ALSへの高カロリー経腸栄養の効果 ｐIIトライアル

ALSに対する、経腸栄養推奨に関するガイドライン、コンセンサスは存在しない。
BMIと生存率に関して、BMI　18.5未満なら生存率短く、BMI　30－35なら 疾患進展予防的で生存率改善という報告がある。また、ALSモデルである、SOD1マウスでは、カロリー濃厚な高脂肪は体重増加、疾患進展抑制的に働く。


その検証としてのｐIIトライアル


ALS症例への、経腸高カロリーは、安全で、生存への好効果をもたらす。



Hypercaloric enteral nutrition in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial
Anne-Marie Wills et. al.
The Lancet, Volume 383, Issue 9934, Pages 2065 - 2072, 14 June 2014

トライアルとしては、最終的に、推定エネルギー必要量の125％4ヶ月介入群に栄養負荷。
・等カロリーチューブ栄養（対照群）
・高炭水化物高カロリー（HC/HC)
・高脂肪高カロリー（HF/HC)

2009年12月14日から、2012年11月2日、24名を被検（対照　6、HC/HC　8、HF/HC　6名）
 介入前離脱、それぞれ1、1、２


HC/HCは他の2群に比べ総副事象イベント減少（HC/HC 23、　対照　42、　HF/HC　48、全体、 p= 0.05、 HC/HC vs 対照 p=0.06)、対照群より有意に副作用少ない( 0 vs 9, p=0.0005。


副事象イベントによる中止、HC/HC群で少ない( HC/HC群　0/8 :0％　vs　対照群　3/6）



フォローアップ5ヶ月内死亡は、HC/HC群　0/9  vs 対照群　3/7（43％） 　(log-rank p=0·03)

HF/HC群と対照群では、副事象イベント、耐用性、死亡、疾患進展では有意な差を認めず

キャノーラ油は、２型糖尿病の血糖改善をもたらす。特に収縮期血圧高値例において・・・

キャノーラ油 (英: canola oil) は、菜種油のうち、品種改良によってエルカ酸（エルシン酸）とグルコシノレートを含まないキャノーラ品種から採油されたもの
wiki


２型糖尿病患者において、特に、収縮期血圧高値症例で、キャノーラオイル豊富な食事で、２型糖尿病血糖コントロール改善。しかし、全粒穀物でRHI増加し血管内皮機能の改善もたらす。


ffect of Lowering the Glycemic Load With Canola Oil on Glycemic Control and Cardiovascular Risk Factors: A Randomized Controlled Trial
David J.A. Jenkins et.al.
Published online before print June 14, 2014, doi: 10.2337/dc13-2990 
Diabetes Care June 14, 2014 

α-linolenic acid (ALA)、monounsaturated fatty acid (MUFA)、 low-glycemic-load (GL) diet


ALA、MUFA投与低糖質負荷
検証：キャノーラオイル添加bread supplement（３１gキャノーラオイル/２０００kcal)
対照：全粒穀類食（whole-wheat bread supplement)

プライマリアウトカム　は、Framingham　CVDリスクスコアと、reactive hypermia index比（上腕駆血開放後動脈拡張反応の指尖容積脈波検出測定）


検証群　７９％、　対照群９０％甘遂

対照群に比べ、キャノーラオイル検証群で　HｂA1ｃ有意減少
−0.47% (−5.15 mmol/mol) (95% CI −0.54% to −0.40% [−5.92 to −4.38 mmol/mol]) 　vs　−0.31% [−3.44 mmol/mol] [95% CI −0.38% to −0.25% (−4.17 to −2.71 mmol/mol)], P = 0.002)

収縮期高血圧高い人で最も効果あり


キャノーラオイルの検証食事群でCVDリスクスコア減少するが、対照食事群でよりRHI比増加。

肉は適度に食べないと・・・動物由来蛋白摂取と卒中リスク減少

ベジタリアンでは卒中がおおいのだろうか？




Quantitative analysis of dietary protein intake and stroke risk
Zhizhong Zhang, et. al.
Neurology, Published online before print June 11, 2014

２５万５千名ほどの７つの前向き研究メタアナリシス

卒中へのpooled RRは、食事蛋白摂取について、最高ｖｓ最小比較で、　0.80 (95% CI 0.66–0.99)

用量依存解析では、食事性蛋白増加２０ｇ/日増加毎、２６％の卒中リスク減少

蛋白の種類による層別化にて、動物由来蛋白による卒中ＲＲは、　 0.71 (95% CI 0.50–0.99).


通常のリスク要素補正の感度分析でも同様結果で、単一研究除外では結果は変わらないという状況で普遍性がある。

若年青年期のレッドミート摂食は乳癌リスクを増加する

若年成人期レッドミート摂食多い人は、乳癌リスクとなる。
さや系の豆類、家禽類、ナッツ、魚摂食の組み合わせは、乳癌リスク減少を示す。



Dietary protein sources in early adulthood and breast cancer incidence: prospective cohort study
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3437 (Published 10 June 2014)


ＮＨＳＩＩ研究を対象とした、食事中蛋白源としての総レッドミート（ＴＲＭ）の乳癌・多変量相対リスクと９５％信頼区間

糖尿病・メトホルミン治療：アフリカ系米国人の方が欧州系米国人より効果有り

電子カルテを用いて、糖尿病診断・２回以上のメトホルミンのrefillありの患者の検討で、 メトホルミンの人種間効果差異を検討


アフリカ系アメリカ人の方が、欧州系米国人より、メトホルミン効果有りというもの

その要因が民族遺伝的なものかどうか、また、それがよりハードなアウトカムに影響をもたらすか、検討が必要ということ


Differing Effects of Metformin on Glycemic Control by Race-Ethnicity
L. Keoki Williams, et. al.
JCEM DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2014-1539 

メトホルミン服用糖尿病　190,672名同定


アフリカ系　7，429名、ヨーロッパ系　8783名
それぞれ、ベースラインのHbA1ｃ値は、　7.81% (61.8 mmol/mol)、 7.38% (57.1 mmol/mol)


メトホルミン非服用者と比較すると、 HbA1ｃは0.62％(6.8 mmol/mol)減少と関連する。
しかし、人種・民族による差が有意(p< 0.01)。


アフリカ系アメリカ人において、メトホルミン使用は、HbA1ｃ値0.90％減少と関連する
一方、ヨーロッパ系アメリカ人では、0.42％減少と関連。


ベースライン値と無縁に、メトホルミン使用は、アフリカ系アメリカ人おいては、HbA1ｃと関連する。

メトホルミン投与患者への追加投与：インスリン vs SU剤 ；インスリンにて全死亡率・心血管イベント増加

米国内Veterans Health Administration, Medicare, and National Death Index databaseの後顧的検討


結論からは、メトホルミン治療糖尿病患者に、インスリンを追加すると、対SU剤比較で、非致死性心血管アウトカム・全原因死亡率を増加させる。


Association Between Intensification of Metformin Treatment With Insulin vs Sulfonylureas and Cardiovascular Events and All-Cause Mortality Among Patients With Diabetes
Christianne L. Roumie,et.al.
JAMA. 2014;311(22):2288-2296. doi:10.1001/jama.2014.4312.

メトホルミン単一種類糖尿病治療薬投与患者　１７万８３４１名での検討

インスリン　vs　SU剤追加（２９４８名　vs　３万９９９０名）により、非致死性心血管疾患、全原因死亡率増加と関連する。
Propensity スコア・マッチ化：　メトホルミン＋インスリン　２，４３６名　ｖｓ　メトホルミン＋ SU剤　１２，１８０名

Intensificationにて、メトホルミン処方中央値１４ヶ月間(IQR, 5-30)、HbA1ｃ 8.1%(IQR 7.2% - 9.9%)
Intensification後の期間中央値は、 　 14 ヶ月 (IQR, 6-29 ヶ月)

プライマリアウトカムは、インスリン追加群　vs　SU剤追加群にて、　42.7 vs 32.8 イベント/ 1000 人年、補正ハザード比 [aHR], 1.30; 95% CI, 1.07-1.58; P = .009)

急性心筋梗塞と卒中は、特に、類似性あり 　 41 vs 229 イベント　 (10.2 vs  11.9 イベント/ 1000 人年; aHR, 0.88; 95% CI, 0.59-1.30; P = .52)

一方、全原因死亡率は、 　137 vs 444 イベント (33.7 vs 22.7 /イベント 1000 人年; aHR, 1.44; 95% CI, 1.15-1.79; P = .001)

セカンダリアウトカムは、54 vs 258
 （AMI、卒中入院、心血管死亡死　22.8 vs 22.5 1000 /人年; aHR, 0.98; 95% CI, 0.71-1.34; P = .87)

Kumamoto Study?

閉塞型無呼吸：CPAP療法は酸素療法より血圧管理上有益、炎症性マーカー改善も

CPAP治療は、酸素療法にくらべ、血圧コントロールに優れている。
さらに、炎症性マーカーを改善する。ただし、減量との併用がのぞましい。


"CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea"
Gottlieb DJ, et al 
N Engl J Med 2014; 370: 2276-2285. 

HeartBEAT trial、OSA（閉塞型無呼吸）において、心血管疾患リスク状態にあるpopulationにて、CPAPは、酸素投与法より２．８ｍｍHgほど平均動脈圧を減少させる。

 "CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea"
:Chirinos JA, et al
N Engl J Med 2014; 265-2275. 

CRP高値肥満患者の二次トライアルにて、CPAPは、減量やその２つの組み合わせと同等の炎症マーカー減少もたらすが、CPAP＋減量にてインスリン抵抗性、TG、血圧値においてはベスト

エディトリアル：
"Cardiovascular morbidity and obstructive sleep apnea"
Basner RC 
N Engl J Med 2014; 370: 2339-2341. 

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最近に気になること
日本では、睡眠時無呼吸症候群の臨床普及はつい最近のことで、臨床家自体の経験は総じて浅い。故に、テレビなどで解説する医師たちの知識不足が目立 つ。妙に突然死を強調したり、薤による気道閉塞を強調して本来の動的上気道閉塞の意味を理解してない解説がほとんど。超肥満では閉塞型無呼吸がかえって減 少する理由や、中年・男性に特に頻度高い理由を考えれば自明なのに・・・閉塞型無呼吸の前提は強い吸気が必要。故に、閉塞型無呼吸による突然死は通常あり えないし、高齢者や超肥満者のうち吸気パワーの少ない症例では動的気道閉塞がよわまり、その程度は軽減する。