも比較。

【方法】　カナダ・British Columbia地域行政医療データベース（1997−2012）を用い、喘息患者コホートのnested 症例対照解析を行った。
症例は、コホートエントリー後５年間の喘息関連入院歴。
症例毎に、年齢・性別・コホート登録日、喘息重度測定数項目を２０までマッチ化。
直近１２ヶ月のdispensation記録についての、ICS単独、LABA単独、 ICS＋LABAについての、定期暴露、不定期暴露、未暴露でそれぞえカテゴリー化。
プライマリアウトカム測定は、定期暴露カテゴリー間での喘息関連入院リスクである。 

【結果】　3319症例を 43,023対照とマッチ化。
ICS＋LABAの定期dispensationの相対リスクは
・ICS単独dispensation比較で、　1.14 (95% CI 0.93 to 1.41)
・LABA単独定期dispensation比較で、　0.45 (95% CI 0.29 to 0.70)

この定期LABA dispensation症例は、ICSの少なくとも３/４ではdispensationすべき対象であり、LABA dispensation症例に対して、リスク減少となった。

【結論】ICS＋LABA定期dispensationは、必ずしも、ICS単独に比べ、喘息関連入院増加リスクと相関せず。ICSアドヒアランスはより重大な喘息関連アウトカム予防への重要な要素と思われる。