6分間歩行距離の指標としては、歩行速度の方が、身体活動性より、よりよいCOP指標となりやすい
２回の４m歩行速度プロトコール（通常 vs 最高 ペース比較）COPD 130名
歩行速度は独立して６MWTと相関するが、日常身体活動性とは相関せず
歩行速度と６MWTはプロトコールに無関係に相関（r = 0.77 - 0.80）。
６MWDと歩行速度は同じconstructであり、poor (350m 以下)と very poor (200m 以下）の優れた予測要素となる。また、歩行速度は、QOL や mood、認知機能と相関性がある。
Determinants of Gait Speed in COPD
Craig Karpman, et. al.
Chest. 2014;146(1):104-110. doi:10.1378/chest.13-2017
６分間歩行は１２分間、SWTにくらべ、やりやすいのだが、やはり面倒ではある。
しかも、１０ｍでなく、４ｍというのは、検査場所を選ばず、良いのかもしれない。
2014年7月3日木曜日
2014年7月2日水曜日
FOXO1のablation：腸管細胞を膵β細胞機能を有するよう分化させる
腸管の endocrine progenitor cell を、transcription factor Foxo1のablationにより、ブドウ糖反応・インスリン産生細胞へ分化することが、マウスで示された。
ヒト腸管内分泌progenitor及びserotonin産生細胞にも、FOXO1が存在することがこの報告で示され、ヒトiPS細胞由来の腸管organoidを用い、dominant-negative mutant、レンチウィルスencode化small hairpin RNAによるFOXO1抑制により、インスリン陽性細胞産生促進し、これは成熟膵臓β細胞マーカーを全て有し、分泌促進物質（Secretagogue)によるC-ペプチド遊離を示し、in vivoで生存し、マウスに移植可能となった。
FOXO1 inhibition yields functional insulin-producing cells in human gut organoid cultures
Ryotaro Bouchi, et. al.
Nature Communications 5, Article number 4242
doi:10.1038/ncomms5242
http://www.nature.com/ncomms/2014/140630/ncomms5242/full/ncomms5242.html
FOXO1阻害は、５HT細胞を、インスリン産生細胞へ直接転換することとなり、５HTレベル抑制・セロトニン作動性トーンを減少することにもなる。
Forkhead Box(FOX)転写因子の知識は、今後、糖尿病診療上必要になりそうだ・・・
ヒト腸管内分泌progenitor及びserotonin産生細胞にも、FOXO1が存在することがこの報告で示され、ヒトiPS細胞由来の腸管organoidを用い、dominant-negative mutant、レンチウィルスencode化small hairpin RNAによるFOXO1抑制により、インスリン陽性細胞産生促進し、これは成熟膵臓β細胞マーカーを全て有し、分泌促進物質（Secretagogue)によるC-ペプチド遊離を示し、in vivoで生存し、マウスに移植可能となった。
FOXO1 inhibition yields functional insulin-producing cells in human gut organoid cultures
Ryotaro Bouchi, et. al.
Nature Communications 5, Article number 4242
doi:10.1038/ncomms5242
http://www.nature.com/ncomms/2014/140630/ncomms5242/full/ncomms5242.html
FOXO1阻害は、５HT細胞を、インスリン産生細胞へ直接転換することとなり、５HTレベル抑制・セロトニン作動性トーンを減少することにもなる。
Forkhead Box(FOX)転写因子の知識は、今後、糖尿病診療上必要になりそうだ・・・
スクリーニング/ツール：GADに対しては、GAD-7、 パニック障害に関しては Patient Health Questionnaire
全般性不安障害（GAD)と、パニック障害の頻度は多いが、理解十分されているとはいいがたい。
GAD、パニック障害に関するスクリーニング・ツールの開発が、症例把握と、治療促進につながるはず。
ということで、GADに対しては、GAD-7、 パニック障害に関しては Patient Health Questionnaireがいまのところパフォーマンス特性良好で、利用しやすいという、レビュー記事
Does This Patient Have Generalized Anxiety or Panic Disorder?
The Rational Clinical Examination Systematic Review
Nathaniel R. Herr, et. al.
JAMA. 2014;312(1):78-84. doi:10.1001/jama.2014.5950.
GAD、パニック障害に関するスクリーニング・ツールの開発が、症例把握と、治療促進につながるはず。
ということで、GADに対しては、GAD-7、 パニック障害に関しては Patient Health Questionnaireがいまのところパフォーマンス特性良好で、利用しやすいという、レビュー記事
Does This Patient Have Generalized Anxiety or Panic Disorder?
The Rational Clinical Examination Systematic Review
Nathaniel R. Herr, et. al.
JAMA. 2014;312(1):78-84. doi:10.1001/jama.2014.5950.
頭部外傷後ヘモグロビン濃度維持アウトカム改善エビデンス認めず
エリスロポイエチン製剤あるいはヘモグロビン輸血による、頭部外傷後閾値に情報不十分。ランダム化臨床トライアル、200症例（エリスロポイエチン 102名、対照：プラシーボ 98名）の比較研究。
主要アウトカムは、受傷後6ヶ月時点での、Glasgow Outcome Scale スコアあるいは、不良アウトカム（重度障害、植物状態、死亡）
結論から言えば、10g/ｄL以上維持あるいはEPO製剤投与はアウトカム改善しめせず、10g/ｄLの輸血閾値は有害事象頻度増加と関連。
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain InjuryA Randomized Clinical Trial
Claudia S. Robertson, et. al
the Epo Severe TBI Trial Investigator
JAMA. 2014;312(1):36-47. doi:10.1001/jama.2014.6490.
主要アウトカムは、受傷後6ヶ月時点での、Glasgow Outcome Scale スコアあるいは、不良アウトカム（重度障害、植物状態、死亡）
結論から言えば、10g/ｄL以上維持あるいはEPO製剤投与はアウトカム改善しめせず、10g/ｄLの輸血閾値は有害事象頻度増加と関連。
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain InjuryA Randomized Clinical Trial
Claudia S. Robertson, et. al
the Epo Severe TBI Trial Investigator
JAMA. 2014;312(1):36-47. doi:10.1001/jama.2014.6490.
2014年7月1日火曜日
ACP：内診検査検診を推奨せず
子宮頚癌・卵巣癌検診のための、内診(pelvic examination)は、平均リスク ・ 無症状・非妊娠女性においては ベネフィットは限定的である。 そして、検診支持するデータは存在しない。
以下、ACP推奨事項
"Screening pelvic examination in adult women: A clinical practice guideline from the American College of Physicians"
Qaseem A, et al
Ann Intern Med 2014; 161: 67-72.
"Screening pelvic examinations in asymptomatic, average-risk adult women: An evidence report for a clinical practice guideline from the American College of Physicians"
Bloomfield HE, et al
Ann Intern Med 2014; 161: 46-53.
"Screening pelvic examinations: Right, wrong, or rite?"
Sawaya GF, Jacoby V Ann Intern Med 2014; 161: 78-79.
学校や企業や役所から回ってくる文書に、内診と書かれビックリすることがある。男性用の診断書要求なら、まぁ、「内科診察＝内診」と略した馬鹿とわかるが、女性では、診断書要求側に、問合をせざる得なくなる。 特に、医療系専門学校の文書はとんでもないのがあり、座高やら、胸囲やなんでそんなのが必要になるのだろうか、首をかしげたくなるのが、まだ存在する。
以下、ACP推奨事項
- 現行エビデンスでは、内診に関して、有益性より有害性の方が上回る。
- 間接的エビデンスとして、ルーチン内診検査は、卵巣癌の合併症・死亡率炎症を減少させない。
- より感度の高い、CA-125のような検査に経膣超音波検査を加えることd、卵巣癌の合併症・死亡率減少させる。
- 子宮頚癌や卵巣癌以外の、無症状PID、良性疾患、婦人科がんを含む他の婦人科的疾患のルーチン内診のベネフィット評価した研究は存在しない。
- 質の低いエビデンスとして、内診検診は、有害性、恐怖、不安、恥辱、疼痛、不快であり、医療そのものを避ける原因ともなる。
- 偽陽性により、不必要なラパロスコピーやラパロトミーをもたらすこともある
"Screening pelvic examination in adult women: A clinical practice guideline from the American College of Physicians"
Qaseem A, et al
Ann Intern Med 2014; 161: 67-72.
"Screening pelvic examinations in asymptomatic, average-risk adult women: An evidence report for a clinical practice guideline from the American College of Physicians"
Bloomfield HE, et al
Ann Intern Med 2014; 161: 46-53.
"Screening pelvic examinations: Right, wrong, or rite?"
Sawaya GF, Jacoby V Ann Intern Med 2014; 161: 78-79.
学校や企業や役所から回ってくる文書に、内診と書かれビックリすることがある。男性用の診断書要求なら、まぁ、「内科診察＝内診」と略した馬鹿とわかるが、女性では、診断書要求側に、問合をせざる得なくなる。 特に、医療系専門学校の文書はとんでもないのがあり、座高やら、胸囲やなんでそんなのが必要になるのだろうか、首をかしげたくなるのが、まだ存在する。
危険性を具有する高齢者ベンゾジアゼピン処方減少のための直接患者教育システムの有効性！
The American Board of Internal Medicine Foundation Choosing Wisely Campaign による、65歳以上に対するベンゾジアゼピン使用非推奨も重要。
それにしても、ハルシオン、デパス離脱の困難さよ、
Direct to patient教育を不適切処方減少ための共同ケア介在のため行い、その効果を評価。
高齢者への有害性リスク増加する薬品の過剰使用に関して、Direct to patient教育効果は確実にあるようだ。
だが、それとて、処方中止できたのは、半年で、わずか2割 。
Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older Adults Through Direct Patient Education
The EMPOWER Cluster Randomized Trial
Cara Tannenbaum,et.al.
JAMA Intern Med. 2014;174(6):890-898. doi:10.1001/jamainternmed.2014.949.
・介入：ベンゾジアゼピン（BZ）リスク記載することの患者介入
・対照：通常ケア
主要アウトカム： ランダム化後6ヶ月のBZ治療中断
65歳から95歳（30の地域薬局からの登録）303名のBZ長期使用、261(86％)研究甘遂
介入群では医師・薬剤師によるBZ剤中止について会話62％導入。
6ヶ月時点で、介入群で、BZ使用27％中止、対照群は5％（リスク差 23％、 95％ CI, 14％－32％）、NNT 4、クラスター内相関 0.008
投与量減少は11％(95％ CI, 6% - 16%)
多変量サブ解析、年齢80歳超、整、使用期間、適用、用量、中断既往、polypharmacy（10薬剤以上/日）使用では、 BZ治療中断のための、有意な介入効果認めず
それにしても、ハルシオン、デパス離脱の困難さよ、
医師たちが作る薬物依存 ・・・ 依存症原因の２位に
Direct to patient教育を不適切処方減少ための共同ケア介在のため行い、その効果を評価。
高齢者への有害性リスク増加する薬品の過剰使用に関して、Direct to patient教育効果は確実にあるようだ。
だが、それとて、処方中止できたのは、半年で、わずか2割 。
Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older Adults Through Direct Patient Education
The EMPOWER Cluster Randomized Trial
Cara Tannenbaum,et.al.
JAMA Intern Med. 2014;174(6):890-898. doi:10.1001/jamainternmed.2014.949.
・介入：ベンゾジアゼピン（BZ）リスク記載することの患者介入
・対照：通常ケア
主要アウトカム： ランダム化後6ヶ月のBZ治療中断
65歳から95歳（30の地域薬局からの登録）303名のBZ長期使用、261(86％)研究甘遂
介入群では医師・薬剤師によるBZ剤中止について会話62％導入。
6ヶ月時点で、介入群で、BZ使用27％中止、対照群は5％（リスク差 23％、 95％ CI, 14％－32％）、NNT 4、クラスター内相関 0.008
投与量減少は11％(95％ CI, 6% - 16%)
多変量サブ解析、年齢80歳超、整、使用期間、適用、用量、中断既往、polypharmacy（10薬剤以上/日）使用では、 BZ治療中断のための、有意な介入効果認めず
Chooosing Stupidly
日本の医療の批判する材料としては、なにかと便利な、【Choosing Wisely】
これも、一般論としてはたしてと思うものも多く存在する気がするが、日本の現行医療・予防医学などの是非を問うたたき台としての価値は大きいと思う。
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
無駄な検査・処置・治療にかするものだけかと思いきや
AAAI関連では、" Don’t diagnose or manage asthma without spirometry."
・・・これを強調して欲しい。
小生のいる地域では、スパイロメトリせずに喘息、中には、CT所見だけでCOPDと診断し、治療しているアホがいっぱい。
しかも、さらにあたまにくるのは、当方がまともに、初診例でスパイロメトリーにて、気道閉塞可逆性チェックしてるのに過剰診療と判断してくるアホの審査医がいること。
まぁ 狂ってるは ・・・ K県と、とある地域の医療は・・・
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